CONSENTIMIENTO INFORMADO

Ciudad y fecha

Yo ………………………….. identificado con cedula …………………. de …………… con domicilio en

…………..; propietaria de ………………. especie ……………….. raza ………………. sexo …………….
edad ……………………..

Manifiesto que he recibido y entendido la información sobre el procedimiento

mastectomía unilateral y OVH, donde se realizara resección quirúrgica del tejido cutáneo
y sub cutáneo con márgenes oncológicos de seguridad, posterior se realiza cierre de
campos anatómicos cutáneo y sub cutáneo, de ser necesario se dejara dren permeable.
Adicional, se ingresará a abdomen por medio de línea alba y se procederá a realizar
búsqueda de ovarios y útero, se ligarán paquetes vasculares para de esta manera
extraer todo el aparato reproductivo. Se continuará con cierres de campos anatómicos.

Que existen otras alternativas de tratamiento como son manejo medico pero que el
procedimiento descrito anteriormente tiene mayores ventajas y beneficios ante las otras
como lo son solución del defecto, menor tiempo de cicatrización, mejor pronóstico
oncológico.

Entiendo que, dentro de los riesgos, posibles consecuencias y efectos colaterales del
procedimiento a realizar se encuentran hemorragia, dehiscencias, hipersensibilidad,
alodinia, infección sepsis, shock y muerte, y que podrían generarse secuelas como
infección, alodinia, hipersensibilidad, dehiscencias.

Derivados de la cirugía:
Reacciones adversas a medicamentos.
Alteraciones fisiológicas por variaciones anatómicas.
Infección posquirúrgica.
Reacción cutánea a la tricotomía y aplicación de antisépticos.
Hemorragias.
Dehiscencia de la herida.
Hematoma y contusiones subcutáneas.
Dolor e inflamación.
Entre otras.
Derivados de la anestesia:
Leves Reacciones alérgicas cutáneas.
Flebitis.
Traqueítis post quirúrgica.
Alteraciones del comportamiento después de la anestesia.
Hipotermia.
Hipertermia.
Graves Daño renal.
Arritmias cardiacas.
Paro cardiorrespiratorio.
Bronco aspiración.

Además, me han explicado y entiendo como riesgos específicos para ………….. son
………………., sus exámenes pre anestésicos están …………. y que el mismo procedimiento
conlleva riesgos, adicional su edad puede generar complicaciones anestésicas.

En constancia que ……………. ha sido valorado/a, que yo he sido interrogado y de haber

recibido la información relacionada con procedimiento, de haber aclarado las inquietudes,
comprendido la información y de haber leído y comprendido lo consignado en este
documento; en mi calidad de propietario/responsable, del paciente, procedo a autorizar al
médico veterinario o médico veterinario zootecnista …………………………….. con matrícula
profesional No ………………., la realización del procedimiento aquí descrito, y procedo a
firmar de manera libre y voluntaria, como constancia de aceptación de los
procedimientos. Así mismo sé de mi derecho a rechazar los procedimientos o revocar esta
autorización. También entiendo que existen situaciones extraordinarias, cuya probabilidad
de ocurrencia es baja, como los son: hemorragia, shock, sepsis, muerte, las cuales he
comprendido y aceptado.

He sido informado que para el buen curso de lo autorizado/ o para mitigar su riesgo es
pertinente la práctica de neoplasia mamaria sobre la cuales acepto su práctica.

Mi consentimiento es voluntario, libre de toda presión de terceros, médicos veterinarios y

demás personal del CENTRO VETERINARIO ……………….. Declaro que acepto las
condiciones del presente documento y exonero de toda responsabilidad civil, contractual
en virtud del servicio que prestan al animal.
Nombre del propietario/responsable:
Tipo y documento de identidad:

Firma _______________________________________________________

Yo ……………………………. matricula No ………………………… en calidad de Médica Cirujana,

suscribo este documento como constancia de haber brindado al propietario/ responsable,
la información sobre los procedimientos y específicamente los riesgos relacionados con
neoplasia mamaria y las consecuencias de la no realización; quien ha manifestado de
manera libre y voluntaria su aceptación para llevarlos a cabo.

Firma del profesional: __________________________________________________

Matricula profesional: _____________