DR.

EDGAR Alonso GARCÍA GARCÍA

Medicina General-Flebología Y Linfología
U A T - I M F / I P N - E S M
Ced.Prof. 5996510

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha: / /
Estimado paciente:

La Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico y el Artículo 51

de la La Ley General de Salud sustenta que usted tiene el derecho de ser informado por su
medico sobre su estado y procedimiento, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos
que le serán realizados. Así mismo de los beneficios y características de los mismos al
igual que los riesgos y beneficios que ellos ofrecen.

A través de este documento en pleno uso de mis facultades mentales y en mi calidad de

paciente, declaro en forma libre y voluntaria lo siguiente:

Otorgo pleno consentimiento y autorización al Dr. Edgar Alonso García García y a su

equipo medico para realizar el tratamiento de Ablación química endovenosa
(Escleroterapia).

Se me ha explicado y he entendido plenamente los beneficios esperados, así como los

riesgos potenciales de realizar la ablación química endovenosa, pudiendo existir riesgos
de Hipotensión, anafilaxia, reacciones alérgicas de cualquier tipo, lesión de nervios,
inyección intraarterial, ulceración de la piel, necrosis cutánea, tromboflebitis, trombosis
venosa profunda, flebitis superficial, hemorragias, manchas en la piel permanentes o semi
permanentes, Así como otro tipo de complicaciones que puedan poner en riesgo su vida
en casos aislados y totalmente extremosos podría existir riesgo de fallecimiento con
complicaciones raras no habituales.

Entiendo la importancia de la prevención y atención oportuna de dichas complicaciones

constituye la parte mas importante para prevenir desenlaces catastróficos por lo que doy
plena autorización para realizar los procedimientos pertinentes.

Por lo anterior expuesto otorgó mi pleno consentimiento informado mediante mi firma al

calce y en la compañía de testigos siempre y cuando y en todo momento se aplique los
procedimientos conforme marque las normas oficiales aplicables.

Firma y nombre de paciente

Nombre y firma de testigo Nombre y firma de testigo

868-124-96-88 868-813-10-01
Clínica de Diabetes Providencia
Calle 14 y Laguna Madre No 92 Esq. Col. San francisco 87350
H. Matamoros, Tamaulipas
Actualizado:300921-KRG