CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE ANESTESIA

NOMBRE DEL PACIENTE:______________________ ____ EDAD:_______ SEXO:_________FECHA:_________________ DOMICILIO:________________________________________________________________TEL:___________________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:___________________________________________EDAD:_________________ RELACION CON EL PACIENTE:________________________________________________________________________ DOMICILIO:_______________________________________________________________________________________
Yo ___________________, en pleno de mis facultades mentales y en mi calidad de paciente o representante legal de este: DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE: En base a mi derecho inalienable de elegir a mi medico, acepto al Dr. (a) ________________________________ como mi medico Anestesiólogo, quien esta avalado por el Colegio de Anestesiólogos de la Ciudad de México A.C avalado por la Federación Mexicana de Anestesiología, A.C., y debidamente autorizado para ejercer la Anestesiología por la Dirección General de Profesionales de la Ciudad de México. Se me ha informado que esta institución cuenta con equipo electro medico de la mas alta calidad para mi anestesia. Entiendo que las complicaciones, aunque poco probables, son posibles, y pueden ser desde leves, tales como: perdida o daño de una pieza dental, dolor de espalda o en el sitio de punción, dolor de cabeza, alteraciones asociadas con la posición quirúrgica, dificultad transitoria de orinar, molestias oculares o de garganta, heridas en boca y tos, hasta severas tales como la aspiración de contenido gástrico, descompensación de mis enfermedades crónicas, alteraciones cardiacas, renales, de la presión arterial, complicaciones pulmonares, reacciones medicamentosas, tranfusionales, lesiones nerviosas o de la medula espinal. Todas ella pudieran causar secuelas permanentes e incluso llevar al fallecimiento. El beneficio que obtendré con la aplicación de la anestesia es que pueda llevara cabo el procedimiento diagnostico y/o quirúrgico llamado _______________________________ para intentar mejorar mi estado de salud. Entiendo también que todo acto medico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y previos, a la técnica anestésica o quirúrgica al equipo medico utilizado y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento medico o quirúrgico al que he decido someterme. Estoy consiente de que puedo requerir de tratamientos complementarios que aumenten mi estancia hospitalaria con la participación de otros servicios o unidades medicas con el aumento consecuente de costos. El Medico Anestesiólogo ha respondido a mis dudas y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo las alternativas anestésicas posibles y ACEPTO anestesia de este tipo ________________________, que es de carácter electivo ____ urgente _____ y he entendido los posibles riesgos y complicaciones de esta técnica anestésica. Se me ha explicado que mi atención pudiera intervenir médicos en entrenamiento de la especialidad de anestesiología, pero siempre bajo la vigilancia y supervisión de mi medico anestesiólogo En mi presencia han sido llenados o cancelados todos los espacios en blanco que se presentan en este documento Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevara acabo el procedimiento planeado. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o representado, pueda ser anestesiado con los riesgos inherentes al procedimiento y autorizo al anestesiólogo para que de acuerdo a su criterio cambie la técnica de anestesia intentando con ello resolver cualquier situación que se presente durante el acto anestésico-quirúrgico o de acuerdo a mis condiciones físicas y/o emocionales.

I.

II. III.

IV.

V. VI.

VII. VIII. IX. X.

______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

_______________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL ________________________________________ NOMBRE Y FIRMA TESTIGO

_________________________________ NOMBRE Y FIRMA TESTIGO

NEGACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por la presente, NIEGO el consentimiento para que sean practicados en mi o en mi representado el manejo de la técnica anestésica y lo derive de ella, consiente de qué he sido informado de las consecuencias que resulten de esta negativa _____________________________________ NOMBRE Y FIRMA DE ENTERADO DEL PACIENTE

REVOCACION DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Por la presente REVOCO el consentimiento otorgado en fecha ____________ y es mi deseo no proseguir el manejo anestésico que se indica en mi o en mi representado a partir de esta fecha _______________, relevando de toda responsabilidad al anestesiólogo toda vez que he entendido los alcances que conlleva esta revocación. ______________________________ NOMBRE Y FRIMA DE ENTERADO DEL PACIENTE

hipotensión e infarto al miocardio. y la reposición de sangre cuando axial es necesaria. dolor de cabeza. la respiración. fractura/luxación de piezas dentales o protésicas. sin embargo. Su medico tratante le dará el costo de los honorarios profesionales. 5. El personal de área de administración le informara de sus gastos diarios que se generen. anestesia general. hipertensión. reacciones tranfusionales. sedación. que incluyen medico anestesiólogo. retención urinaria. bronco aspiración. sus reglamentos y normas oficiales. amnesia y mantenimiento delas constantes vitales. por el efecto de diversos agentes farmacológicos. alivio del dolor de la ansiedad. que si bien apoyara al medico tratante. del medico tratante. dolor y hematomas en los sitios de venopuncion. insuficiencia respiratoria. bloqueo subaracnoideo. En caso de utilizar información medica. 6. complicaciones cardiacas como arritmias. somnolencia. analgesia. debido al avance tecnológico y científico axial como a la capacitación de los médicos anestesiólogos es posible realizar procedimientos diagnostico-terapéuticos y actos quirúrgicos extensos con altas probabilidades de recuperación de la salud y de la vida. Beneficios de un procedimiento anestésico La amplia variedad de técnicas anestésicas permite realizar procedimientos invasivos que antiguamente se asociaban con el dolor. contara con la atención del personal de salud especializado. presencia o ausencia de complicaciones durante la cirugía y evolución post-operatoria). 3. ansiedad y mortalidad. Este consentimiento cumple con los requerimientos establecidos en la ley de salud y sus reglamentos establecidos en la ley general de salud. Introducción Un procedimiento anestésico se refiere a aquella situación clínica en la que el paciente experimenta amnesia. vomito. incomodidad. durante y después del acto quirúrgico y/o durante un estudio de diagnóstico y/o terapéutico de manera que se proporcione seguridad. Actualmente. de laboratorio o de imagen con fines educativos o de investigación queda estrictamente prohibido mencionar la identidad del paciente con fin de garantizar la confidencialidad de los datos de paciente. anestesia regional (bloqueo epidural. y criterios de la CONAMED y de la comisión Conjunta Internacional. materiales y medicamentos requeridos. 8. embolias. contamos con un comité de ética que podrá ser consultado en caso de que usted lo requiera. Privacidad y Confidencialidad El grupo de profesionales de clínica el Nuevo Mundo y su medico tratante manifiestan el respeto a la privacidad de sus datos y ratifican su compromiso para mantener confidencialidad de la información que usted le proporciona. debilidad de miembros inferiores. también podrá intervenir en el caso de contingencias y urgencias que pudieran ser requeridas durante o después de su procedimiento. Ética y apego a las Leyes y Normas Oficiales Con el fin de proteger sus derechos como su paciente. Riesgos de un procedimiento anestésico Los procedimientos anestésicos no están libres de riesgo y/o efectos adversos como son: nausea. dolor de cuerpo. 2. Protección durante el procedimiento Además de los cuidados de su medico. cambios de sensibilidad. . Para el costo del hospital su medico podrá darle a su estimado. Además dentro de los cuidados anestésicos se vigilan los signos vitales. Opciones alternativas Usted podrá rechazar el procedimiento anestésico que le haya sido programado. ya sea cirujano o intervencionista y van desde anestesia local. delirio y muerte entre otras. 4. Costos Un procedimiento anestésico conlleva honorarios profesionales y costo de la clínica. 9. Los tipos de anestesia varían de acuerdo a las necesidades del paciente. bloqueo de plexos. dolor de garganta. el costo real o definitivo del procedimiento dependerá de diversos factores (complejidad y duración de la cirugía. sobre todo cuando existen “paquetes específicos”. analgesia y relajación muscular. el control de líquidos. 7. Sin embargo la mejor opción deberá ser resultado de la conversación con su medico anestiologo tratante quien le explicara la ventajas y desventajas de los procedimientos anestésicos aplicables a su padecimiento. bloqueo de nervios periféricos) y técnicas mixtas. reacciones alérgicas y adversas a medicamentos. siendo usted responsable de los mismos. anestesia. Objetivo del procedimiento El propósito del medico anestesiólogo es el cuidado integral del paciente antes. ceguera.CONSULTORIO MEDICO “SAN MARTIN” CARTA DE CONSENTIMIENTO ANESTESIA 1.

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