ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD CLNICA UNIVERSITARIA CAMPUS COYOACN

CONSENTIMIENTO INFORMADO AUTORIZACIN PARA TRATAMIENTOS, MDICOS, ANESTSICOS Y/O QUIRRGICOS.

El que suscribe la presente, con carcter de Paciente ( ), Representante Legal del Paciente ( ), familiar ms cercano en vnculo ( ), de manera voluntaria y en plena conciencia, autorizo a ___________________________, o a quien l considere pertinente, para que me practiquen (le practiquen al paciente) los siguientes procedimientos, mdicos, anestsicos y/o quirrgicos:

___________________________________________________________________________.

De igual manera autorizo que se me practiquen (se le practiquen al paciente), toma de imgenes radiolgicas con objeto diagnstico y los exmenes o procedimientos diagnsticos o teraputicos que sean necesarios. He sido debidamente informado con un lenguaje simple, de que los procedimientos de mrito tienen por objeto obtener los siguientes beneficios:

_______________________________________________________________

Se me ha explicado en qu consisten los tratamientos, procedimientos mdicos y/o quirrgicos que se me practicarn (se le practicarn al paciente) y los riesgos inherentes, por lo que bajo ese entendido reconozco haber sido debidamente informado que los riesgos ms comunes incluyen hemorragias, infecciones, paros cardiacos, lesiones nerviosas, cogulos sanguneos, reacciones alrgicas y neumonas asociadas a la prctica de cualquier procedimiento mdico y/o quirrgico. Tambin he sido informado de algunos otros riesgos que entraan los procedimientos mdicos y/o quirrgicos que me practicarn (que le practicarn al paciente), siendo estos: ________________________________________________________________ . Comprendo que la prctica de la medicina y de ciruga no es una ciencia exacta y reconozco que no me han asegurado ni garantizado que los resultados de los procedimientos arriba mencionados necesariamente alcancen los beneficios esperados. Consiento que se me administre (se administre al paciente) sangre o derivados, medicamentos y la terapia que a juicio del mdico arriba indicado, sus asociados, colaboradores, estudiantes o mdicos interconsultantes consideren necesarios. Consiento que se me administre (se administre al paciente) anestesia general, regional o local por o bajo la direccin del mdico anestesilogo que el mdico al principio sealado indique, incluyendo el uso de las drogas anestsicas que se requieran, pues he sido debidamente informado de los riesgos que esto implica y los acepto.

Se me ha explicado ampliamente que durante los procedimientos antes mencionados pueden presentarse imprevistos que obliguen a los mdicos tratantes a variar los procedimientos originales, por consiguiente ante cualquier complicacin o efecto adverso durante dicho procedimiento, especialmente frente a una urgencia mdica, autorizo y solicito al Doctor al principio mencionado, sus asociados, colaboradores, estudiantes o mdicos interconsultantes que realicen los procedimientos mdicos y/o quirrgicos que consideren necesarios conforme a su juicio y experiencia profesional para la proteccin de mi salud (la salud del paciente), en la inteligencia que la presente autorizacin tambin ser aplicada a cualquier condicin que requiera de procedimientos mdicos y/o quirrgicos que sean desconocidos por los facultativos y surjan durante el procedimiento.

Entiendo el contenido del presente documento y conforme al mismo, lo firmo en la ciudad de ______________, el da de ____________de___________.

_________________________ Nombre y Firma del Paciente

_____________________________________________ Nombre y Firma de la responsiva y representante del Paciente (Parentesco).

___________________________ Supervisor/Mdico/Tratante

_____________________________ Cdula Profesional

Testigos

______________________ Nombre y Firma del Testigo

__________________________ Nombre y Firma del Testigo