CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA EN ODONTOLOGIA

FECHA: ________________
Pueden existir circunstancias que aumenten la frecuencia y gravedad de riesgos y complicaciones a causa de enfermedades que usted ya padece. Para ser
valoradas debe informar de sus posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades, medicaciones actuales o cualquier otra
circunstancia. Yo_____________________________________ identificado (a) con ______No_____________________________, como aparece al pie de mi
firma, obrando en calidad abajo indicada, en desarrollo del artículo 15 de la Ley 23 de 1981. hago las siguientes declaracionesQue el Odontólogo (a)
__________________________________, el día______, mes______, año________ me ha explicado que el tratamiento odontológico que necesito implica la
administración de ANESTESIA LOCAL, le he manifestado mis antecedentes médicos personales y al respecto entiendo que:

Beneficios:
1. La anestesia local se utiliza en Odontología con la finalidad de procurar efectuar el tratamiento odontológico sin dolor.
2. La anestesia local se aplica mediante la topicación y/o la inyección del anestésico, el cual bloquea de manera reversible los impulsos nerviosos de
modo tal que se interrumpe transitoriamente la sensibilidad, disminuyendo la presencia de dolor durante el procedimiento.
Riesgos:

3. El efecto de la anestesia local me producirá una sensación extraña de adormecimiento u hormigueo en la región anestesiada, que normalmente
desaparecerá espontáneamente en dos o tres horas posteriores a la aplicación.
4. La administración de anestesia local puede provocar en el punto donde se administra la inyección, ulceración de la mucosa y dolor, y menos
frecuentemente, limitaciones en la apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento posterior, la anestesia puede provocar bajada de la tensión
arterial, y en casos menos frecuentes pueden provocar un sincope o fibrilación ventricular, que deben tratarse posteriormente, e incluso,
excepcionalmente, la muerte.
5. Entiendo que algunos pacientes pueden presentar algún tipo de reacción alérgica o hipersensibilidad a la anestesia local, que se manifiesta como
urticaria, dermatitis de contacto, asma y edema angioneurótico, que en casos extremos pueden requerir tratamiento de emergencia. Sin embargo,
según se me ha explicado, en base a mis antecedentes personales no es de esperar para mi caso este tipo de reacciones desfavorables.
6. Todo acto quirúrgico puede ocasionar potencialmente distintas complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos
complementarios tanto médicos como quirúrgicos, sobre todo en personas con alguna condición o enfermedad sistémica como las siguientes:
diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad.
7. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido
realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
8. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Consentimiento informado diferido: (Para discapacidad o menores de edad)

Yo, __________________________________________________________, obrando como responsable y/o acudiente de

_________________________________________________identificadocon _______ No_____________________________________, que no tiene la capacidad legal para
otorgar la autorización

(menor de edad, inconsciencia, alteración mental temporal o definitiva), manifiesto que estoy conforme con la intervención que se me ha propuesto. He leído y comprendido la
información anterior. He podido preguntar y aclarar todas mis dudas. Por eso he tomado

consiente y libremente la decisión de autorizarla.

De igual forma declaro que he sido debidamente informado (a) sobre los riesgos y posibles complicaciones de salud, y libremente tengo derecho del
desistimiento voluntario al procedimiento. Si este fuera el caso, afirmaré que bajo mi responsabilidad decidiré desistir y en consecuencia declararé que ni la
institución, ni su personal serán responsables en caso de complicaciones, dejando mi firma en el siguiente espacio

_________________________________ _______________________________
Firma del paciente Nombre del Profesional
CC CC