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Servicio de Cirugía

DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Crosectomía interna

Paciente:
Apellidos, nombre: ,

Hospital: NHC:

Tarjeta Sanitaria: DNI: NIE:

Pasaporte:

Médico/s Informante/s:
Apellidos, nombre: ,

Número de Colegiado:

IDENTIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS DEL PROCEDIMIENTO

En su situación es conveniente recibir tratamiento de las varices de los miembros inferiores en forma de
CROSECTOMÍA INTERNA.

Las varices son dilataciones de las venas superficiales de las piernas, que funcionan de manera anormal y no
conducen la sangre hacia el corazón. A veces sólo son un problema estético, pero suelen producir dolor,
cansancio, pesadez de piernas o hinchazón. Con el tiempo pueden aparecer flebitis, úlceras, o incluso
romperse las venas y sangrar.

DETALLES DEL PROCEDIMIENTO (Observaciones)

Esta intervención consiste en cerrar y cortar el cayado de la vena safena

interna. Se realiza a través de una incisión en la ingle.

Si existen varices asociadas se pueden tratar de distintas formas, ya sea en esta operación o más adelante.

La intervención intenta que disminuyan o desaparezcan sus varices

Se recomienda aportar todos los datos sobre sus enfermedades, intervenciones quirúrgicas y medicación que
esté tomando, especialmente aquella que actúe sobre la coagulación.

ZONA ANATÓMICA

ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO

Como alternativa a esta técnica y de forma general (según el tipo de varices) se puede:

• Extirpar la vena safena interna (safenectomía interna).

• Extirpar las pequeñas varices de forma aislada (varicectomías).
• Redirigir la circulación por las varices (cura CHIVA).
• Eliminarlas con sustancias químicas (fleboesclerosis), fuentes de calor (láser, radiofrecuencia), espuma o
frío (crioesclerosis).

Es posible que no haya alternativa quirúrgica a la cirugía propuesta.

También es posible NO quitar las venas y sólo tratar de controlar las molestias con ejercicios, medias de
compresión y algunas medicinas.

RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES

Es posible que no haya alternativa quirúrgica a la cirugía propuesta.

También es posible NO quitar las venas y sólo tratar de controlar las molestias con ejercicios, medias de
compresión y algunas medicinas.

• Puede haber complicaciones a nivel de la herida (hematomas, líquido acumulado (seromas), o

infecciones).
• Pueden formarse trombos en las venas profundas de la pierna (es muy raro), o en el segmento de vena
safena que no se quita.

Hay que indicar que existen otros efectos secundarios no indicados anteriormente, al ser menos frecuentes. En
cualquier caso, el servicio dispone de los medios necesarios para su atención.

RIESGOS PERSONALIZADOS, PROFESIONALES Y CONTRAINDICACIONES

ANOTACIONES ESPECÍFICAS
 DECLARACIONES DE CONSENTIMIENTO

El paciente D. Dª. , con DNI:

DECLARA.

Que el/los Doctor/es que firmantes del documento me ha/han informado de la naturaleza y los riesgos del
procedimiento mencionado, de las consecuencias de su rechazo, así como de sus alternativas. He entendido la
información facilitada, comunicada en un lenguaje claro y sencillo. Se me ha dado la oportunidad de recibir más
información, realizar observaciones y aclarar las dudas que he planteado.

Y en tales condiciones:

CONSIENTO que se me realice el procedimiento y acepto sus riesgos, de forma voluntaria y en pleno
uso de mis facultades.

CONSIENTO que las imágenes, muestras y otra información que se obtengan durante el
procedimiento, se utilice para documentar adecuadamente mi caso, o con fines científicos y/o
docentes.

NO CONSIENTO que se me realice el procedimiento, haciéndome responsable de las consecuencias

que puedan derivarse de esta decisión.

RENUNCIO a mi derecho a ser informado, pero CONSIENTO que se me realice el procedimiento

acepto sus riesgos.

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 8.5 de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, le informamos

que puede revocar su consentimiento en cualquier momento previo a la realización del procedimiento
indicado. A tal efecto deberá solicitar el impreso de revocación asociado a este documento en el Servicio de
Admisión del centro, sin necesidad de tener que informar del motivo.

Información básica sobre protección de datos

La información que se recaba en este documento se incorporará al tratamiento de datos de carácter

personal de Historia Clínica, cuyo responsable es la Dirección del Servicio Canario de la Salud y cuya
finalidad es la siguiente:

• Recoger toda la información relevante para el diagnóstico y tratamiento de una manera veraz y
actualizada y garantizar una asistencia adecuada al paciente en el ámbito de la atención primaria y
especializada.
• La gestión de la información asistencial al paciente y personas autorizadas para recibirla.

Este tratamiento está legitimado en el cumplimiento de una misión realizada en interés público en el
ejercicio de poderes públicos.

Los datos objeto de tratamiento podrán ser cedidos en determinados supuestos previstos por la legislación
(supuestos que puede consultar en la información adicional detallada al final).

Usted tiene derecho a ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión, limitación del tratamiento y
oposición en los términos que figuran, asimismo, en la información adicional.

Si desea conocer con más profundidad cualquiera de los puntos descritos en este apartado, puede
consultar información adicional y detallada en:
https://www.gobiernodecanarias.org/cmsgobcan/export/sites/administracionespublicas/tratamientodedatos/
galerias/21.6.22-Res-RATD-Historia-Clinica-SCS.pdf

Nombre y firma del médico / enfermero Nombre y firma del paciente / representante*

*Representante: Representante legal o persona

vinculada por razones familiares o de hecho.