HISTORIA CLINICA PRP

FECHA:

NOMBRE Y APELLIDO:

ANTECEDENTES:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

PROTOCOLO APLICADO :
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO MEDICO MEDIANTE
APLICACIÓN DE PASMA RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO (PRFG)

PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:

El médico Dr./Dra._________________________________________me ha explicado de

forma satisfactoria que es, como se realiza y para que sirve la aplicación de PLASMA
RICO EN FACTORES DE CRECIMIENTO, se me ha informado, cual es el procedimiento
más adecuado para mi situación clínica, como también los posibles riesgos existentes, las
posibles molestias o complicaciones que pudieran producirse.

He comprendido todo lo anterior y doy mi consentimiento en pleno uso de mis facultades,

libre y voluntariamente, en virtud de los derechos que marca la ley, para que el
Dr./Dra._________________________________ y el personal ayudante que precise, me
realicen la aplicación de Plasma Rico en Factores de Crecimiento, mediante la aplicación
local (intradérmica, Tópica, subdérmica), o intra-articular, que el profesional médico
considere apropiado para mi situación clínica. Y para que así conste, firmo el presente
documento después de haberlo leído.

FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PACIENTE:

TIPO DE DOCUMENTO:

FIRMA Y SELLO Dr