DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTENSION ORTOSTATICA

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

¿Existe alteración
en la prueba clínica de
“Bipedestación
Activa**? (no en isquémicos).

¿Se
encontró
alteraciones en las
mediciones de
PA?

*Grado de Recomendación
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTENSION ORTOSTATICA

¿Existe
mejoría de los
síntomas?

¿Existe
mejoría de los
síntomas?

Los síntomas
se presentan en las 2
primeras horas de
posprandio?

*Grado de Recomendación
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

Ecocardiograma
2do. Nivel de
Atención
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL ADULTO
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PERICARDITIS EN EL ADULTO

1. DIAGRAMAS DE FLUJO
Paciente con dolor torácico
atribuible a pericarditis

- Realizar auscultación *CRITERIOS DE MAL

- Solicitar Electrocardiograma PRONÓSTICO
- Radiografía de tórax −Fiebre mayor a 38°C.
- Estudios de laboratorio −Leucocitosis.
- Marcadores de necrosis miocárdica −Taponamiento cardiaco.
- Ecocardiograma −Derrame mayor 20mm.
−Inmunosupresión.
−Anticoagulación oral.
CRITERIOS CLÍNICOS −Traumatismo.
1. Dolor sugestivo. −Miopericarditis.
2. Frote pericárdico
3. Cambios en EKG
4. Derrame pericárdico

¿Cumple 2 ¿Tiene
NO de 4 criterios SI criterios de mal SI Hospitalización
clínicos? pronóstico*?

Considerar otro
diagnóstico
NO
−Síndrome coronario agudo. Tratamiento
NO ¿Tap onamiento
−Costocondritis. médico cardiaco?
−Disección aórtica.
−Valvulopatías.
‐Tromboembolia Pulmonar. SI
‐Neumotórax.
−Esofagitis. Restricción de ejercicio
Pericardiocentesis
−Pleuritis. AINE** + Colchicina

Tratamiento de
causa específica **INDICACIONES PARA USO
¿Respuesta DE ESTEROIDES
¿Normalización clínica −Enfermedad reumatológica
de EKG, Ecocardio
SI favorable a 4‐6 definitiva.
y PCR? semanas?
−Patología autoinmune.
−Intolerancia a AINE.
SI −Contraindicación para uso
de AINE
Pericarditis
NO recurrente NO

Seguimiento
Pasa algoritmo
durante 3 meses y
2
egreso
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE PERICARDITIS EN EL ADULTO

ALGORITMO
1

PERICARDITIS
RECURRENTE

¿Cumple Considerar otro

Intensificar tratamiento con diagnóstico y realizar
criterios d e
AINE + Colchicina por 6 meses SI pericarditis NO estudios orientados a
y restricción de actividad física
recurren te*? definir etiologia

¿Respuesta
clínica SI
favorable?

NO
¿Normalización
Continua con
de EKG, Ecocardio SI
múltiples recaídas NO
y PCR?

Seguimiento por
consulta externa
Considerar agregar uso de
¿R espuesta
esteroides** a dosis bajas
en pacientes con indicación
clínica SI
favorable?
precisa

NO
**INDICACIONES PARA USO *CRITERIOS DE
DE ESTEROIDES Agregar al manejo PERICARDITIS RECURRENTE
−Enfermedad reumatológica inmunosupresores −Fiebre persistente.
definitiva. como azatioprina o SI
−Frote pericárdico.
−Patología autoinmune. Inmunoglobulina IV
−Cambios en EKG.
−Intolerancia a AINE. −Derrame pericárdico.
−Contraindicación para uso −Leucocitosis.
de AINE −Elevación de VSG y PCR.
¿Respuesta
clínica
favorable?

NO
Buscar complicaciones
crónicas

Derrame pericárdico
persistente mayor a 3 meses,
infección bacteriana ó Pericarditis
constrictiv a
sospecha de Tuberculosis

Pericardiectomía
Pericardiocentesis
/ Biopsia
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

1. D i a g r a m a s de F l u j o

Algoritmo diagnostico
sospecha clínica de TVP
Escala clínica probabilística de Wells:
Cáncer activo ( o que haber recibido
*Aplicar escala clínica quimioterapia en los últimos 6 m o este en
Probabilística de Wells tratamiento paliativo)-1

Parálisis, paresia, colocación de férula en

miembro inferior reciente-1
¿El Realizar
Puntaje es
ALTO o INTERMEDIO
ultrasonografía Postrado en cama por mas de 3 días o cirugía
SI por comprensión
NO Sugestivo de mayor en las primeras 4 semanas -1
TVP?
Sensibilidad localizada en el trayecto del
sistema venoso profundo
Determinar ¿El resultado
NO Es sugestivo de Extremidad inferior edematizada -1
Dímero D
TVP? Aumento de volumen de pantorrilla con
diferencia de 3 cm de contralateral
asintomática-1
¿El Dímero D
es normal Edema con fóvea en extremidad afectada -1
SI
(<500mcg/dl)?
Venas superficiales colaterales (no varicosas)-1
NO SI Se descarta Se confirma Otras probabilidades diagnosticas no
Realizar diagnostico trombosis venosa trombosis venosa relacionadas a tromboembolismo venosos -2
diferencial de profunda profunda
Dímero D elevado
SI

¿La elevación
de Dímero D la NO
Explica otra causa?

SI
NO

Repetir ultrasonografía ¿El resultado

Por compresión es positivo?

*Grado de Recomendación
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Algoritmo diagnóstico
Embolia Pulmonar

Aplicar escala clínica de Wells o

de Ginebra

¿El paciente tiene

¿Esta críticamente
baja probabilidad
enfermo?
clínica?

¿El dímero D es
normal?

¿El CT es Se descarta embolia

normal? Pulmonar

Hay datos de
disfunción del Se confirma embolia
ventrículo Pulmonar
derecho

Buscar otras alternativas

diagnosticas
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

¿Medición
de la TA _>180/
110mmHg
en una visita?

¿Medición de la
TA _>140/90mmHg.
En 2 visitas distintas con
técnica adecuada?

¿Se sospecha de
Hipertensión de la
bata blanca?

¿Monitorización
domiciliaria TA >135/85
mmHg ó MAPA 24hrs
TA >130/80mmHg?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR

¿Enfermedad
renal?

¿Frecuencia
¿TFG mayor a cardiaca 60 o
30ml/SC? mayor?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

P a c ien te c o n s o s p ec h a
d e ICA
S I G N O S Y S Í N T O M A S D E ICA
• Disne a
• Disne a paroxística nocturna
DATOS DE CHOQUE
• O r topnea I d e n t i f iq u e s ign o s y • T A S < 90 m m H g
• Pr e s ión venosa yugular
elevada
síntomas de ICA • F C < 40 o > 120 lpm
Busque datos de choque • lactato mayor > 2 m m o /l
• Tercer sonido cardíaco
• Impulso apical desplazado
lateralmente
• Reflujo he pa toyugula r

¿Exis t e e s t a d o
de choque? Si

Pase al área de reanimación

Ini c ie s o p o rt e c irc u lat o rio
No farmacológico y mecánico

Id en t i fiq u e et io lo gía a g u d a :
• SICA ¿Tiene dificultad
• E m e r g e n c i a h i p e r t en s i v a respiratoria?
• disritmia No Fr < 8 o >25 r p m
• A l t e r a c i ó n d e la Us o de músculos T r a n s f i era a
conducción eléctrica accesorios
UCI o UCC
• Embolia p u lm o na r

Si
Ini c ie v e n t i l a c i ó n
m e c á n i c a in va s iva
Ut ilic e v e n t i l a c i ó n c o n
p r e s i ó n p o s i t i va n o i n v a s i va
(CPAP o BiPAP)
Si

Realice p r uebas
d i a g n ó st i c as : ¿Tiene insuficiencia
• Electrocardiograma respiratoria hipoxémica o
¿ H a y m e j o r í a d e la
• R a d i o gra f í a d e t ó r a x Si d i f i c u l t a d r e s p i r a t o ri a ? No hipercápnica, es t u por o d is min u c ió n
d e la escala d e c o m a d e G la s go w
• Troponina
c o n respecto a s u ingreso?
• Dímero D

¿Tiene
BNP <100 pg/dl
Si o
ProBNP
<300 pg/dl?

No

Realice
E co c a rd i o gra m a No

¿ H a y alteración
e s t ru c t ur a l ?

No
Si

Cla s ifiq u e d e a c u e r d o a p e r f i l
h emo d iná mic o de Nohria
Inic ie m a n e j o
B u s q u e d i a g n ó st i c o Co n t in ú e t r a t a m i e n t o e s p e c i f i c o B u s que otras causas de
es p ec ific o a c o rd e a
a l t e r n at i v o ( V e r a lgo rit mo 2) d i f i c u l t a d r e s p i r a t o ri a
et io lo gía
M o n i t o r e o n o i n v a s i vo
(Fc , Fr, T A , G a s t o u rin a rio , S p O 2 )
VIGILANCIA Y PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL

1. DIAGRAMAS DE FLUJO
Algoritmo 1. Manejo del Paciente con sospecha de Evento Vascular Cerebral isquémico
agudo en Segundo y Tercer nivel de Atención

SOSPECHA DE EVENTO VASCULAR CEREBRAL

INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FISICA ORIENTADAS A CONSIDERAR:

-ALTERACIÓN DEL HABLA
-PARALISIS FACIAL
-DEBILIDAD DEL BRAZO
OTROS DEFICITS NEUROLOGICOS AGUDOS

¿EL CUADRO
SI SUGIERE EVC?
NO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
-PSICOGENICO
TAC O RMI O REFERENCIA -CONVULSIONES
-HIPOGLUCEMIA
-MIGRAÑA CON AURA
-ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
-ENCEFALOPATIA DE WERNICKE
-ABSCESO CEREBRAL
¿SE CONFIRMA
EVC?
NO -TUMOR DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL DROGAS

SI

SI

¿ISQUEMICO O ¿REQUIERE CIRUGIA

HEMORRAGICO
HEMORRAGICO? URGENTE?
INICIAR Y MANTENER M
ANEJO MEDICO DE SOSTEN
REFERENCIA INMEDIATA A
NEUROCIRUG IA

ISQUEMICO
¿CANDIDATO A rtPA? NO

EVALUACIÓN CON
ESCALA NIHSS CONTINUAR MANEJO MEDICO DE SOSTEN DEL
INICIAR MANEJO EVC
MEDICO DE SI VIGILAR COMPLICACIONES Y
SOSTEN DEL EVC REHABILITACIÓN TEMPRANA

Aplicar DRAGON SCORE

DRAGON SCORE <3 PTS DRAGON SCORE 4-6 TROMBOLISIS DRAGON SCORE >7 PTS
TROMBOLISIS CON DESENLACE INCIERTO DESENLACE DESACONSEJABLE
VIGILAR POSIBLES VALORAR RIESGO CON TROMBOLISIS
COMPLICACIONES CONTINUAR BENEFICIO DE ESTA VS MANEJO VALORAR RIESG O BENEFICIO VS
MANEJO DE SOSTEN DE EVC MEDICO DE SOSTEN MANEJO MEDICO DE SOSTEN
REHABILITACIÓN INMEDIATA
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Y
TRATAMIENTO SCA SEST

Paciente con SCA SEST

Realizar estratificación de riesgo con TIMI y GRACE

Tratamiento antisquémico óptimo:

Oxígeno, nitratos, bloqueador beta, antiagregantes, anticoagulantes

Riesgo bajo: Riesgo Intermedio Riesgo Alto Riesgo Muy Alto

• Que no cumpla ningún criterio • Diabetes Mellitus • IAM SEST • Inestabilidad Hemodinámica o Choque
de riesgo intermedio o alto • Insuficiencia Renal (Depuración • Cambios dinámicos de cardiogénico
Creatinina menor 60ml/min) segmento ST o ondas • Dolor torácico recurrente refractario a
Realizar prueba inductora de • FEVI meno 40% o IC congestiva T en el ECG tratamiento médico
isquemia: • Angina post infarto • GRACE 140 o más • Arritmias letales o paro cardio
• Prueba de esfuerzo • ICP previo • TIMI 5-7 respiratorio
• SPECT Tc99 de esfuerzo • Cirugía de revascularización • Complicaciones mecánicas de infarto
• Ecocardiograma de estrés previa GRACE 109-139 • Cambios dinámicos del ST en especial
• Resonancia magnética • TIMI 3-4 elevación intermitente del ST
• Angiotomografía en pacientes
sin antecedentes de cardiopatía Angiografía Coronaria Angiografía Coronaria Angiografía Coronaria
Percutánea Percutánea precoz Percutánea inmediata
72 horas 24 horas 2 horas

Referir a Angiografía
¿Tiene isquemia
SI Coronaria Percutánea
significativa?
De manera electiva

NO

Tratamiento conservador
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

DIAGNÓSTICO SÍNDROME
CORONARIO AGUDO

Paciente con dolor

torácico agudo

Realizar historia clínica en busca de factores de

riesgo y de síntomas típicos* y atípicos de
isquemia** además en la exploración física
signos de falla cardiaca o inestabilidad
hemodinámica***

¿Se sospecha Buscar otro

Síndrome Coronario NO diagnóstico
Agudo (SCA)? diferencial

SI
Solicitar ECG 12 derivaciones en los
primeros 10 min, biomarcadores
disponibles (Troponina I, CPK MB) y
complemetarios ****

¿ECG seriados
con elevación del SI IAM CEST
• ST?

• NO

SCA SEST

Elevacion IAM SEST

biomarcadores SI Pasa angiografía
percentila 99 coronaria Percutánea

NO
Angina inestable
Estratificar Riesgo
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL COR PULMONALE CRÓNICO

1. DIAGRAMAS DE FLUJO
Algoritmo 1. Diagnóstico de Cor pulmonale

¿Existen datos
sugestivos o persiste
sospecha de cor
pulmonale?

¿Probabilidad
Intermedia o alta de
HAP?

¿Existe repercusión
estructural y funcional a
corazón derecho?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL COR PULMONALE CRÓNICO

Algoritmo 2. Tratamiento de Cor Pulmonale

ALGORITMO TRATAMIENTO
COR PULMONALE (CP)

Objetivos de tratamiento son:

- Optimizar el perfil hemodinámico VD.
- Mejorar el estado funcional.
- Prolongar la supervivencia.

Iniciar a todo los pacientes con CP

con medidas generales y no
farmacológicas

Rehabilitación Corrección de Consejería Terapia Flebotomia

Vacunación (Hcto >65%)
física y pulmonar anemia reproductiva psicológica

Si hay hipoxemia (PaO2 ˂60mmHg

en gasometría o saturación de 02
< 88%), utilizar oxígenocontinuo
2‐3 lpm > 15 horas/día

Si hay congestión venosa

sistémica o falla del ventrículo
derecho, utilizar diuréticos
(furosemide/espironolactona)

Evaluar la necesidad tratamiento *SAOS: Síndrome de apnea obstructiva de sueño.

complementario según la causa SOH: Síndrome de obesidad hipoventilación
del CP

¿CP
secundario ¿El CP
¿El CP es CP es secundario a
a TEP oHAP NO secundario a SAOS o
NO es secundario a NO
enfermedad cardiaca problema pulmonar
hereditaria, idiopática SOH*? (EPOC, fibrosis, etc.)
o por fármacos? izquierda

SI SI SI

Iniciar con Uso de presión positiva Optimizar manejo de Optimizar manejo de

anticoagulación de la vía aérea enfermedad de base enfermedad de base

Evaluar la necesidad de ¿Prueba de

cateterismo derecho en vasorreactividad Oxigeno continuo
HAP hereditaria, idiopática 2‐3 lpm > 15 horas/día
positiva?
o por fármacos

SI NO

Manejo con calcio‐ Vasodilatadores

antagonistas pulmonares específicos
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES

Algoritmo 2. Pruebas diagnósticas en pacientes con sospecha de EAP

Paciente con sospecha de

EAP

Examen físico e historia

*GDMT Guideline- Sospecha
clínica sugestiva de EAP sin
directed Management isquemia crítica de
dolor en reposo, heridas que
and therapy (Manejo extremidades
no sanan, o gangrena
y Tratamiento
dirigido por la guía)
Indice Tobillo Brazo (ITB)
con o sin presiones
segmentarias de
extremidades y formas de
onda

Arterias no ITB normal:

ITB anormal: <0.90
compresibles, ITB >1.40 ITB limítrofe: 0.91-0.99

Síntomas en
extremidades derivados
del ejercicio, no
articulares
Si No

Buscar
Indice Dedo Brazo ITB con ejercicio diagnósticos
alternativos
Normal Anormal ITB con ejercicio
Anormal Normal
>0.70 <0.70

Claudicación que
limita el estilo de
Buscar diagnóstico
vida, GDMT,
alternativo
considerar
revascularización

Si No Continuar GDMT

Evaluación No realizar evaluaciones

Evaluación
anatómica: anatómicas invasivas o no
anatómica:
Ultrasonido invasivas en pacientes
Angiografía
dúplex TAC o asintomáticos
invasiva
RM
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES

Algoritmo 3. Isquemia crítica de extremidades inferiores

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE MIEMBROS INFERIORES

Algoritmo 4. Diagnóstico y Tratamiento de Isquemia Aguda de Extremidades Inferiores

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR

1. DIAGRAMAS DE FLUJO

¿Medición
De la TA >180/
_
110mmHg
En una visita?

¿Medición de la
TA >140/90mmHg.
En 2 visitas distintas con
técnica adecuada?

¿Se sospecha de
Hipertensión de la
bata blanca?

¿Monitorización
domiciliaria TA _
>135/85
mmHg ó MAPA 24hrs
TA _
> 130/80mmHg?
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPERTENSIÓN EN EL ADULTO MAYOR

¿Enfermedad
renal?

¿Frecuencia
¿TFG mayor a
cardiaca 60 o
30ml/SC?
mayor?