Cuidados de Enfermería a personas con alteraciones

cardiovasculares en contextos de urgencia

Equipo EFER 801/2022

 Aprendizajes esperados

 Analizar aspectos epidemiológicos relacionados con las patologías

cardiovasculares en nuestro país

 Identificar factores de riesgo asociados a este grupo de patologías

 Reconocer cuadro clínico que presentan estos pacientes

 Identificar elementos prioritarios para el diagnóstico de estas

enfermedades

 Comprender aspectos generales del tratamiento en cada patología

 Planificar cuidados de enfermería jerarquizados, aplicando TRM

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 Situación de Enfermería
• Se encuentra en el servicio de urgencia, que cuenta con varios box de
atención. Recibe turno, siendo lunes a las 8 AM. La enfermera saliente está
muy apurada en entregar porque está muy cansada, ya que aumentó el
número de consultas durante la noche.

Los pacientes que tiene categorizados (según ESI) en el servicio son:

• Box Nº1: MN, 62 años, DMtipo2, último control HGT 140 mg/dL (tto con
Metformina), con antecedentes de Insuficiencia Cardiaca (CF IV), DHC e
HTA, muy desorientado.
• Box Nº2: LG, 58 años, Politraumatizado que ingresó en la noche por
accidente de trayecto, en espera de rescate por Mutual de Seguridad, se
encuentra estable.
• Box Nº3: ingresando RF de 30 años, sexo masculino, consultó por dolor
retroesternal intenso opresivo EVA 10/10 en reposo, irradiado a
extremidad superior izquierda, asociado a sensación de fatiga, diaforético.

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 Ticket de entrada

¿Cuál es el paciente de más cuidado?

¿Frente a qué situación nos encontramos?

¿Cuál es la planificación a seguir con el paciente priorizado?

Recordemos…

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INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
(IAM)

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 Definiciones

Síndrome coronario agudo

Grupo de síntomas atribuidos a obstrucción del flujo sanguíneo
coronario, sus principales causas son:
IAM con SDSST *IAM: infarto agudo al
IAM sin SDSST miocardio
Angina inestable *SDSST: supradesnivel del
segmento ST

Infarto agudo al miocardio (IAM)

Evidencia de daño miocárdico (aumento de marcadores bioquímicos por
sobre el percentil 99 del límite superior de referencia), sumado a la
presencia de necrosis (ECG), en un contexto clínico compatible con isquemia
miocárdica.

Cuadro clínico Electrocardiograma Examen de laboratorio

+ +
típico alterado compatible 6
 Epidemiología (DEIS)
CAUSA
N
DEFUNCIONES

2019 2020 2021 (julio)

Total 109.658 125.842 82.760

Enfermedad
cerebro vascular 8.020 7.405 4.211

Enfermedades
isquémicas del 8.123 7.688 4.716
corazón
Tumores malignos
de órganos
5.928 6.392 3.027
digestivos

COVID-19 16.824 18.624

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 Factores de riesgo cardiovascular

Edad
Sexo
Antecedentes
No modificables familiares CC

FACTORES DE
RIESGO
CARDIOVASCULAR Obesidad
Tabaquismo
Sedentarismo
Modificables Hiperlipidemia
o compensables Alcohol
Hipertensión arterial
Diabetes Mellitus

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Cuadro clínico IAM

Dolor torácico
(síntoma prioritario)
 Localización
 Calidad
 Comienzo y duración
 Factores precipitantes
 Síntomas asociados
 Factores de alivio

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 Otros síntomas
 Diaforesis profusa
 Angustia (sensación de muerte)
 Disnea, taquipnea
 Fatiga 20% cuadros, tiene
PRESENTACIÓN ATÍPICA:
 Mareos
 Náuseas y vómitos -Mujeres
 Palpitaciones -Ancianos
-Diabéticos
 Epigastralgia -Enfermos renales crónicos
 Síncope -Pacientes con demencia

Soto, Miranda & Cruz (2015) 10

Diagnóstico diferencial dolor torácico

“Cualquier dolor
torácico se debe
considerar como
isquemia miocárdica
hasta que se
demuestre lo contrario”
https://redcronicas.minsal.cl/wp-
content/uploads/2018/06/ALGORITMO-DOLOR-TORACICO.pdf 11
Tiempos de respuesta (Red de salud)

12
 Diagnóstico del IAM
Electrocardiograma: evolución

13
Electrocardiograma: localización

Cara inferior
Cara lateral
Cara anteroseptal
14
15
Biomarcadores séricos de daño tisular

 Examen más específico es la Troponina

 Aporta en el análisis diagnóstico y pronóstico de mortalidad a corto y largo plazo
 Se eleva muy precozmente ante la hipoperfusión miocárdica

 Mayor precisión diagnóstica: Troponina ultrasensible T, Troponina ultrasensible I

 Se controlan determinaciones seriadas para evaluar la evolución (y reperfusión al

realizarse tratamiento)

 Tomar troponina, pero no demorar tratamiento de reperfusión esperando los resultados

Guía ESC, 2020. Rev Esp Cardiol 2021;74(6):e1-e73

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 Otros exámenes (solo complementarios)

 Radiografía de tórax
 Ecocardiograma

 Hemograma y VHS
 TP, TTPK
 Grupo y Rh
 Glicemia
 ELP
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 Tratamiento inicial

Manejo inicial en urgencia (paciente con precordalgia)

• Obtener ECG de 12 derivaciones, primeros 10 minutos (I B)

• Monitorizar al paciente (I B)

• Tomar derivaciones posteriores ante sospecha IAM posterior (IIa B)

• Tomar precordiales derechas en IAM inferior (IIa B)

Clase de recomendación / Nivel de evidencia

I B : se recomienda, está indicado / 1 ECR o varios estudios observacionales grandes
IIa B : se debe considerar / 1 ECR o varios estudios grandes

Guía ESC, 2020. Rev Esp Cardiol 2021;74(6):e1-e73

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Manejo del dolor, la disnea y la ansiedad

• Administrar oxígeno solo a pacientes que saturan <90%

• Administración de nitritos, sólo si paciente está hipertenso y no hay

contraindicaciones (no en IAM de cara inferior)

• No utilizar opiáceos de rutina (reducen efecto del Clopidogrel)

• Pacientes muy ansiosos, considerar Benzodiazepinas vía ev

Guía ESC, 2020. Rev Esp Cardiol 2021;74(6):e1-e73

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Tratamiento farmacológico previo a la reperfusión coronaria

Tratamiento antiplaquetario doble

• Aspirina 160 – 325 mg vo, paciente debe masticarla
• Administrar inhibidor del P2Y12 : Clopidogrel (300 mg carga y luego
75 mg/día

Tratamiento anticoagulante a todos los pacientes

• Infusión ev de HNF (si no hay contraindicación)
• Alternativa: heparina de bajo peso molecular (enoxaparina)

Guía ESC, 2020. Rev Esp Cardiol 2021;74(6):e1-e73

20
 Tratamiento definitivo
Reperfusión coronaria (mecánica)

21
Pabellón de hemodinamia

22
PTCA: Angioplastía coronaria transluminal percutánea
https://www.youtube.com/watch?v=mLmKq5bQOg0 23
Tratamiento definitivo (recomendaciones)

• Tratamiento de reperfusión a todo paciente con síntomas de

isquemia de duración <12 hrs y elevación del SST (I A)
• Alertar al equipo de laboratorio endovascular (I B)

• Se recomienda la PTCA por sobre la fibrinolisis (I A)

• Si no puede concretar PTCA, realizar fibrinolisis (I A)

I A : se recomienda, está indicado / múltiples ECR o meta-análisis

I B : se recomienda, está indicado / 1 ECR o varios estudios observacionales grandes

Guía ESC, 2017. Rev Esp Cardiol 2017;70:1039-45 24

 Complicaciones del IAM

• Disfunción miocárdica (ventrículo derecho y/o izquierdo)

• Shock cardiogénico / Edema pulmonar
• Complicaciones mecánicas (rotura de pared)
• Pericarditis / Derrame pericárdico

• Insuficiencia cardíaca
• Trastornos del ritmo (Fibrilación auricular, Bloqueos AV)
• Paro cardiorrespiratorio (TV sin pulso, FV)

Soto, Miranda & Cruz (2015) 25

INSUFICIENCIA CARDÍACA

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 Insuficiencia cardíaca (IC)
Definición
Síndrome clínico producido por la incapacidad del corazón para
mantener un gasto cardíaco (GC) que logre satisfacer las demandas
metabólicas del organismo. Evoluciona de forma crónica y puede tener
descompensaciones agudas.

Puede involucrar disminución de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo (FEVI):
-IC con FE conservada FEVI ≥ 50%
-IC con FE rango medio FEVI 40 – 49% La FEVI se mide
con ecocardiograma
-IC con FE reducida FEVI <40%

Guía ESC, 2016. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 27

 Insuficiencia cardíaca: etiologías

Enfermedad Arritmias
cardíaca isquémica

Tóxicos
Sobrecarga (HTA, Insuficiencia
valvulopatías) cardíaca

Daño inflamatorio
Infiltración Alteraciones
metabólicas

Guía ESC, 2016. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85 28

 Insuficiencia cardíaca: cuadro clínico
Síntomas Signos
Disnea Ingurgitación yugular
Ortopnea Reflujo hepatoyugular
Disnea paroxística nocturna Ritmo de galope
Intolerancia al ejercicio Taquicardia
Fatiga, cansancio Polipnea
Dolor en tobillos Hepatomegalia
Ascitis
Capacidad funcional (NYHA)
I: sin limitación de actividad física Oliguria
II: actividad habitual genera fatiga, palpitaciones,
disnea o incluso dolor anginoso. Recupera en reposo
Frialdad de extremidades
III: actividad mínima genera síntomas. Recupera en Edema periférico
reposo
IV: disconfort en reposo Congestión pulmonar
Guía ESC, 2016. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
29
 Manifestaciones clínicas

Insuficiencia cardíaca derecha Insuficiencia cardíaca izquierda

Congestión en tejidos periféricos Caída del GC

Congestión pulmonar (EPA en casos

Congestión hepática
severos)

Congestión en tracto gastrointestinal Alteración V/Q

Regurgitación yugular Insuficiencia respiratoria

Ascitis Cianosis, signos de hipoxia

30
31
 Insuficiencia cardíaca: diagnóstico

Elementos diagnósticos
Cuadro clínico
Péptido natriurético (Pro BNP)
Electrocardiograma (hipertrofia de cavidades)
Ecocardiografía (FEVI)

Radiografía de tórax
-signos de congestión
-cardiomegalia

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 Insuficiencia cardíaca: tratamiento

Mejorar el estado clínico

Mejorar la capacidad funcional
OBJETIVOS
Prevenir hospitalizaciones
Reducir la mortalidad

Identificar y tratar la HTA

Tratamiento de la obesidad, hiperlipidemia e hiperglicemia
Reducir consumo de tabaco y alcohol

Dependiendo de la FEVI, el paciente recibirá:

-Betabloqueadores
-IECA
-Antagonistas de receptores de mineralocorticoides
-Diuréticos Guía ESC, 2016. Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85
33
ARRITMIAS DE RIESGO VITAL

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 Trastornos del ritmo: clasificación

Taquicardia supraventricular paroxística

Sd preexcitación (WPW)
Taquiarritmias Fibrilación auricular
Flutter auricular
Taquicardia ventricular

Bradicardia sinusal
Bradiarritmias Ritmos nodales
Bloqueos AV 1er, 2do y 3er grado

Taquicardia ventricular sin pulso

Fibrilación ventricular
Ritmos de paro Actividad eléctrica sin pulso
Asistolia

Soto, Miranda & Cruz (2015) 35

 Ritmos de paro
Fibrilación ventricular
-Actividad eléctrica ventricular rápida y desorganizada
-No se distinguen ondas, segmentos ni complejos
-Determina colapso cardiocirculatorio y daño irreversible de no
tratarse rápidamente
-Causas: isquemia miocárdica y taquicardia ventricular
-Su único tratamiento es la desfibrilación

36
AHA Guidelines, 2020
 Ritmos de paro

Taquicardia ventricular sin pulso

-Arritmia de alta frecuencia, con ritmo regular
-Complejos QRS anchos
-Puede presentarse como TV monomorfa o TV polimorfa
-Precede a la fibrilación ventricular
-Su tratamiento es la desfibrilación

AHA Guidelines, 2020 37

 Ritmos de paro

Actividad eléctrica sin pulso (Disociación electromecánica)

-Se observa actividad eléctrica organizada en el trazado

electrocardiográfico
-Ésta no se traduce en actividad mecánica (hay colapso circulatorio)
-Se debe iniciar RCP avanzada y al mismo tiempo identificar la causa
y tratarla rápidamente Ritmo no desfibrilable
-Nemotecnia “5H y 5T” para causas reversibles
-Múltiples presentaciones en el trazado ECG

AHA Guidelines, 2020

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 Ritmos de paro

Asistolia
-Es la ausencia completa de actividad eléctrica del miocardio
-Se identifica como una “linea plana” en el trazado ECG
-Una de sus principales causas es la hipoxia miocárdica
-Requiere de inmediata instauración de maniobras RCP avanzada,
además de identificar y tratar la causa
-Nemotecnia “5H y 5T” para causas reversibles
-Ritmo no desfibrilable

AHA Guidelines, 2020 39

 Ticket de salida

¿Qué alteración ECG

¿Cuál TRM podríamos
identifica?
utilizar en el caso de este
¿Con qué zona del corazón
paciente?
se asocia?
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 Diagnósticos de Enfermería
En IAM
• Dolor agudo, r/c hipoperfusión coronaria
• Disminución del GC, r/c alteración de la contractilidad 2rio a IAM
• Ansiedad / Angustia, r/c dolor agudo – incertidumbre – amenaza de
muerte
• Afrontamiento ineficaz, r/c falta de control de la situación vital
• Riesgo de disminución de la perfusión tisular

En Insuficiencia cardíaca
• Intolerancia a la actividad, r/c reducción del GC
• Exceso de volumen de líquidos
• Ansiedad, r/c las manifestaciones clínicas de la IC
• Impotencia, r/c la enfermedad crónica y la hospitalización
• Atención de salud ineficaz por parte de la familia 41
 Referencias
1. Soto I, Miranda L, Cruz M. Manual de Enfermería de atención de Urgencia. 2º ed.
Santiago: Harcourt. Editorial Mediterráneo. 2015. Pp 67-91; 101-109
2. Ministerio de Salud. Guía Clínica Infarto Agudo del Miocardio con supradesnivel
segmento ST .3 Ed. Santiago. 2010.
3. Lira G, Asenjo R, Dussaillant, Donoso S. Dolor torácico y supradesnivel del segmento
ST: Caso clínico y revisión de la literatura. Rev Chil de Cardiol 2006:25 (1) 93-102.
4. Donoso H. Evaluación y conducta del paciente con dolor torácico en el servicio de
urgencia. Rev Chil de Cardiol 2006:25 (3) 351-6.
5. Sociedad Argentina de Cardiología. Consenso para el Manejo de Pacientes con Dolor
Precordial. Rev Argent Cardiol 2016;84:378-401.
6. Guía Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2020 sobre el diagnóstico y tratamiento
del SCA sin elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2021;74(6):e1-e73.
7. Guía Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento
de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica. Rev Esp Cardiol 2016; 69(12):1167.e1-e8
8. AHA, 2019. Guidelines for ACLS. Disponible en:
https://eccguidelines.heart.org/circulation/cpr-ecc-guidelines/part-7-adult-advanced-
cardiovascular-life-support/
9. Algoritmo Dolor Torácico Disponible en: https://redcronicas.minsal.cl/wp-
content/uploads/2018/06/ALGORITMO-DOLOR-TORACICO.pdf

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