CUESTIONARIO MÉDICO

APELLIDO PATERNO: __________________ APELLIDO MATERNO: __________________

NOMBE(S): _____________________________
EDAD: _________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
GRUPO SANGUÍNEO: ________
FECHA DE NACIMIENTO: ____ / ____ / _______
PUESTO PARA EL QUE APLICA: ________________________________

➢ INSTRUCCIONES: Lea con atención y responda la información que se solicta en cada

pregunta. Le pedimos no dejar ninguna pregunta sin responder.

1. Este cuestionario se destina a recoger información sobre el estado de salud del

empleado, con la finalidad de salvaguardad la seguridad y la salud de nuestros empleados.
2. En relación a cada pregunta se asignará con una “X” dentro de la columna “SÍ” o “NO”.
DECLARACIONES PERSONALES SÍ NO
¿Estuvo hospitalizado recientemente?
¿Fue operado recientemente?
¿Se encuentra en estado de gestación o sospechas del mismo?
En caso afirmativo, por favor indicar semanas _____________
¿Tiene alguna enfermedad en este momento?
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________
¿Tiene alguna enfermedad crónica?
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________
¿Consume narcóticos o estimulantes?
¿Tiene alguna alergia?
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________
¿Toma algún medicamento de manera continua?
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________
Existe alguna otra condición de salud que considere importante
comunicar.
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________
 ANTECEDENTES PERSONALES SÍ NO
¿Hábitos tabáquicos/alcohólicos?
¿Fiebre reumática?
¿Diabetes mellitus?
¿Cardiopatías?
¿Traumatismos craneales o fracturas óseas?
¿Pérdidas de consciencia?
¿Vacunas actualizadas y completas?
Existe algún otro antecedente relativo a su salud que considere
importante comunicar.
En caso afirmativo, por favor indicar cuál ___________________

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD, RATIFICO QUE TODAS Y CADA UNA DE LAS
DECLARACIONES E INFORMACIÓN CONTENIDAS EN EL PRESENTE DOCUMENTO SON
CIERTAS.
FECHA:

NOMBRE Y FIRMA:

*Toda la información proporcionada está bajo los lineamientos legales de la ley federal de
protección de datos personales en posesión de particulares, misma que se puede consultar en
https://manoamiga.mx/