Carrera de Especialización con orientación en clínica

psicoanalítica

Seminario optativo: Clínica de las toxicomanías

Primer Cuatrimestre
Año 2021

Docente a cargo: Lic. Alicia Donghi

Docentes colaboradores: Silvina López Giacoia,
Osvaldo Rodríguez

Alumna:

Fiorentino, Carolina
DNI: 93602980
Mail: carolina.fiorentino92@gmail.com
Haciendo lugar a un decir a partir de un tratamiento por consumo en la sala de
internación

Introducción

En este escrito me propongo presentar un material clínico, construido a partir de un

tratamiento en la sala de internación por salud mental del hospital donde realizo la
residencia. En el mismo, se situarán vicisitudes en el armado del lazo transferencial,
intervenciones y efectos en el proceso de entrevistas, que intentaré articular con las
conceptualizaciones teóricas desarrolladas a lo largo del seminario.

A partir del abordaje que desde el psicoanálisis se plantea, intentaré plantear el

interrogante respecto del lugar al que el tòxico adviene en la estructura para este
caso clínico y la función del mismo para un sujeto, partiendo de la premisa de que
dicha pregunta fundamenta una orientación posible hacia una intervencion y una
dirección de la cura.

Desarrollo

K es un paciente de 30 años, al que atiendo en el curso de una internación por salud

mental en un Hospital General de la CABA. Dicha internación se suscitó a partir de
una orden de evaluación de un juzgado, gestionada por su madre ante conductas
heteroagresivas en el domicilio y en la vía pública bajo el consumo excesivo de
alcohol. Días previos a la internación la madre, tras una orden perimetral, le
restringe el acceso a su casa, quedando el mismo en situación de calle. En esta
instancia, el paciente mismo requiere a su madre que lo interne.

K había vivido un tiempo con su madre, vínculo errático y problemático según

palabras de K. También convivió con su abuela, en casas de familiares paternos y
maternos, tíos y primos de las cuales ha sido expulsado en reiteradas oportunidades
por cuestiones relativas al consumo de sustancias, debido a que se "descontrola". Al
ingreso no tardaron en llegar comentarios que delinearon la mirada sobre él: “es otro
adicto, de esos que generan rechazo porque no se dejan ayudar”. La cristalización
del ser en esa figura y su constante demanda al equipo y a su familia, hicieron muy
difícil la relación de los profesionales del servicio con él.

En cuanto al consumo, el mismo refirió haber realizado tratamiento en sucesivas

comunidades terapéuticas teniendo un recorrido de 15 años en estas.
Al comienzo de la internación, mantengo entrevistas con el mismo, las cuales giran
únicamente respecto de una temática: la internación serviría para que el equipo de
salud pueda colaborar en conseguirle un lugar donde vivir: “Quiero un
monoambiente en caballito, el juez me tiene que dar una vivienda para poder vivir
solo y conseguir pareja”. Dicha idea se presentaba con rigidez y fijeza, sin
capacidad de poder dialectizar algo allí. Decirle que no, podía ser el inicio de un
estado de irritabilidad que llevaba a una rivalidad imaginaria entre los profesionales
y él, ya que constantemente presentaba dificultades en el control de sus impulsos y
en su capacidad de espera.
K se presenta como un adicto al alcohol. Menciona que, eventualmente, fuma
cigarrillos “mixtos”, haciendo alusión a mezcla de marihuana y pasta base, pero que
su problema es el alcohol. Manifiesta que “a ese lugar no quería volver” ya que era
consciente de que había “arruinado su vida”. Al intentar profundizar sobre esta
temática, el paciente reitera “deje esa vida atrás y no pienso volver”, sin poder
deslindar alguna cuestión respecto de este cambio de posición repentino.
Durante las primeras semanas de internación, predominaba la irritabilidad y la
impulsividad en su presentación, así cómo también los episodios de
heteroagresividad hacia compañeros de internación.
En reiteradas oportunidades, se mostraba reticente a mantener entrevistas por lo
que cierta maniobra respecto de la posición y del encuadre fueron necesarias.
A través de un semblante amigable, me ofrezco para ser nexo entre los pedidos,
siempre desmedidos, de alimentos, cigarrillos y dinero a su madre y le ofrezco el
espacio para ayudarlo a que el mismo pueda organizarse respecto de esto.
Asimismo, le oferto el espacio, desde esta misma posición, en los momentos en los
que el paciente mantiene episodios de heteroagresividad hacia un compañero de
internación así cómo también en un episodio en el cual se fuga de la internación y
sale a consumir.
Tras flexibilizar el encuadre del tratamiento y alojar dicha singularidad, aparece una
oportunidad para que pueda comenzar a circular la palabra, apostando a que ello
podría contribuir a introducir una demora a la descarga pulsional. El paciente
comienza a historizar algunas cuestiones en relación a su historia y a esbozar una
primera lectura en relación al consumo.
“El psicoanálisis propone habilitar un lugar para la palabra, apostando a oportunidad
de cierta sustitución del goce de la sustancia en el cuerpo por el de la palabra,
pudiendo establecer de esta forma un pasaje por la relación al Otro como es la
transferencia”. (Donghi, 2006).
En el devenir de las entrevistas con K, se fue localizando cierta función del consumo
de alcohol y drogas en su economía libidinal. Retomará que el alcohol es su
“principal problema” y el desencadenante de sus cuadros de irritabilidad y agresión
En un segundo momento, nombrará algunas cuestiones acerca de su malestar:
"Consumo cuando me frustro”. Dicha frustración se traduce en momentos en los
cuales se siente solo y retorna el pensamiento respecto de…Un lugar donde vivir,
formar pareja y conseguir un trabajo.
Irá así quedando atrás la causalidad del consumo, para empezar a ubicar el
consumo como un tratamiento que venía realizando en vistas a cancelar dolor.
Le Poulichet (1996) conceptualiza la noción de operación farmakon para designar el
acto específico, más allá del consumo de sustancias: “representa una cancelación
tóxica del dolor y una restauración de un objeto alucinatorio. (...) Sobreviene
entonces como en respuesta a una falta de elaboración del cuerpo, que evoca, una
perturbación del narcisismo o una falta de elaboración del cuerpo pulsional, ligadas
ambas directamente a una insuficiencia de la función simbólica” (Le Poulichet, 1996,
p.67). Es así que plantea que cuando ya no se ejerce la función del farmakon,
resurge ese dolor narcisista que intenta ligar las excitaciones. “La abstinencia
implica efectivamente el retorno del dolor consciente” (Le Poulichet, 1996, p.66).
En palabras de Freud (1930): “Los hombres saben que con ese 'quitapenas' siempre
podrán esca­par al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que
ofrezca mejores condiciones para su sensibilidad”.
Traerá también un relato en relación a una ex pareja con la cual convivió durante
dos años. La misma le habría ocultado que tenía hijos y tras enterarse, K vuelve a
consumir. Si bien en ciertas situaciones señala que consume por propia decisión, la
respuesta subjetiva es la de "ser llevado por otro a". A su vez, esboza cuestiones en
relación a ”la mala junta” la cual, según K, propicia el consumo: “Vivir con amigos
implicaría volver a consumir”. También aparecerá una serie de personas por fuera
de la mala junta: “Una novia me haría dejar de consumir” “Vivir con mi abuela haría
que no consuma”.
Si bien el paciente comienza a poder poner en palabras aquellas cuestiones de las
cuales padece, estas aparecen en su relato de modo desregulado. De este modo,
se requirió intervenciones que limitaran, regularan el despliegue de estos temas.
Aparecerán también otras sustancias no psicoactivas que se tornan dificultosas de
manejar para el paciente, como por ejemplo el gasto excesivo de dinero en ropa,
tecnologia y golosinas. Se evidencia en este punto una metonimia infinita de objetos
de consumo que no llegan a satisfacerlo sin poder poner un límite.
Mencionará que en momentos de desborde, le resulta tranquilizador escuchar
música. Se le propone que participe en el taller de musicoterapia y el mismo se
muestra receptivo frente a esto.
En una de las entrevistas, traerá temática en relación a su padre. Si bien el paciente
lo había nombrado anteriormente, haciendo alusión a que él mismo había fallecido,
profundiza acerca de esto.
Refiere “lo extraño todo el tiempo, éramos muy compinches”. Al indagar cuando
había fallecido, K responde: “Yo tenía 5 años”. Añade: “Yo me comunique con el
igual, una persona me agregó a Facebook y me dijo que era el”. “Yo lo reconocí en
los tatuajes…algo en los tatuajes que vi en la foto me lo confirmaron” “Mi familia me
oculta algo, no se bien que”. Dichas ideas me llevan a pensar en un primer esbozo
de ideación delirante de tinte paranoide hacia sus familiares. Al finalizar la entrevista
dirá que hablar acerca de esto lo angustia y que cuando estas ideas respecto del
engaño de su familia se le presentan, suele recurrir al consumo.
Los distintos elementos hasta aquí expuestos permitieron abordar la diferenciación
diagnóstica, dando lugar a la funcionalidad del tóxico desde una perspectiva
psicoanalítica, así como también, la importancia de que dicha funcionalidad pueda
ser incluida en el tratamiento.
En primera instancia, resulta fundamental ubicar que “El diagnóstico diferencial de
estructura ocupa un lugar central en la adopción de estrategias clínicas en la
dirección de una cura, más aún en la distribución de recursos en salud. Esto, sin
desmedro del reconocimiento de la función que cumple la sustancia en cada sujeto”
(Donghi, 2009) .
Asimismo, resultó esencial, respecto de las intervenciones y la dirección de la cura,
no plantear la abstinencia como ideal para poder abordar al sujeto en su
singularidad. Desde un primer momento, las intervenciones apuntaron a alojar su
padecimiento, cuidando de no entrar en la serie de aquellos que “le piden que deje
de consumir” y de los profesionales que sancionan “su impulsividad” y su falta de
tolerancia a la espera, apostando así a un lazo transferencial, a partir de no
consistir ese lugar al que sujeto se aliena.
No obstante, fue necesaria cierta cautela respecto de ser un adicto, una de las
formas que ha encontrado el sujeto para nombrarse y también, cierto tratamiento
del cuerpo. En la psicosis, muchas veces se trata entonces de sostener alguna
identificación posible, considerando que la misma apacigua al sujeto y configura una
solución sin la cual quedarìa a merced de la perplejidad o de un gran monto de
sufrimiento, ante la falta de elaboración significante, o el vacìo de respuesta.
Partiendo de la particularidad del tipo clínico hacia la singularidad del sujeto, se
considera que, en una psicosis, puede haber identificaciones que no es conveniente
trastocar aunque estas promuevan el consumo.
En este caso en particular, la apuesta a una transferencia habilitó la inclusión del
analista como destinatario de un discurso, desde el cual es posible intervenir.
En una instancia de permisos a la casa de su abuela, K comienza a buscar
actividades que le generan bienestar, las cuales, a su vez, tienden al lazo social.
Comenta que se anotó en un campeonato de fútbol con unos amigos del barrio.
Acompaño y apoyo sus elaboraciones en esta línea.
Retoma el consumo de alcohol, bajo la premisa de “Después del partido me invitan
a tomar algo” “Por ahora lo controlo”. Se registra, en este punto, cierto deslizamiento
respecto de un consumo “a puertas cerradas”, solidario de un encierre autoerótico, a
cierto anudamiento al lazo con otros.

Conclusión

En este caso clínico, intento dar cuenta de cierta dificultad inicial en la problemática
de consumo, respecto de la obstaculización de la palabra y cómo esto representa
un desafío inicial para el psicoanálisis.
En este sentido, fue primordial remitir a la singularidad del sujeto a la hora de
intervenir, no fijando posición respecto de un “para todos” del consumo.
La estrategia de la transferencia posibilitó un trabajo en K hacia cierta subjetivación
de sus circunstancias, su cuerpo y una puesta en relación a su historia.
De su accionar por pura descarga a llamados dirigidos al analista, a la posibilidad de
expresar cantando y desplegar un decir acerca del dolor. Pequeños movimientos
que daban más opciones a K en relación a su padecer.
Además, creo fundamental que la posición en la clínica sea la de la constitución de
un Otro amable que ofrece al usuario de drogas un alojamiento distinto al que está
habituado, siendo por lo general rechazado y estigmatizado.
En el caso de K, un trabajo sobre el padecimiento fue posible, a partir de esta
perspectiva de oferta de un Otro distinto al que el sujeto ha encontrado en su
historia. En palabras de Recalcati “se trata ante todo de decir “sí” al sujeto, en
consecuencia, encarnar un Otro que sabe no excluir, no cancelar, no rechazar, no
callarse, no obturar, no sofocar, no atormentar. Esta nueva configuración del Otro
permite una nueva implicación del sujeto en un lazo posible con el Otro […]”
(Recalcati, 2004, p.6).
Por último, poder situar algunas coordenadas en relación al consumo, produjo los
recursos singulares que permitieron acotar la dimensión desregulada del consumo
de tóxicos.
Considero que la eficacia del tratamiento en el caso trabajado puede leerse en que
el paciente pone a trabajar lo tocante al consumo en el mismo, y en los efectos que
se promueven mediante la intervención analìtica.
Bibliografía

-Donghi, A. (2006): Innovaciones de la práctica. Dispositivos clínicos en el

tratamiento de las adicciones. Reedición JCEdiciones: Buenos Aires.

- Donghi, Alicia Ines, Maidana, Miriam, Alcaraz, Laura, Rodriguez, Rafael Osvaldo y
Vazquez, Liliana (2009). Indicador diferencial entre diagnóstico de Trastorno
Psicótico Inducido por Sustancias-Manual DSM IV- y el diagnóstico estructural de
psicosis-psicoanálisis-en consumidores de pasta base de cocaína (paco). I
Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología XVI
Jornadas de Investigación Quinto Encuentro de Investigadores en Psicología del
MERCOSUR. Facultad de Psicología - Universidad de Buenos Aire s, Buenos Aires
en https://www.aacademica.org/000-020/617

-Donghi, A (2016) Paco. JVE Ediciones: Buenos Aires.

-Freud, S. (1930) El malestar en la cultura. En Obras completas. Tomo XXI.

Amorrortu Editores: Buenos Aires - Madrid.

-Le Poulichet, S. (1987) Toxicomanías y psicoanálisis. Ed. Amorrortu: Buenos.Aires.

-Recalcati, M. (2004). “La cuestión preliminar en la época del consumo que no

existe”. Revista Virtualia, Agosto 2004.