Avatares del deseo: a propósito de un caso clínico.

Pero el riesgo que toma un psicoanálisis, su curiosidad, radica en inventar un velo que deje más
espacio al cuerpo, que abra al juego, al humor. Un velo que no desconozca tan radicalmente el
vacío que hay en su causa. (Davidovich)

Introducción
En el siguiente trabajo, abordaré las dificultades e interrogantes planteados a partir
de un tratamiento en una sala de internación por salud mental, dentro de un
hospital general de CABA. Me serviré de un material clínico y de desarrollos
teóricos necesarios para cernir la práctica y la lectura posterior del caso. Parto de
pensar a la internación cómo un punto de partida y una oportunidad para un
tratamiento posible, pero también advirtiendo el riesgo de apresurarse a
comprender al que pueden llevar este tipo de pacientes. Me interrogo respecto de
la función del psicoanalista en la sala de internación e intentó discernir ¿Qué
podemos aportar desde nuestra especificidad?
Intentaré ensayar algunas respuestas posibles a partir de relatar las coordenadas
de la historia de la paciente y algunos ejes trabajados durante este periodo.

Primer encuentro con L ceñido por la urgencia.

L es una paciente de 20 años que llega al servicio de internación de clínica
médica, donde tuvo seguimiento por interconsulta debido a un intento de suicidio.
La paciente realizó una sobreingesta medicamentosa de 20 comprimidos de
Paracetamol, tras lo cual requirió seguimiento en UTI. En estas circunstancias
ingresa a la sala de internación de salud mental. Dicho contexto, teñido por la
urgencia tanto de familiares cómo del equipo de salud mental precipitó algunas
preguntas respecto del riesgo actual, ¿Lo hizo con esa intención? ¿Se arrepiente?
¿Lo volvería a hacer?. Opto por correrme de la prisa por evaluar esas cuestiones
para que una historia advenga en el discurso de la paciente.
Acerca de las coordenadas de dicho episodio, L refiere que había sido ocasionado
a raíz de una pelea con su madre en la cual le reprochaba cuestiones relativas a
las tareas del hogar, los estudios y el trabajo. “Siempre fue así, me exigen
demasiado, pongo todo mi esfuerzo y nunca alcanza lo que hago”. Comenta que
dichas discusiones suceden con frecuencia y desde que la misma tiene memoria,
pero que durante la pandemia, habían recrudecido. Relata que el enojo por parte
de su madre era suscitado por ver a la misma “sin hacer nada” o cuando hacía lo
que se le pedía pero no del modo en que se lo pedía. Dichas escenas eran
caracterizadas por agresión verbal y física.
En relación a la sobreingesta, la misma refiere haber tenido en claro que dicho
intento podría haber sido letal. “Fue la manera de poder decirle a mis amistades y
familiares que necesitaba ayuda”. “Me sentía incomprendida y me pregunté si
tendría que quedarme callada toda la vida”. La misma agrega “Una pastilla por
cada año de sufrimiento”. L decide comprar las pastillas y momentos previos a
ingerirlas lee en el prospecto un número de emergencia el cual decide desestimar.
La paciente ubica la necesidad propia de realizar un tratamiento psicoterapéutico.
Menciona que hace varios años habría querido comenzar pero que tras la
desestimación de su madre, no era capaz de tomar la iniciativa. Expresa la
necesidad de contar lo que le sucede a los otros y dejar de permanecer en
silencio. En relación a esto, su madre le reclama porque no había podido dar una
advertencia de lo sucedido y la misma alude al temor que le generaba hablar de
cómo se sentía y que esto pudiera ser minimizado o relativizado.

¿Cual es la historia de L? ¿Qué muestra y a quienes en esa escena?

Refiere haber vivido en Argentina hasta los 10 años con su padre y madre.
Comenta que si bien su padre fue quien la crió, aludiendo a él como su principal
referente afectivo, también menciona haber presenciado escenas de violencia
hacia su madre cuando éste llegaba bajo efectos de consumo de alcohol.
A sus 10 años, L se habría ido de vacaciones a Perú con su madre, lugar de
donde es oriunda. Al momento de volver, la paciente expresa deseos de quedarse
a vivir ahí para “escapar” de la dinámica familiar previamente mencionada. La
madre se muestra de acuerdo con dicha proposición y le otorga tenencia a su
hermana, tía de la paciente.
Durante estos años la misma se habría sentido a gusto viviendo con sus tías hasta
que la mayor de ellas tuvo dos hijas quienes quedaron a cargo de L mientras su
madre trabajaba. Reaparece nuevamente lo que la misma lee en clave de
“exigencia” por parte de esta tía hacia ella. Sus dos primas pasaron a ser sus
hijas, interpretando esto como inadecuado para su edad. “Nunca es suficiente” o
“no servis para nada” eran los dichos que retornaban en su discurso en relación a
los otros de su vida y frente a los cuales la paciente parecería estar alienada.
En este contexto, a los 14 años realizó una ingesta de líquido de limpieza "tomé
poco, para que los otros vean que me sentía mal". También agrega que una amiga
le habría enseñado a cortarse, pero que la misma no se había sentido cómoda con
dicha situación y habría optado por realizarse algunos “rasguños” superficiales que
le generaban alivio.
A los 16 años y aun viviendo en Perú mantiene un noviazgo con un compañero de
colegio que dura un año. En ese entonces, comienza a salir con él, asistir a
diversas reuniones sociales y a consumir alcohol. Dicho episodio es relatado por
su madre y su tía como el momento en que la misma “se echó a la perdición”. La
paciente alude a que si bien esta pareja solía ser violenta verbal y físicamente,
esta relación oficiaba de “escape” a la situación familiar con su tía. Asimismo, este
habría sido el desencadenante por el cual la paciente vuelve a vivir a Argentina.
En comunicación con su madre, ambas tías toman esta decisión a partir de cierta
dificultad de poder lidiar con la situación.
Con el correr de la internación, la paciente comienza a manifestar sentir cierta
repulsión al alimento. Refería que al ver la comida “se le iba el hambre” y el
pensamiento que se precipitaba es que si comía iba a engordar.
Al intentar abrir alguna cuestión al respecto e invitar a L a que pueda hablar, la
misma ubica que, en un principio, esto no era un pensamiento personal. A partir
de ciertos señalamientos de su madre respecto de su cuerpo, comienza a tomarlo
en consideración. Refiere que quien era su novio en Perú también habría hecho
mención a esto, lo que la habría llevado a dejar de comer por varios días hasta
llegar a desmayarse. L parecía comprender que dicha situación podía ponerla en
riesgo pero que de ser necesario “volvería a hacerlo porque ya se que me
funciona para perder peso rápidamente”.
Frente a esta cuestión que se presenta, a simple vista, sin capacidad de
dialectización, comienzo a abrir algunos interrogantes acerca de la concretud y la
fijeza en el discurso de la paciente. Lo que viene por parte del discurso de su
madre parece ser una ley inquebrantable. Vuelvo a optar por no precipitar una
respuesta respecto de esto sino seguir abriendo otros interrogantes. ¿A qué
responde esta repulsión por el alimento? ¿Arma un síntoma? Sin duda, en lugar
de un decir, hay algo que se muestra. Una forma de hacer frente a un real que
irrumpe y desborda e impacta sobre su imagen. ¿Es posible construir cierto
registro simbólico que oficie de límite respecto de estas actuaciones? ¿Qué lugar
en L para el deseo?

Melancolizaciones en la neurosis, un obstáculo frente al deseo:

Indago respecto de posibles intereses por parte de la paciente. La misma
manifiesta haber querido estudiar Ingeniería Civil, por lo que realiza un curso de
ingreso a una universidad. Al reprobar el examen, su madre le aconseja realizar
“algún curso corto y con rápida salida laboral”. L finalmente decide anotarse en la
carrera de Administración de empresas siguiendo el consejo de su madre respecto
de la salida laboral pero también la iniciativa propia de poder estudiar en la
universidad. Durante el primer año, comenta que aprobó una sola materia del
CBC. Menciona cierta dificultad en no poder aplicar su “método de estudio” el cual
consistía en estudiar de noche ya que su madre no estaba de acuerdo con eso.
Mariana Davidovich (2018) alude a la metafora paterna para nombrar cómo el
significante del padre sustituye el deseo de la madre, prohibiendo de esta manera
el incesto y dando lugar a la significacion simbolica. El niño deja de ser objeto de
goce de su madre: no sutura al Otro sino que es lo que le falta. Situa que en las
melancolizaciones propias de la neurosis, la prohibicion del incesto opero pero,
aun asi, “el consultante nos viene a ver instalado cómo objeto”. Esta autora
sostiene que “Se trata de pacientes que no están en relación a su deseo, sino que
están en relación a la demanda del Otro.” El niño se pregunta ¿Qué es para su
madre? ¿Qué quiere de él? Esto se presenta cómo una X, un enigma que da por
resultado la significación fálica, pero que no resuelve la incógnita acabadamente.
En las melancolizaciones, esa X, podría quedar resuelta como un “soy…”, soy el
objeto del Otro y hay algo prefijado a lo que tengo que obedecer. Dicha
elaboración se encuentra ligada a un superyó que nombra aquello que el nombre
del padre no pudo simbolizar. “El superyó ordena y el sujeto queda atrapado sin
poder interrogar. Esta es la clínica nuestra de todos los días: mandatos
insensatos, que al no ser interrogados, son obedecidos.” (Davidovich, 2018)
Allí donde el nombre del padre no termina de operar, podemos decir que será el
sujeto el que tendrá que poner una distancia.
El deseo en L se presenta degradado, transformado en una orden o una demanda
excesiva comandada por un superyó materno despiadado. La madre se presenta
cómo un Otro para quien la transmisión del deber impacta de forma mortificante.
Frente a esto, un acting out. ¿Qué posibilidades tiene la misma de poder
separarse de la palabra de las “mujeres de la casa”, las cuales parecerían ser
madres del deber y no del deseo?

Acting out: una respuesta frente a la angustia.

Comienza a ponerse de manifiesto que las actuaciones de L responden a intentos
de convocar a un Otro que la registre. Es con el correr de las entrevistas cuando
estas actuaciones comienzan a dirigirse al equipo tratante. Surge la preocupación
a raíz de la negativa de la misma a ingerir alimentos sólidos, lo que propicia una
interconsulta con el servicio de Nutrición por parte del equipo.
Ahora bien, ¿Qué hace el analista frente a un acting out? En palabras de Lacan
“El acting out es esencialmente algo, en la conducta del sujeto, que se muestra. El
acento demostrativo de todo acting out, su orientación hacia el Otro, debe ser
destacado”. (Lacan, 1956-57) .
A la altura del seminario 4, Lacan conceptualiza el acting out cómo uno de los
modos de respuesta a la angustia. No obstante, opone la angustia como un
momento de suspensión del sujeto, al acting out que es definido cómo la
“identificación absoluta del sujeto con el a al que se reduce”, se trata allí del objeto
a del fantasma. (Lacan, 1956-57)
Al ubicar el acting out en relación al fantasma, se podría decir que es una
demostración del mismo, pero una mostración que se presenta como “una verdad
sin sujeto”. La mostración de una satisfacción inmotivada que no divide a quien la
realiza. (Lacan, 1962-63).
Entonces, si bien una indicación clínica posible sería la de poder construir qué
sucedió antes de que aparezca el acting como respuesta frente a la irrupción de la
angustia, nos encontramos con la dificultad de que el acting out no es
interpretable, ya que se presenta la dificultad de implementar intervenciones que
den por supuesto un sujeto, cuando de lo que se trata es de un sujeto identificado
al objeto.
En palabras de Collete Soler “síntomas y acting out, si ambos tienen, como
hechos de verdad, estructura de ficción, difieren en cuanto al lugar del sujeto: en
uno éste es representado, en el otro no. (Soler, 1988). Agrega también que el
hecho de que el sujeto se encuentre representado es lo que habilita la intervención
de su desciframiento.
El acting out es ofrecido al Otro para que lo devele, entonces, de lo que se trata es
de cómo generar la puesta en marcha de lo simbólico y lograr que el sujeto
consienta que sea el analista el que ocupe el lugar del Otro a quien se le dirija un
discurso. (Lutereau, L. Muñoz, P., 2017).
Por lo tanto, en estos casos, un trabajo posible será el de favorecer el pasaje del
acting out a un síntoma analizable.

Los efectos del encuentro con un analista

En este caso, el hecho de no interpretar, no excluyó la posibilidad de poder
sancionar alguna cuestión frente a las distintas mostraciones de la paciente e
intentar de esa manera constituirme cómo destinatario de dicho material, alojarlo y
poder integrarlo al discurso. Fue sobre estas bases sobre las que cierto lazo
transferencial comenzó a desarrollarse.
En un primer momento, los dichos de la paciente se presentaban pegoteados a los
de su madre en una suerte de obediencia automática. Fue necesario comenzar a
problematizar respecto de este superyó que habla y para el cual la misma
responde, poder agujerear alguna cuestión respecto de la descalificación del Otro
e introducir una articulación lógica, un significante de su posición. Esto fue posible
gracias a ofertarme cómo un Otro que no baja línea.
Respecto de los comentarios de su madre en relación a su peso: “Estas hechando
pancita”, la invito a hablar: ¿Vos qué pensás de esto? ¿Por Qué deberías hacerle
caso? A través de poner una barra en el otro, oferto la posibilidad de que lo del
Otro puede no ser determinante. Insistir en que no es lógico bajar de peso a
cualquier costo también fue otra intervención pensada en la línea de poder poner
un límite a la palabra de ese Otro y establecer un contrapunto respecto de que “la
gordura es maligna”.
Davidovich cita a Lacan para afirmar que el yo denigrado no tiene preguntas y a
esto Lacan lo llama cobardía moral. El yo denigrado es ese objeto. “El primer acto
analítico nuestro es decirle “Hable”, que eso quiere decir algo, para hacer de ese
sufrimiento un síntoma, una cuestión de saber”. Así es cómo la autora enuncia que
en la clínica vamos de la identificación al deseo, devolviendo al sujeto a la
indeterminación, a través de vaciar sentidos que lo hacen sufrir, para que se
determine de otro modo (Davidovich, 2018).
A través de pequeñas aseveraciones, la presencia del analista en transferencia
fue dando lugar a una presencia vivificante.
Una vez externada la paciente, llega al turno pautado con un cambio de look.
Había teñido su pelo de rubio y manifestado que hacía mucho tenía ganas de
hacerlo aunque a su madre no le gustara. Decido realizar un comentario en el
sentido asertivo, en primer lugar, anoticiandome de ese cambio y a su vez
haciendo alusión a que le quedaba bien, constituyendome cómo un Otro que
registra, que brinda una mirada afectuosa y que ocasiona, en el mejor de los
casos, el pasaje de un acting al discurso. Apostando también a que algo del enojo
con el Otro que antes se jugaba solo en actuaciones también comience a ser
integrado en el análisis. De este modo, la mirada del analista constituye la
intervención que se opone a la descalificación por parte de su madre. Si bien no
se interpreta, el hecho de tomar el acting out y señalar algo al respecto es la
maniobra que produce la puesta en marcha de lo simbólico y que algo del afecto
pueda ser incluido.
Tal es así que la paciente en una de las entrevistas comienza a idear formas de
generar dinero y tal vez poder conseguir alquilar una habitación para ella, en un
primer intento, a nivel del deseo, de poder separarse física (y simbólicamente) de
esta madre.

Reflexiones finales
Lo expuesto hasta aquí da cuenta de los avatares de un tratamiento
psicoterapéutico en la sala de internación que abre más interrogantes que
respuestas.
Me confronte con un primer obstáculo, relativo a la urgencia, que suscita la
entrada de una paciente de estas características a una sala de internación, donde
la demanda institucional asume cómo prioritaria una rápida evaluación del riesgo
con el que la paciente ingresa y las posibilidades de transmutación del mismo.
¿Cómo materializar los tiempos del psicoanálisis en la sala de internación?
Asimismo, desde una perspectiva psicoanalítica, un segundo desafío que parte de
la singularidad del caso: Frente a lo que hemos aprendido a hacer, ofertar un
espacio para que la palabra circule, se presenta un “sujeto” el cual no llega
representado por significantes sino tomado por un empuje emocional que lo
destituye.
La internación cómo intervención posibilitó un corte y que la paciente pueda
comenzar a hablar aquello que actuaba de modo de poder integrarlo. Fue
necesario también apostar a introducir ciertos elementos que vivifiquen el deseo y
a considerar la presencia de un analista cómo aquello que aloja al sujeto, más allá
de lo dicho.
No obstante, una vez transcurrido el momento más agudo y tras haber
experimentado una disminución de la angustia, se presenta un obstáculo posterior
en relación a sostener el tratamiento cuando el paciente no está motorizado por el
deseo de saber. Freud (1914), respecto de la compulsión de repetición, alude a
que el recordar implica una decisión subjetiva, un querer saber sobre la causa que
en muchos casos, cómo en este, no termina por producirse.
Bibliografía:

Davidovich, M. (2018). Melancolizaciones en la neurosis: intervenciones clínicas.

En M. Mazover. (Ed.) Buenos Aires, Argentina: Instituto Fernando Ulloa.

Freud, S. (1914): Recordar, repetir y reelaborar. En Obras completas, tomo XII,

Buenos Aires: Amorrortu ediciones.

Lacan, J. (1962-1963): El Seminario, libro 10: La angustia, Buenos Aires: Paidós.

Lacan, J. (1956-1957). El Seminario, Libro 4: La relación de objeto, Buenos Aires:

Paidós.

Lutereau, L. Muñoz, P. (2017). Nada para comer. Actualidad de la clínica

psicoanalítica. Buenos aires: Letra viva.

Soler, C.: “Finales de Análisis”, Ed. Manantial, Buenos Aires, 1988.