GESTIÓN ACADÉMICA Código: EMJ-GA-F-057

AUTOREPORTE DE CONDICIONES Versión: 01

DE SALUD PARA CURSOS
COMPLEMENTARIOS Fecha: 19/02/2024

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PARTICIPANTE

Nombre completo: Neponuceno León Jiménez

Documento de identidad No: 91498392

Empresa (si aplica): Ecopetrol S.A

Cargo: Técnico de Mantenimiento

Fecha y Hora: Marzo 15-24 2:00 p.m

ARL Ecopetrol

EPS Ecopetrol

Edad en años: 47

2. ANTECEDENTES (identifique los antecedentes con los que cuenta y márquelos con una X)

ANTECEDENTES SÍ NO
Hipertensión Arterial NO controlada x
Enfermedad respiratoria (Asma, Bronquitis, Enfisema) x
Trastornos Psiquiátricos x
Diabetes o Hipoglucemia NO Controladas x
Anemia x
Claustrofobia x
Hidrofobia (fobia al agua) x
Enfermedad Neurológica: (Convulsiones, vértigo, epilepsia y/o ACV) x
Trastorno crónico de la piel x
Trastorno de salud relacionado con calor (Golpe, síncope, calambres) x

3. CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL (identifique si tiene una condición actual y márquela con una X)

CONDICIÓN DE SALUD SÍ NO
Trastorno Osteomuscular Activo (lesiones inflamatorias o degenerativas de los
músculos, tendones, articulaciones, ligamentos y nervios) x

Trastornos del equilibrio, mareo, vértigo. x

Trastorno del sueño. x
Trastorno auditivo. x
Enfermedad diarreica, infecciosa o febril aguda. x
Trastorno visual. x
Trastorno respiratorio. x
Vómito. x
Consumo de medicamentos que afectan los órganos de los sentidos, la capacidad de
x
reacción, el estado de vigilia o la función neuromuscular.
Consumo de alcohol y/o drogas psicoactivas hasta 24 horas antes. x

Certifico que la información consignada en este reporte es verídica y que en este momento no padezco
ninguna condición física conocida por mí que pueda afectar mi desempeño en la formación y entrenamiento
en el cual participaré.

FIRMA DEL DOCUMENTO DE

PARTICIPANTE IDENTIDAD No.

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 GESTIÓN ACADÉMICA Código: EMJ-GA-F-057
AUTOREPORTE DE CONDICIONES Versión: 01
DE SALUD PARA CURSOS
COMPLEMENTARIOS Fecha: 19/02/2024

NOTA: Cualquier condición marcada como SÍ requiere Vo. Bo. Por un médico de Seguridad y Salud en el Trabajo para
autorizar la actividad a realizar.

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