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Clnica de Atencin Integral al

Adolescente
Hospital Regional del Sur
Expediente Psicolgico
Expediente: _________________
Fecha de Atencin: _______/_________/__________
Atendido
___________________________________________________________________

por:

Datos Generales:
Nombre:
____________________________________________Sexo:
______
Edad:
_________ Fecha de Nac.: ____/_____/_____ Telfono: ____________ Direccin:
__________________ Escolaridad: ___________________ Nombre del Centro Educa. :
________________________
Motivo
de
Consulta:
_____________________________________________________________
Diagnostico:
____________________________________________________________________

Historia Familiar:
Padre:
____________________________________________________
________________
Ocupacin:
_______________________________
___________________________
Relacin
con
el
__________________________________________________________
Madre:
___________________________________________________
________________
Ocupacin:
_______________________________
___________________________
Relacin
con
el
__________________________________________________________
Hermanos
(sexo
y
_________________________________________________________

Edad:
Adicciones:
paciente:

Edad:
Adicciones:
paciente:

Edad):

Clnica de Atencin Integral al


Adolescente
Hospital Regional del Sur
Expediente Psicolgico
Relacin con el Paciente: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
Mdicos:
_______________________________________________________________________
Psiquitricos:
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Reaccin de los Padres Ante el Problema:
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