HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Fecha Ingreso al centro: ____________________________ Fecha de elaboración de la historia clínica: ________________________
Nombre: _______________________________________________ Cedula #: _______________________________________
Edad: ________ años. Género: _______________________________ Estado civil: __________________________________
Ocupación: ______________________________ Antecedentes laborales: _______________________________________________
Escolaridad: __________________ motivo de deserción: _______________________________Procedente de: __________________
Antecedentes penales: _____________________________ Causa: _____________________________________________________
Sexualidad: #de parejas: _____________Uso de protección: _____________Enfermedad de trasmisión sexual: __________________
Número de ingresos anteriores en otros centros de adiciones:
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: _________________________
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: _________________________
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: _________________________
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: _________________________
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: _________________________
Centro de desintoxicación: ________________________________Año:_______ Tiempo de duración: __________________________
MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente que inicia consumo de sustancias a los _______ años de edad con patrón experimental
de_____________________________ patrón de abuso de________________________________________________________________
Droga de mayor impacto: __________________________________________________________________________________________
Sobredosis: _____________________________________________________________________________________________________
Intento de suicidio: _______________________________________________________________________________________________
Violencia intrafamiliar: ____________________________________________________________________________________________
Abuso Sexual: ___________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES:
Padre: __________________________________ Antecedente de consumo de drogas: ________________________________________
Madre: _________________________________ Antecedente de consumo de drogas: ________________________________________
Hermanos: ______________________________ Antecedente de consumo de drogas: ________________________________________
Hijos: __________________________________ Antecedente de consumo de drogas: _________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES MÉDICOS:
 Antecedentes patológicos: ___________________________________ Antecedentes farmacológicos: __________________________
 Antecedentes quirúrgicos: _____________________________ Antecedentes traumáticos: ___________________________________
 Toxico-alérgicos: ____________________________________ otros: _____________________________________________________
ESTRESORES:
Grupo primario: _________________________________________________________________________________________________
Interpersonales: _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Laborales y económicos: ___________________________________________________________________________________________

EXAMEN MENTAL: conciencia: __________________ atención______________________ Apariencia: ____________________________

Orientación: __________________________ Actitud: _______________________________Actividad motora: _____________________
Estado de ánimo: _________________________________Lenguaje: _________________________tono de voz: ___________________
Pensamiento: ___________________________________________Trastornos Sensoperceptivos: ________________________________
Juicio: ______________________________ Inteligencia: __________________________ Insight: _______________________________
Memoria:_____________________________________ otros: ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INICIAL MULTIAXIAL:
EJE I: _______________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
EJE II: _______________________________________________________________________________________________________
EJEIII: _______________________________________________________________________________________________________
EJE IV: _______________________________________________________________________________________________________

PLAN TERAPÉUTICO:
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________