REPARACIÓN TISULAR  Cicatrización.

Respuesta
inflamatoria de mala calidad:
-Uno de los objetivos de la inflamación es la cicatrización.
-En la inflamación hay daño de tejido y debe ser reparado por lo que
hay cicatrización.
-La inflamación debe ir antes de la cicatrización. En la práctica estos
procesos que no debieran ir superpuestos van superpuestos en el
tiempo, hay un pequeño desfase.
-En los diabéticos hay un retardo en la cicatrización y hay una
respuesta inflamatoria de mala calidad o atípica.
-Hay ciertos factores que modifican el proceso reparativo,
específicamente a la cicatrización. La van a retardar.
-Cualquier alteración que exista de la inflamación afectará la
cicatrización.
FACTORES QUE MODIFICAN EL PROCESO REPARATIVO
DE LA CICATRIZACIÓN:
1. Factores Locales/Tisulares:
-Actúan en el foco inflamatorio, donde ocurre la inflamación y
cicatrización.
a) Infección: Es el factor más importante, es el más común.
b) Tejido necrótico.
c) Cuerpo extraño
d) Disminución Flujo sanguíneo (isquemia crónica y local) 
Producto de los ateromas, es muy común.
2. Factores Generales/Sistémicos:
 a) Edad
b) Glucocorticoides
c) Nutrición
d) Enfermedades sistémicas
INFECCIÓN:

-La inflamación y cicatrización normalmente dura de 3 a 4 semanas.

Sin embargo, con la infección esta demora más.
-Hay una herida y un proceso inflamatorio, pero a nivel local hay
una infección, produciendo un retardo en la cicatrización.
-Esto se debe a que la infección mantiene a la inflamación.
-La infección mantiene a la inflamación porque tiene agentes
infecciones que producen injuriantes endógenos y exógenos.
-Dentro de los Endógenos están las enzimas lisosomales y los
ERDOs.
-Dentro de los Exógenos están las endotoxinas (producidas por
bacterias) y exotoxinas (toxinas que se liberan al medio).
-La endotoxina es un lipopolisacárido.
-Los injuriantes producen daño celular, dañan el tejido (daño tisular)
y generan la muerte de células y tejido.
-Como hay daño tisular de tejido vascularizado eso produce
inflamación, y por lo tanto mantiene la inflamación retardando la
cicatrización.
-Se daña el tejido cicatrizar (o tejido de granulación) que es tejido
patológico y el tejido sano.
DISMINUCIÓN FLUJO SANGUÍNEO A NIVEL LOCAL:

-Disminuye el flujo por ateromas, produciendo una isquemia local y

crónica.
-Esta isquemia la vemos en pacientes que tienen ateromas (depósitos
de grasa en las arterias), los que se dan en personas con hipertensión
arterial, diabetes, los fumadores crónicos, obesos, personas con
lípidos elevados (hiperlipidemia), triglicéridos o colesterol alto.
-Se da especialmente en pacientes con Diabetes tipo 1, ya que,
además de tener isquemia local y crónica que influye en la
inflamación y cicatrización tiene 3 factores más (es decir, 4 en total),
que hacen que su inflamación sea de mala calidad.

-En las extremidades inferiores en donde hay más ateromas,

seguidos de las extremidades superiores, el cerebro y el corazón
(coronaria).
-Los ateromas/aterosclerosis ocurren en las arterias en su mayor
parte.
-El retardo de la cicatrización se da por 2 razones:
 Mecanismo directo: en donde por la isquemia disminuye el
flujo sanguíneo, disminuyendo el aporte de oxígeno y
nutrientes, alterando la cicatrización.
*Los tejidos cicatrizantes son muy activos y necesitan un alto
aporte de nutrientes y oxígeno. El flujo sanguíneo debería
aumentar al menos 10 veces en la inflamación, para que sea de
buena calidad.
  Mecanismo indirecto: En donde la isquemia al disminuir el
aporte de oxígeno y nutrientes afecta la inflamación,
produciéndose una respuesta inflamatoria de mala calidad,
retardando la cicatrización de las heridas.

INFLAMACIÓN:

-La inflamación es un mecanismo de defensa general inespecífico.

Produce daño.
-Tiene como objetivo:
 El más importante es que pretende llegar a eliminar el agente
injuriante.
 Permitir la reparación del tejido (cicatrización).
EVOLUCIÓN DEL PIE DIABÉTICO:
-Esto comienza con un daño, una herida en un paciente que tiene
diabetes.
-El daño puede ser causado por un piedrecilla en el zapato o un mal
corte de uñas. Esto sucede varias veces, y si bien al inicio puede que
no haya necrosis y gangrena se generará luego de un tiempo.
-Estas heridas causan inflamación, en caso de los diabéticos, de mala
calidad. Esta inflamación puede evolucionar a necrosis, la cual pasa
a gangrena y se necesita la amputación.
-La isquemia crónica y local junto a 3 condiciones más, hace que la
inflamación de los diabéticos sea atípica.
-En los diabéticos hay de considerar que, aparte de tener la isquemia
crónica y local, tienen otras patologías que es la neuropatía
(alteración en la sensibilidad el dolor), la cual puede ser doloroso o
no dolorosa.
-La dolorosa se da en los hombros, en donde perciben mucho dolor.
-No dolorosas se da en las extremidades, y si no hay dolor es una
inflamación atípica, ya que la normal generará este dolor.

-En los diabéticos se la inflamación atípica (mala calidad).

-La inflamación se produce por un agente injuriante (mal corte de
uñas o piedrecilla) que daña el tejido (lesión tisular).
-Todo esto podría producir necrosis, la gangrena y con ello la
amputación de la extremidad. La inflamación atípica genera la
necrosis directamente, sin embargo, esta no se da siempre.
-La gangrena es la colonización del tejido necrótico por agentes
infecciosos.
-Estas son las 4 condiciones que producen la inflamación atípica en
diabéticos:
1. Isquemia Crónica y Local:
-Lo que más afecta la inflamación es la isquemia crónica y local que
se da por ateromas, la que retarda la cicatrización y altera la
inflamación.
2. Leucocito Flojo:
-Los diabéticos tienen un Leucocito Flojo, el que no hace buena
infiltración leucocitaria, por lo que el leucocito no migra al
intersticio, produciendo una inflamación atípica.
-Esto se da por la glicación de proteínas, ya que se glican las
proteínas del leucocito, las que están en la mb plasmática.
-Las proteínas de la mb plasmática del leucocito deben estar sanas,
sino las proteínas de adhesión se modifican químicamente,
produciendo una mala infiltración leucocitaria, generando la
inflamación atípica.
3. Glicación de Proteínas:
-Modificación química de las proteínas producto del exceso de
glucosa. Los diabéticos tienen hiperglicemias crónicas, es decir,
siempre tener la glicemia alta. Las proteínas se alteran por la
glucosa.
-Pueden ser proteínas del endotelio o proteínas de la mb basal.
-Hay proteínas del endotelio que se glican modificándose
químicamente, produciendo un depósito de grasa (colesterol), es
decir, ateromas.  Válido para diabéticos 1 y 2.
-Al modificar químicamente las proteínas (Proteínas de la mb basal,
del endotelio y del leucocito) se pierde su función, alterando los
tejidos (endotelio, leucocito) y a los órganos.
4. Neuropatía diabética no dolorosa:
-No sienten dolor en las extremidades, por lo que es una inflamación
atípica.
-Se produce porque se daña y muere la célula que produce la mielina
en el SNP (célula de Shwann).
-Entra la glucosa en la célula de Shwann y se transforma por una
enzima llamada aldosa reductasa en un injuriante llamado sorbitol,
el cual no puede salir, acumulándose, y como el sorbitol es
osmóticamente activo atare agua y la célula de Shwann muere.
-Esto produce la desmielinización de la fibra nerviosa sensitiva, lo
que impide una buena conducción del IN. Debido a esto no hay
dolor.
NEUROPATÍA:
-Se puede producir por 2 mecanismos:
 Glicación de proteínas, pero el más importantes es por
desmielinización.
 El exceso de glucosa en sí mismo produce un injuriante
llamado Sorbitol que mata a las células de Schwann.

-La glucosa en los diabéticos tiene tendencia a elevarse, a tener

hiperglicemia, más aún si es crónica, ya que la glucosa entrará a la
célula de Shwann, la cual tiene un transportador que depende solo de
la concentración de glucosa, por lo que si la glucosa está
concentrada entrará a la célula, generando un aumento de la glucosa,
no solo en la sangre, sino que también dentro de la célula de
Shwann.
-El sorbitol es una sustancia osmóticamente activa, atrayendo el
agua al interior de la célula de Shwann, produciendo un shock
osmótico, dañando la célula y dándole muerte.
-Esto genera una disminución en la mielina y la desmielinización de
la fibra nerviosa, impidiendo la conducción del IN, causando la
neuropatía diabética no dolorosa en donde no se percibe el dolor.
-Tanto la glucosa como el sorbitol son moléculas grandes, polares y
sin cargas, por lo que no pueden atravesar la bicapa lipídica, pero la
glucosa sí atraviesa la mb celular debido a los transportadores
específicos (Glut-2).
-La célula se daña por el Glut y la enzima aldosa reductasa.
PRODUCTO DE GLICACIÓN AVANZADA (PGA):
-Glicación de proteínas es la modificación química de las proteínas
por un producto de glicación avanzada que es una molécula que se
forma a partir de la glucosa.

-La glucosa reacciona con el grupo amino de la proteína que está en

el aminoácido lisina, se produce la reacción.
-Se produce la base de Shichff reversible, después el producto de
Amadori y finalmente, de forma irreversible se produce el PGA.
Que se cicla lo que era originario de la glucosa, dejando de ser un
hidrato de carbono y pasa a ser un PGA, el que reacciona con 2
cadenas polipeptídicas, produciéndose enlaces cruzados de las
proteínas con los PGA.
-Esto disminuye la función de las proteínas, entonces todas las
proteínas que son glicadas disminuyen su función.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA GANGRENA:
-La causa de la gangrena es la necrosis.
-La necrosis es causada por la inflamación de mala calidad.
-Entonces: Hay una inflamación de mala calidad, hay necrosis y
después necrosis.

-El tejido necrótico no responde, ya que es un tejido muerto, por lo

que solo se coloniza por agentes infecciosos. NO SE INFECTA, ya
que es un tejido muerto.
-El tejido necrótico se coloniza con agentes infecciosos porque tiene
todo lo que el agente infeccioso necesita: Agua o humedad,
Nutrientes, Temperatura óptica (un poco más baja que la corporal).
Además, no se defiende, porque está muerto.
-Hay 2 mecanismos por la gangrena:
 El tejido necrótico no responde porque está muerto. Es el
mecanismo más importante.
 El tejido necrótico sirve como medio de cultivo para los
agentes infecciosos, ya que tiene humedad, comida y la
temperatura óptima, por lo que se coloniza fácilmente.