UROLOGÍA

Libro en español: https://accessmedicina-mhmedical-com.bibliotecavirtual.uis.edu.co/Book.aspx?bookid=3071

GENERALIDADES

1 - ANATOMÍA
4- EXAMEN FÍSICO
5- EXÁMENES DE LABORATORIO
6- RADIOLOGÍA DEL TRACTO URINARIO

Glándulas adrenales: Cubren el polo superior de cada riñón,

envueltos dentro de la fascia pararrenal, se separa del riñón por la
fascia de Gerota. Pesan 4-5 g. La adrenal derecha está entre el
hígado y la vena cava. La adrenal izquierda se encuentra cerca a
la aorta y en la parte inferior está cubierta por el páncreas

Irrigación arterial:
3 arterias: Art. frénica inferior, aorta y art. renal

Riñones: Se encuentran a lo largo del músculo psoas, ubicación

oblicua. La posición del hígado hace que el riñón derecho sea
más bajo. Están sostenido por la grasa perirenal, el pedículo
vascular renal, el tono abdominal y el volumen de las vísceras
abdominales, cambios en esto permite movilidad renal.

El riñón está conformado por una corteza externa, una médula

central y los cálices internos y la pelvis. .
La unidad funcional del riñón es la nefrona
- Porciones secretoras → Dentro de la corteza y constan
de un corpúsculo renal y la porción secretora del túbulo
renal
- Porción excretora (Túbulo colector, vacía su contenido en la papila) → Se encuentra en la médula.

Irrigación arterial: Arteria renal: Rama de la aorta que entra en el hilio del riñón entre la pelvis, la arteria renal se
divide en las ramas anterior y posterior. Todas las arterias renales son terminales

El sistema excretor se origina a partir de las papilas renales, formadas por los
conductos colectores, que desembocan en los cálices menores (10) y que
confluyen en los cálices mayores (3), que a su vez vierten a la pelvis renal. Esta
última se continúa con el uréter a través de la unión pieloureteral

El uréter del adulto mide casi 30 cm de largo, Sigue una curva suave en “S”. Las
áreas en que suelen alojarse los cálculos renales son:
a. La unión ureteropélvica
b. donde el uréter cruza sobre los vasos iliacos
c. pasa por la pared vesical

Vejiga: Órgano muscular hueco que funciona como depósito de la orina. En mujeres, su pared posterior y su domo
están invaginados por el útero. La vejiga del adulto suele tener una capacidad de 400 a 500 mL.

2- EMBRIOLOGÍA
https://drive.google.com/file/d/1ssMrYo9pIktE5-EhAzCpfXuZVaSUhalS/view?usp=drive_link
3- SÍNTOMAS DE LAS ALTERACIONES DEL TRACTO URINARIO

Se puede presentar:
- Dolor local: El dolor local se siente en o cerca del órgano
involucrado.
- Dolor referido: El dolor referido se origina en un órgano
enfermo pero se siente a cierta distancia de ese órgano.

Dolor renal: Dolor constante en el ángulo costovertebral, justo

lateral al músculo sacroespinal y justo debajo de la 12ª costilla.
Este dolor a menudo se extiende a lo largo del área subcostal
hacia el ombligo o el cuadrante inferior del abdomen. Se puede
esperar en las enfermedades renales que causan distensión súbita
de la cápsula renal

Dolor en el tracto urogenital

Dolor ureteral Dolor vesical Dolor prostático Dolor testicular Dolor epididimal

Causa del Estimulado por La causa más No es común, se Por trauma, Por infección
dolor obstrucción aguda común es la da por infección infección o aguda
infección aguda torsión del
cordón
espermático

Descripción En la espalda con un El dolor se El paciente

del dolor dolor cólico severo, refiere a la uretra puede sentir una Dolor es muy El dolor
que se irradia desde distal y está incomodidad intenso y se comienza en el
siente escroto, y algún
el ángulo relacionado con vaga o plenitud
localmente, se grado de
costovertebral hacia el acto de la en el área puede irradiar a reacción
el cuadrante micción. perineal o rectal lo largo del inflamatoria en el
abdominal inferior (S2–S4). cordón vecino afecta
anterior, a lo largo del La disuria espermático también al
curso del ureter. terminal puede La inflamación hacia el testículo
ser una queja de la glándula abdomen inferior adyacente,
agravando aún
Se irradia a: importante en puede causar
más la molestia.
-Hombres: Vejiga, casos de cistitis disuria,
escroto o testículo. grave. frecuencia y
- Mujeres: Vulva. urgencia.

Enfermedad urológica puede causar síntomas gastrointestinales

- Reflejos renointestinales: Surgen debido a la inervación autónoma y sensorial común de ambos sistemas.
Estímulos aferentes de la cápsula renal o la musculatura de la pelvis pueden causar espasmo pilórico
(síntomas de úlcera péptica) u otros cambios en el tono de los músculos lisos del tracto entérico y sus
anexos.
- Relaciones entre los órganos: La inflamación o tumores en el retroperitoneo desplazar los órganos
intraperitoneales. Otro es, como la vejiga se encuentra sobre el recto, el estreñimiento, el síndrome del
intestino irritable y la diarrea crónica a menudo ocurren simultáneamente con disfunción miccional.
 - Irritación peritoneal: Las superficies anteriores de los riñones están cubiertas por peritoneo la inflamación
renal causa irritación peritoneal, lo que puede provocar rigidez muscular y sensibilidad a la palpación
profunda.

TAREAS

Quién descubrió la inmunoterapia para la BCG?

Guías Europeas de salud sexual priapismo

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COLORES HOMÓLOGOS DE LAS SONDAS Y LOS FRENCH.

Un french equivale a ⅓ de milímetro. Por ende, 3 Fr = 1 mm

NEFROSTOMÍA
La colocación de un tubo de nefrostomía percutánea temporal o permanente, es un procedimiento que se utiliza
como alternativa a los procedimientos urológicos cistoscópicos o más invasivos para tratar una variedad de
trastornos urológicos.

Se trata de un procedimiento intervencionista utilizado para la derivación urinaria superior y la descompresión del
sistema colector renal en → consiste en el establecimiento de una comunicación entre las cavidades renales y la
superficie cutánea, que se lleva a cabo a partir de una punción que se practica a nivel de la región lumbar. Es
realizada con guía ecográfica por radiólogos intervencionistas.

INDICACIONES:
● En riñones obstruidos → procedimiento de elección para el drenaje inicial de la uropatía obstructivas en
pacientes con infección/urosepsis o insuficiencia renal.
● En riñones no obstruidos las indicaciones incluyen:
- Desviación urinaria por lesión ureteral, fístula urinaria o cistitis
- Acceso para intervención percutánea sobre cálculos o tumor.
- Acceso para ureteroplastia o colocación de stent ureteral.
- Acceso a pruebas diagnósticas como pielografía y medición de presión (test de Whitaker).
- Acceso para infusión de medicamentos para infección o tumor.
 - Acceso para enfriamiento (pieloperfusión) durante la ablación percutánea de masas renales.

CATÉTER DOBLE J
- Es un tubo hueco multiperforado curvado en ambos extremos y flexible de 26-30
cm de largo y 2 mm de grosor fabricado en poliuretano o silicona que comunica
el riñón con la vejiga para facilitar el flujo de orina (derivación urinaria).
- Se inserta endoscópicamente (a través de la uretra) ascendiendo de forma
retrógrada hasta el riñón, usualmente bajo guía radiológica por fluoroscopia, de
tal forma que se pueda verificar la correcta posición del mismo.
- Se utiliza para facilitar la salida de la orina en la vía urinaria obstruida (litiasis,
infección, estenosis del uréter, tumores, etc).
- Si se dejan mucho tiempo se pueden producir calcificaciones en el catéter.

TAREAS NUEVAS:
1. IVU RECURRENTE
Cuando presenta 3 o más ITUs sintomáticas en el plazo de 12 meses o cuando presenta 2 o más ITUs
sintomáticas en 6 meses. La recurrencia puede deberse a una reinfección o a una recaída. ELSEVIER.

2. PORQUE SE RECOMIENDA EL CONSUMO DE LÁCTEOS EN PACIENTES CON LITIASIS

La leche de vaca contiene calcio pero no oxalato, por lo tanto el consumo de leche y sus derivados es recomendable
para mantener los requerimientos nutricionales adecuados (1 gr a 1,2 gr diarios).
Aunque normalmente el oxalato, siendo un producto de desecho, es eliminado por vía renal. En ocasiones, el calcio
se une con el oxalato libre y forman cristales de oxalato de calcio (ocurre en el intestino), los cuales se excretan por
las heces. Pero si no hay suficiente calcio, pero si grandes cantidades de oxalato no se excreta y se absorbe.
Las frutas, verduras y otros vegetales (como los frutos secos) son los que mayor cantidad de oxalato contienen,
mientras que las carnes, los huevos, los productos lácteos, el arroz blanco y los fideos generalmente son bajos en
oxalato.

3. DENSIDAD DEL ANTÍGENO PROSTÁTICO → estrategia para aumentar sensibilidad

Se calcula dividiendo el valor del PSA total (concentración total del antígeno en suero) sobre el volumen prostático
(Se calcula mediante eco transrectal, diámetro transversal x diámetro AP x diámetro sagital x 0,52).
- Volumen promedio de la próstata: 4 x 3 x 2,5 x 0,52 =15,6 cm3
El valor medio de la densidad del antígeno es de 0,17 ng/mL/cc, con un rango de 0,09 a 0,41 ng/mL/cc. Por encima
de 0,15 ya se comienza a ser sospechoso de un cáncer significativo.
Valores de PSA normal:

Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-actas-urologicas-espanolas-292-articulo-valor-densidad-del-antigeno-
prostatico-S0210480603729519

4. MANEJO ANTIBIÓTICO DE ORQUIEPIDIDIMITIS

→ Tto para infección por bacilos gram -
- Ciprofloxacino oral 500 mg cada 12 horas por 10 días
- Otra opción: Levofloxacino oral 750 mg una vez al día, por 10 días
→ Tto para riesgo por ETS, por sexo anal y por ambas al mismo tiempo
- Ceftriaxona 250 mg en dosis única IM + Doxiciclina 100mg/12h vo.
- Otra opción: Azitromicina 1 g VO por una vez
Si existe riesgo de microorganismos entéricos (sexo anal): Ceftriaxona 250 mg en dosis único IM + Levofloxacino
500mg/24h vo.

Guía europea de Infecciones urológicas

 - Epididimitis con bajo riesgo de gonorrea (Sin secreción), tto para erradicar C. trachomatis y
enterobacterias:
1. Fluoroquinolona (Ciprofloxacina) oral diario por 10-14 días
2. Doxiciclina, dosis inicial 200 mg, continuar con 100 mg 2 veces al día por 10-14 días
- Epididimitis gonocóccica, contra el gonococo y C. trachomatis:
1. Ceftriaxona 1000 mg por vía intramuscular en una sola dosis, junto con doxiciclina 200 mg en dosis
inicial por vía oral, seguida de 100 mg dos veces al día durante diez a catorce días.
- Epididimitis en hombres no sexualmente activos, contra enterobacterias:
1. Fluoroquinolona por vía oral una vez al día durante diez a catorce días

Sospecha de infección por clamidia y gonorrea: Ceftriaxona IM 250 mg en dosis única más doxiciclina, 100 mg c/12
h por VO por 10 días.

Sospecha de infección por clamidia, gonorrea y entéricos: Ceftriaxona, 250mg en dosis única IM más levofloxacina,
500 mg por VO c/24 h por 10 días u ofloxacina, 300 mg por VO c/12 h por 10 días.

Sospecha sólo de infección entérica: Levofloxacina, 500 mg por VO c/24 h por 10 días u ofloxacina, 300 mg por VO
c/12 h por 10 días.

5. HALLAZGOS DEL PARCIAL DE ORINA QUE ORIENTAN A CIERTOS TIPOS DE CÁLCULOS +

INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS PARA CADA TIPO DE CÁLCULO (GUIA EUROPEA)

● HALLAZGOS
- Oxalato de calcio:
- Independiente del pH
- Hipercalciuria: excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día

- Estruvita:
- pH alcalino (pH > 7.19)
- Infección por Proteus mirabilis (más frecuente)

- Ácido úrico:
- pH ácido (pH < 5.5)
- Hematuria
- Hiperuricosuria: eliminación incrementada de ácido úrico en la orina (> 750 mg/24 horas)

- Cistina:
- pH alcalino (pH > 7.5)
- Presencia de cristales hexagonales → Cristales de cistina son patológicos siempre !! Indican
enfermedad metabólica
- Hematuria
- Cistinuria: eliminación del aminoácido cistina en la orina

● INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
1. Oxalato de calcio
2. Fosfato cálcico
3. Ácido úrico y conteniendo Urato
4. Cálculo de Cistina
 5. Cálculos estruvita/infecciosos
● Recetar antibióticos en caso de bacteriuria persistente
■ O como otra opción 1g cloruro de amonio 2-3 veces al dia para acidificar la orina 200-
500mg de merionina 1-3 veces por dia
6. Cálculos de 2,8 dihidroxiadenina y xantina
En principio como cálculos de ácido úrico
7. Fármacos
● Cristalizados
● Cambios desfavorables en la composición urinarias durante la terapia farmacológica
Tratamiento son medidas preventivas generales* y evasión de los fármacos
*Medicas preventivas generales

Medidas preventivas generales

Ingesta de líquidos - Cantidad de liquidos: 2.5-3.0L/dia

- Ritmo circadiano de ingesta de liquidos
- Bebidas con ph neutro
- Diéresis 2.0-2.5L/dia

Recomendaciones nutricionales - Dieta rica en fibra y vegetales

- Contenido normal de calcio: 1-1.2g/dia
- Contenido limitado de NaCl: 4-5g/dia
- Contenido limitado de proteína animal: 0.8-1.0g/kg/dia
- Evitar consumo excesivo de suplementos vitamínicos
-

Recomendaciones para estilo de vida para - Índice de masa corporal: mantener en rango normal
normalizar factores de riesgos generales - Actividad física adecuada
 - Equilibrar perdida excesiva de liquidos

INFECCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

Las infecciones de vías urinarias son más comunes en mujeres, excepto en el periodo neonatal
- Factores de riesgo pediatría: Prepucio (en hombres no circuncidados es 85% más frecuente), anomalías
anatómicas genitourinarias, anomalías genitourinarias funcionales.
- Factores de riesgo adultos: Relaciones sexuales, uso de diafragma, uso de espermicidas, cirugía
ginecologica, prolapso vesical, hipertrofia/obstrucción prostática, cateterismo, incontinencia.
- Enfermedades que pueden aumentar el riesgo de ITU: Diabetes, obesidad, anomalías congénitas anatómicas

Clasificación
- ITU no complicada: Infección aguda, esporádica o recurrente en la parte inferior (cistitis no complicada) y/o
superior (pielonefritis no complicada) del tracto urinario
- ITU complicada: En pacientes con un mayor riesgo de tener un curso complicado, todos los hombres,
mujeres embarazadas, pacientes con anomalías anatómicas o funcionales relevantes en el tracto urinario,
catéteres urinarios permanentes, enfermedades renales y/o con otras enfermedades concomitantes que
comprometan el sistema inmunológico, como la diabetes.
- ITU recurrente: Al menos tres infecciones del tracto urinario al año o dos infecciones en los últimos seis
meses
- ITU asociada a catéter: en una persona cuyo tracto urinario está actualmente cateterizado o ha tenido un
catéter en su lugar en las últimas 48 horas.

7- CISTITIS

CISTITIS AGUDA: Infección de vías urinarias bajas, principalmente la vejiga

Generalidades - Más frecuente en mujeres.

- Modo primario de infección: Ascendente, a partir de la flora periuretral, vaginal y fecal.
- Factores de riesgo: Diabetes y antecedente de ITU
- Microorganismos más frecuentes: E.Coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter sp

Clínica - Síntomas irritativos durante la micción (Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria)

- Dolor lumbar y suprapúbico
- Hematuria
- Orina turbia/fétida
Poco frecuente fiebre y síntomas sistémicos

Diagnóstico Es clínico
- Leucoesterasa positiva o nitritos positivos + Gram positivo + Clínica
- Cultivo: Confirmar dx y microorganismo causante (No es necesario)

Imágenes No necesita

Tratamiento Ciclo corto de antibióticos orales x 3-7 días (mujeres) o 5-7 días (hombres)
● Primera línea
- Fosfomicina dosis única (viene en un sobre)
- Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 3 días
- Nitrofurantoina 100 mg por 5 días
● Segunda línea: Depende del urocultivo

Complicaciones - Cistitis recidivante por persistencia bacteriana (Valorar vías genitourinarias) o

 reinfección con otro organismo (Buscar fístula vesicovaginal o vesicoentérica)

- Antibioticoterapia intermitente: Una sola dosis de antibióticos como trimetoprim con

sulfametoxazol
- Si está relacionada con la actividad sexual: Micción frecuente y administración de una
sola dosis de antibiótico tomada en las 2 h siguientes a la relación sexual

8- PROSTATITIS

PROSTATITIS BACTERIANA AGUDA: Inflamación de la próstata asociada con una infección de vías urinarias

Generalidades - Más frecuente en hombres adultos (Menores de 50 años)

- Por infección uretral ascendente, o del reflujo de la orina infectada de la vejiga a los
conductos prostáticos → Leucocitos alrededor de acinos prostáticos
- Con una infección prolongada, pueden producirse grados variables de necrosis y
formación de abscesos.

- Factores de riesgo: Fimosis, coito anal sin protección, epididimitis aguda, catéter foley a
permanencia y reciente biopsia transrectal de próstata guiada por ecografía
- Microorganismos más frecuentes: E.Coli, otros grammnegativos (Proteus, Klebsiella,
Enterobacter sp) y enterococos

Clínica Inicio súbito con:

- Síntomas generales (fiebre, escalofríos, malestar general, artralgias, mialgias, dolor
lumbar/rectal/perineal)
- Síntomas urinarios (polaquiuria, urgencia urinaria, disuria)

Otros: Retención urinaria por hinchazón de la próstata (Al tacto rectal próstata sensible,
agrandada, irregular, caliente)
=Cambio agudo de patrón miccional en paciente mayor de 35 años=

Diagnóstico Confirmar con: Examen microscópico, cultivo de secreción prostática por compresión y cultivo
de orina (obtenido antes y después del masaje prostático) → Identifica el microorganismo

Imágenes No se necesita
- Ecografía vesical: Determinar la cantidad de orina residual.
- Ecografía transrectal: En pacientes que no responden al tratamiento, posible formación
de abscesos

Tratamiento Tratamiento empírico contra bacterias gramnegativas y enterococos (Iniciar antes del cultivo)
Por 4 a 6 semanas.
- Cefalosporina de tercera generación por 4-6 semanas
- Con cultivo desescalar a quinolonas (Ciprofloxacina)

● Retención urinaria secundaria a prostatitis: Catéter suprapúbico

● Septicemia, inmunodepresión, retención aguda de orina, comorbilidades:
Hospitalización y antibióticos parenterales

Complicaciones Prostatitis bacteriana crónica: Persistencia del patógeno en el líquido prostático, a pesar de la
antibioticoterapia
- En pacientes con antecedente de infección de vías urinarias recurrente o recidivante,
uretritis o epididimitis causadas por el mismo microorganismo
- Clínica: Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y dolor lumbar/perineal. Afebril.
Algunos cursan asintomáticos
- Confirmar con: Identificación de bacterias de la muestra de orina o de la compresión de
 la próstata después de un masaje prostático, utilizando una muestra de orina de la mitad
del chorro

Tratamiento:
- Fluoroquinolonas, cuatro a seis semanas
- Adición de un α-bloqueador y de fármacos antiinflamatorios: Reduce síntomas en dolor
pélvico crónico
- Tercera línea → inhibidores de la 5α-reductasa, glucosaminoglucanos, quercetina,
cernilton (CN-009) y palma enana.

Absceso Complicaciones de la prostatitis bacteriana aguda que fueron tratadas de manera inadecuada o
prostático inapropiada
- Frecuente en pacientes con diabetes, diálisis crónica, inmnodepresión, sometidos a
instrumentación ureteral o catéteres a permanencia
- Pacientes tratados previamente por prostatitis bacteriana aguda con buena respuesta,
síntomas reaparecieron durante el tratamiento
- Confirmar con: Ecografía transrectal (lesiones hipoecoicas) o TAC
- Tto: Antibioticoterapia + drenaje del acceso

9- PIELONEFRITIS

PIELONEFRITIS AGUDA: Inflamación del riñón y la pelvis renal

Generalidades - Factores de riesgo: Actividad sexual, diabetes, incontinencia urinaria

- Microorganismos más frecuentes: E.Coli (70-80%), otros grammnegativos (Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia y Citrobacter sp), grammpositivos
(Streptococcus faecalis y S. aureus)

Clínica - Escalofríos, fiebre y dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (TRIADA)

- Síntomas de vías urinarias bajas (Disuria, polaquiuria y urgencia urinaria)
- Sepsis (20-30% son por ITU)

Diagnóstico Es clínico, se recomienda tener urocultivo

Imágenes No son necesarias

- TAC con contraste: Segmentos renales con disminución de la perfusión (Menos
densidad de señal), aumento de tamaño renal, atenuación del parénquima, compresión
del sistema colector
- Ecografía renal: Ideal pediatría

Tratamiento Depende de la gravedad de la infección, manejo 7-10 días

- Hospitalizar, tto empírico de acuerdo al perfil epidemiológico de hospital,
● Cefalosporinas de tercera generación → Ceftriaxona 2g endovenoso cada 24h.
● Cefalosporinas de segunda generación (solo en algunos casos).
● Ampicilina/Sulbactam.
Fluoroquinolonas, no dar por efectos adversos como la ruptura espontánea del tendón de
Aquiles

Complicaciones Si después de iniciar antibióticos sigue haciendo fiebre, pedir una ecografía de vías urinarias
para descartar absceso.

Pielonefritis cónica: Consecuencia de una infección renal repetida, que lleva a cicatrización,
atrofia renal e insuficiencia renal ulterior.
- No tiene síntomas
- Diagnóstico por pielograma intravenoso o TAC
 Tto: antibioticoterapia profiláctica para limitar las infecciones urinarias recurrentes y la
cicatrización renal

10- PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA: Infección necrosante → URGENCIA UROLÓGICA

Generalidades - Se caracteriza por la presencia de gas en el parénquima renal o en el tejido perirrenal

- Factores de riesgo: Diabetes, ser mujer, insuficiencia renal, inmunodepresión
obstrucción de vías urinarias y riñones poliquísticos
- Microorganismos más frecuentes: E.Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus, Pseudomonas
y Streptococcus sp

Clínica - Fiebre, dolor en el flanco y vómitos que no responden al tratamiento inicial con
antibióticos parenterales
- Neumaturia

Diagnóstico Con examen radiográfico

Imágenes - Radiografía simple de abdomen: Gas que se extiende sobre el riñón afectado
- TAC: Gas en el parénquima renal

Clasificación de Huang y Tseng

I. Gas limitado al sistema colector
II. Gas únicamente en el parénquima renal
IIIa. Extensión del gas en el espacio perirrenal
IIIb. Extensión del gas en el espacio pararrenal
IV. Gas en el riñón único (paciente monoreno) o afección bilateral

Tratamiento - Antibiótico dirigido: Piperacilina- tazobactam. Shock: Meropenem

- Derivación del riñón:
● Nefrostomía
● Derivación con catéter en forma de J

Factores MAL PRONÓSTICO:

pronósticos - Alteración del estado de consciencia
- Afección bilateral
- Trombocitopenia
- Lesión renal aguda
- Disfunción orgánica múltiple
- Hiperglucemia
- Leucocitosis
→ La temprana identificación de estos factores permitirá disminuir el riesgo de complicaciones
y mejorar la evolución de los pacientes con PE

11- ABSCESO RENAL

ABSCESO RENAL: Resultado de una infección grave que conduce a la licuefacción del tejido renal; esta área más
tarde forma un absceso

Generalidades Clasificación:
● Perirrenal: En espacio perirrenal
● Pararenal: Extensión más allá de fascia de Gerota

- Factores de riesgo: nefrolitiasis, instrumentación genitourinaria, reflujo vesicoureteral y

diabetes mellitus
 - Microorganismos más frecuentes: E.Coli (75%), otros grammnegativos (Klebsiella,
Proteus, Enterobacter), grammpositivos (Streptococcus y S. aureus)

Clínica - Fiebre, dolor de flanco o abdominal, escalofríos y disuria

- Por más de 2 semanas

Diagnóstico - Leucocitos en orina

Imágenes - Ecografía: Presencia de una masa anecoica en el interior del riñón o que desplaza a este

- TAC: Riñón grande con áreas focales hipodensas de aparición

temprana durante la infección. Una vez que se forma una pared
inflamatoria alrededor de la acumulación de líquido, el absceso
aparece como una tumoración con un borde de reforzamiento
radiológico por el medio de contraste, lo que se conoce como
“signo del anillo”

Tratamiento - Tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro: Ampicilina o vancomicina, en

combinación con un aminoglucósido o una cefalosporina de tercera generación
- Sin rta a tto en primeras 48 h: Drenaje percutáneo con guía tomográfica o ecográfica, en
especial para abscesos mayores a3 cm
- Si el absceso todavía no se resuelve: Drenaje quirúrgico abierto o nefrectomía

12- PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA

PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA: Forma de infección bacteriana crónica del riñón

Generalidades - El riñón afectado casi siempre está hidronefrótico y obstruido

- Es unilateral, presentes histiocitos espumosos, ricos en lípidos (células xantomatosas)
- Factores de riesgo: Obstrucción de las vías urinarias, infección, nefrolitiasis, diabetes,
inmunosupresión
- Microorganismos más frecuentes: E.Coli y Proteus
Clínica - Síndrome constitucional, fiebre, anemia

Diagnóstico Anemia, disfunción hepática (50%)

30% no reporta crecimiento bacteriano en orina
Imágenes - TAC con contraste: Litiasis, aumento de tamaño renal,
hidronefrosis, áreas hipodensas por destrucción del
parénquima, alteración de la grasa renal, presencia de
abscesos y compromiso extra-renal.

Signo de la "pata de oso" → cálices dilatados de aspecto multiloculado

y contracción de la pelvis renal ocupada con cálculo molde.

- Ecografía renal: Riñón agrandado con múltiples tumoraciones hipoecoicas, parénquima

fino irregular y un sistema colector dilatado

Tratamiento - Antibiótico + nefrectomía

13- ORQUIDOEPIDIDIMITIS

EPIDIDIMITIS/ORQUITIS: La infección del epidídimo (por infección ascendente de las vías urinarias bajas), que se
puede diseminar y afectar a los testículos
 Generalidades - Puede ser de origen infeccioso o químico (problemas funcionales de la micción pueden
ocasionar reflujo de orina hacia los conductos eyaculadores)

- Factores de riesgo:
- Microorganismos más frecuentes:
● Hombres menores de 35 años: Microorganismos de transmisión sexual (N.
gonorrhoeae y C. trachomatis)
● Niños y adultos mayores: E. Coli, Pseudmonas y Proteus sp
● Niños: Reacción inflamatoria posinfecciosa a Mycoplasma pneumoniae,
enterovirus y adenovirus

Clínica - Dolor escrotal intenso que empeora y que puede irradiarse a la ingle o al flanco
- Aumento de tamaño del escroto o hidrocele reactivo
- EF: Reflejo cremastérico normal, cordón espermático engrosado

Diagnóstico Difícil diferenciar entre epididimitis y torsión testicular aguda: La presencia de flujo sanguíneo en
los testículos en la ecografía Doppler o de los radionúclidos en el centro de los testículos en la
gammagrafía descartan la torsión testicular.

Imágenes - Ecografía Doppler escrotal : Epidídimo agrandado o testículos con un aumento del flujo
sanguíneo. También se puede observar un hidrocele reactivo
En niños prepúberes con el dx solicitar ecografía renal y vesical (RBUS) y cistouretrograma
miccional (VCUG) → Valorar anomalías de las vías urinarias como reflujo o ectopia ureterales

Tratamiento - Antibióticos orales está dirigido contra organismos causales específicos

- Reposo en cama, elevación escrotal y fármacos antiinflamatorios no esteroideos

OBSTRUCCIÓN URINARIA
14- LITIASIS RENAL Y CÓLICO RENOURETERAL

LITIASIS: Cálculos urinarios

Generalidades - Los cálculos urinarios son la tercera causa de enfermedad de las vías urinarias, superada
solo por infecciones urinarias y enfermedades de la próstata.
- Cólico renal se produce porque hay un cálculo que genera obstrucción del tracto renal y
a su vez provoca una dilatación del sistema, haciendo que se dilate la cápsula renal y
haya flujo retrógrado.

Factores de - Cristaluria →Los pacientes con tendencia a la formación de cálculos, con frecuencia
riesgo excretan más cristales de oxalato de calcio, en especial en aquellos que forman cálculos
de oxalato de calcio y los pacientes con cálculos más grandes de lo normal (> 12 μm).
- Factores socioeconómicos→ Los cálculos renales son más comunes en los países ricos e
industrializados.
- Dieta→ Aumento de ácidos grasos saturados e insaturados; aumento de la proteína
animal y azúcar y disminución de la fibra dietética, las proteínas de origen vegetal y
carbohidratos no refinados.
- Ocupación→ Los médicos y otros trabajadores «de cuello blanco» tienen una mayor
incidencia de cálculos en comparación con los trabajadores manuales. Puede estar
relacionado con diferencias en la dieta, pero también con la actividad física
- Clima→ Las personas que viven en climas cálidos son propensas a la deshidratación, lo
que provoca una mayor incidencia de cálculos urinarios, especialmente de ácido úrico.
- Antecedentes heredofamiliares→ Los antecedentes heredofamiliares de cálculos
urinarios se asocian a un aumento de la incidencia de litiasis renal.
- Fármacos→ Triamtereno, inhibidores de la anhidrasa carbónica

Clínica Los cálculos en vías urinarias altas suelen causar dolor al pasar por el uréter.
 ● Dolor súbito, intenso, incapacitante
La intensidad y la ubicación del dolor pueden variar de un paciente a otro en relación con el
tamaño del cálculo, su ubicación, el grado de obstrucción, lo agudo de la obstrucción y la
variación de la anatomía individual
- Cálices renales profundo y sordo, localizado en el flanco o la espalda y puede variar en
intensidad de intenso a leve, que se agrava después de consumir grandes cantidades de
líquido.
- Pelvis renal dolor sordo a un dolor agudo e insoportable y por lo general, es constante,
penetrante y difícil de ignorar. Se puede irradiar hacia flancos
- Porciones superior y media del uréter dolor intenso y agudo en la espalda (ángulo
costovertebral) o en el flanco. El dolor puede ser más intenso e intermitente si el cálculo
progresa por el uréter y causa una obstrucción intermitente En la porción media del
uréter tienden a causar dolor que se irradia hacia la porción media y baja del abdomen
con distribución en banda.
- Porción distal del uréter dolor que irradia a la ingle o a los testículos en varones y a los
labios mayores en las mujeres.

● Síntomas irritativos (polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo, nicturia) sobre todo por
los cálculos ubicados a nivel distal
● Hematuria (raro)
● Infección: Cálculos de fosfato de amonio y magnesio (estruvita) son sinónimo de cálculos
asociados a infección
● Fiebre, Náusea y vómito asociados

Diagnóstico Laboratorios
- Pedir función renal → creatinina
- Cuadro hemático → leucocitosis o trombocitopenia
- No solicitar parcial de orina → puede que tenga fiebre e infección pero un parcial de
orina normal porque la orina infectada no sale. Si tiene ++ de bacterias pero asintomática,
NO cambia el manejo.

Imágenes
UroTAC → Indica dónde, tamaño y números de los cálculos.
- Se evalúa tamaño y ubicación del cálculo.
- Se hace sin contraste.
- Los cortes son menores a lo usual (de 3 o de 1 mm).
- Los cálculos se ven blancos como densidad ósea.

Radiografía simple de abdomen y ecografía dirigida → El libro dice que la ecografía debe
dirigirse a áreas sospechosas observadas en la radiografía simple de abdomen; sin embargo,
depende del operador. El uréter distal se visualiza fácilmente a través de la ventana acústica de
una vejiga llena, PERO A OTRO GRUPO LE DIJO → Ecografía NO porque solo va a decir que está
dilatado.

En el libro también están

- Radiografía simple de abdomen
- La pielografía intravenosa puede documentar simultáneamente nefrolitiasis y la anatomía
de las vías urinarias. Rara vez se utiliza hoy en día con la disponibilidad generalizada de
equipos para tomografía
- Pielografía retrógrada→ En ocasiones se requiere una pielografía retrógrada para delinear
la anatomía de las vías urinarias y para localizar cálculos pequeños o radiolúcidos: PERO
es posible que los ureterogramas de la uretra bulbar filtran material de contraste en la
vejiga, lo que ocasiona un estudio subóptimo.

Tratamiento - Colocar líquidos basales, si está deshidratado se colocan líquidos de reposición

➔ Analgesia*
- Primera línea: AINES endovenosos siempre que se pueda – Acetaminofén (1g cada 8h).
Ej. Dipirona 1g cada 6h / Diclofenaco 35 mg cada 12h.
- Segunda línea: opioides.
 ➔ Tratamiento conservador*
La mayoría de los cálculos ureterales pasan a través del uréter y no requieren intervención.
- La mayor parte de los cálculos que se eliminan lo hacen dentro de un periodo de seis
semanas después de la aparición de los síntomas. Los cálculos ureterales descubiertos en
el uréter distal en el momento de la presentación

➔ Fármacos para disolución

La eficacia de los fármacos para disolución depende de la superficie del cálculo, el tipo de
cálculo, el volumen de irrigación y el modo de suministro.
- Alcalinizantes orales
● Bicarbonato de sodio o potasio y citrato de potasio. Nombre comercial→Polycitra
● Bicitra® solo contiene citrato de sodio y ácido cítrico.
● Alcalinización intrarrenal

➔ Alivio de la obstrucción
La pielografía retrógrada para definir la anatomía de las vías urinarias altas va seguida de la
colocación retrógrada de una endoprótesis ureteral doble J.

➔ Litotricia extracorpórea con ondas de choque

➔ Extracción ureteroscópica de cálculos
La extracción ureteroscópica de cálculos es muy eficaz para los cálculos ureterales inferiores. Se
usa ureteroscopios de pequeño calibre y el advenimiento de la dilatación con globo o de las
camisas para acceso ureteral

➔ Nefrolitotomía percutánea
La punción con aguja se dirige mediante fluoroscopia, ecografía o ambos y por lo general se
coloca desde la línea axilar posterior hasta un cáliz posterior.
Se usa en
● Tratamiento preferido para cálculos grandes (> 2 cm)
● Cálculos resistentes a la litotricia extracorpórea con ondas de choque
● Cálculos selectos en los cálices del polo renal inferior con infundíbulo estrecho y largo y
un ángulo infundibulopélvico agudo

➔ Cirugía abierta para extracción de cálculos

¿Cuándo no remitir a urologia ?

Cálculos <7 mm y
- Pacientes con función renal conservada.
- Sin infección ni sepsis.

¿Cuándo remitir a urología?

Cálculos >7 mm y/o
- Paciente monorreno → emergencia urológica.
- Paciente con falla renal (Creatinina >1.4 – 1.5).
- Paciente infectado (fiebre, taquicardia, sudoración, mal aspecto) → podría llegar a
derivación renal.
- Cálculos en ambos riñones.
- No respuesta a manejo analgésico.
- Intolerancia a la vía oral

Plan para ● Analgesia

salida ● Tamsulosina → ayuda también a dilatar el tercio distal del uréter.
○ 0.4 mg, se da 1 vez al día antes de acostarse por 30 días hasta que bote el
cálculo.
● Incapacidad.
● Orden de control con ecografía para verificar que si salió y ya no hay dilatación.
● Signos de alarma: fiebre, intolerancia a la vía oral con vómito o que el dolor reaparezca a
pesar de manejo analgésico → requiere valoración con urología.

Complicaciones Anuria por obstrucción de vía urinaria

Puede generar una falla renal postrenal (Hay dilatación unilateral o bilateral de estructuras
 pielocaliciales).

Tto: Solucionar obstrucción

Cálculos Tipos de cálculos

Cálculos de calcio →Aproximadamente el 80% a 85% de todos los cálculos urinarios son
calcáreos.
- Etiología: Nefrolitiasis hipercalciúrica por absorción, Nefrolitiasis hipercalciúrica por
reabsorción, Nefrolitiasis hipercalciúrica renal, Nefrolitiasis cálcica con hiperuricosuria,
Nefrolitiasis cálcica con hiperoxaluria, nefrolitiasis cálcica con hipercitraturia
Cálculos no cálcicos
● Estruvita→ Se componen de magnesio, amonio y fosfato (MAP). Se encuentran más a
menudo en mujeres y pueden presentar recurrencias con rapidez.
- Son de origen infeccioso y se asocian con microorganismos que desdoblan la
urea (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphylococcus y
Mycoplasma.)
- Produce un pH urinario alcalino (el pH urinario normal es de 5.85)
- Solo a este pH urinario elevado (> 7.19) precipitan los cristales de fosfato de
amonio y magnesio
● Ácido úrico → Constituyen < 5 % de todos los cálculos urinarios y por lo general se
encuentran en varones. En pacientes con gota, enfermedades mieloproliferativas o
pérdida rápida de peso y los tratados por afecciones malignas con fármacos citotóxicos.
● Cistina → Ocasionados por metabolopatías congénitas que ocasionan absorción anormal
de la mucosa intestinal (intestino delgado) y absorción tubular renal de aminoácidos
dibásicos, incluidos cistina, ornitina, lisina y arginina.
● Xantinas→ Secundarios a una deficiencia congénita de xantina deshidrogenasa.
● Indinavir → Es el inhibidor de la proteasa que más a menudo produce cálculos
radiolúcidos hasta en el 6% de los pacientes a los que se les prescribe este medicamento.
Los cálculos de indinavir son los únicos cálculos urinarios radiolúcidos en tomografías
computarizadas sin medio de contraste. Pueden asociarse con componentes de calcio

- Componente cristalino: Principal componenete

- Componente de la matriz: La cantidad varía según el tipo de cálculo, que generalmente
oscila entre el 2 % y 10 % en peso. Está compuesto sobre todo de proteínas, con
pequeñas cantidades de hexosa y hexosamina.

Iones urinarios
● Calcio: Uno de los principales iones presentes en los cristales urinarios. El riesgo de
cálculos urinarios aumenta a medida que se incrementa la absorción fraccional de calcio
en el intestino
● Oxalato: un producto de desecho normal del metabolismo y es relativamente insoluble.
En condiciones normales, casi el 10% a 15% del oxalato que se encuentra en la orina
proviene de la dieta; la mayor parte es un subproducto metabólico.
● Fosfato Amortiguador importante y forma complejos con el calcio en la orina. Es un
componente de los cálculos de fosfato cálcico y fosfato de amonio y magnesio.
● Ácido úrico Subproducto del metabolismo de las purinas. Los valores elevados de pH
aumentan el urato, que es soluble. Casi el 10% del ácido úrico filtrado entra en la orina.
Otros defectos en el metabolismo de las purinas pueden provocar una enfermedad por
cálculos urinarios.
● Sodio: No es uno de los principales componentes de la mayor parte de los cálculos
urinarios, desempeña una función en la regulación de la cristalización de las sales de
calcio en la orina
● Citrato: Factor clave que afecta el desarrollo de cálculos urinarios de calcio
● Magnesio: La deficiencia en la dieta se asocia a un aumento de la incidencia de cálculos.
El magnesio es un componente de los cálculos de estruvita.

HEMATURIA

15- HEMATURIA MICROSCÓPICA + HEMATURIA MACROSCÓPICA

HEMATURIA: Presencia de glóbulos rojos en la orina
- La hematuria constituye el 20% de las consultas en urología
- Su prevalencia varía de 2-31% según la población estudiada
Macroscópica - Presencia de orina roja o marrón → Detectable al ojo
- Hematuria macroscópica monosintomática: sangrado en la orina asociado a la
micción referido por el paciente + sin otro síntoma asociado.
- El cambio de color no refleja el grado de pérdida de sangre → tan solo 1 ml de sangre
por litro de orina puede inducir un cambio de color visible.
Microscópica - Presencia de ≥ 3 eritrocitos por campo de alto poder en un sedimento urinario
centrifugado → Detectable al microscopio
- Se debe comprobar en 2 o 3 uroanálisis
● Tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 75% para detectar
microhematuria.
● Falsos positivos se pueden deber a hemoglobina libre (menstruación),
mioglobina debido al ejercicio o deshidratación.
- Se puede descubrir de manera incidental cuando se encuentra sangre (glóbulos rojos o
hemoglobina) en un análisis de orina o en una tira reactiva realizada para otros fines.
Clínica - Síntomas acompañantes que sugieren la causa de la hematuria:
- Si presenta presenta cólico renal sin fiebre → Urolitiasis (cálculo ureteral)
- Si presenta sensibilidad en ángulo costovertebral + Fiebre → Pielonefritis
- Si está relacionada con síntomas de irritabilidad vesical → Infección vesical
tuberculosa o no específica
- Si es hombres y presenta síntomas como esfuerzo para orinar o nicturia →
Hiperplasia prostática benigna.
- Indagar si la sangre se ve en todo el flujo urinario o solo en una parte
● Hematuria inicial sugiere una lesión uretral anterior → Uretritis o
constricción).
● Hematuria terminal sugiere una lesión de la uretra posterior, el cuello de
la vejiga o el trígono → Uretritis posterior, pólipos y tumores del cuello
vesical.
● Hematuria total sugiere lesión arriba de la vejiga o al nivel de ésta →
Cálculo, tumor, tuberculosis, nefritis.

- Hematuria asintomática:
● Suele ser intermitente y puede recurrir durante meses.
● Debe considerarse como un síntoma de tumor vesical o renal.
● Causas menos comunes son cálculos coraliformes, riñones poliquísticos,
hiperplasia prostática benigna, quiste renal único, drepanocitosis e hidronefrosis.
● Los corredores y las personas que participan en deportes a menudo desarrollan
proteinuria temporal y hematuria macroscópica o microscópica.

- Factores de riesgo asociados a enfermedad oncológica urológica:

- Edad avanzada
- Sexo masculino
- Historia de tabaquismo
- Historia de exposición a benceno o aminas aromáticas (tintes, caucho)
- Historia de quimioterapia con ciclofosfamida
- Historia de radiación pélvica
- Síntomas miccionales irritativos (disuria, urgencia, frecuencia)
- Historia de catéteres permanentes crónicos
- Cálculos vesicales
- Historia familiar de cáncer urotelial
Etiología Según la localización:

HEMATURIA MACROSCOPICA MONOSINTOMATICA:

- Falsa hematuria:
- Asociada a menstruación
- Medicamentos anticonvulsivantes o anti TBC
- Consumo de remolacha
- Verdadera hematuria:
- Tumor renal
- Tumor de vejiga
- HPB
- Cálculos
→ HMM: Siempre se abordan como si fuera de alto riesgo: Cistografía + Urografía por TAC
● Remitir a urgencias o ingresar si:
○ Síntomas de inestabilidad hemodinámica → sangrado activo, taquicardia
○ Fiebre → posible infección

HEMATURIA MICROSCÓPICA:
Hematuria glomerular
- Hallazgos urinarios sugestivos de una fuente glomerular incluyen glóbulos rojos
dismórficos, proteinuria significativa (>1000 mg /24 horas) y cilindros de glóbulos rojos.
- Causas comunes de hematuria glomerular:
● Enfermedad de Berger
● Enfermedad de la membrana basal glomerular delgada
● Nefritis hereditaria (Síndrome de Alport)
- Puntos clave de causa renal:
- Proteinuria
- Creatinina elevada
- HTA
- Cilindros hemáticos
- Eritrocitos crenados
 Hematuria no glomerular → Importante en urología
- Causas comunes del tracto urinario superior
● Urolitiasis
● Pielonefritis
● Carcinoma de células renales
● Obstrucción urinaria
● Trauma

- Causas comunes del tracto urinario inferior

● Cistitis (por radiación)
● Prostatitis
● Hiperplasia prostática benigna
● Ejercicio intenso
● Cáncer de vejiga o de próstata
● Instrumentación
● Trauma

Nota: Aunque el cáncer de vejiga es la neoplasia maligna más común en pacientes con
microhematuria asintomática, son mucho más comunes los procesos benignos → Las IVU,
cálculos del tracto urinario e hiperplasia prostática benigna.
Abordaje El foco principal de la evaluación debe ser descartar un cáncer.
Macrohematuria
- Usualmente tiene una explicación obvia, congruente con la clínica y la historia del
paciente.
- Realizar Cistoscopia y Ecografía para su estudio bastan
- Algunas fuentes recomiendan el UROTAC sobre la ecografía en caso de estar
disponible.

Microhematuria
- En primer lugar se verifica que el parcial de orina esté bien tomado y se define si la
causa es renal o no para remitir a nefrología
- Realizar seguimiento según el riesgo alto, intermedio o bajo del paciente de tener
cáncer de vejiga.
● Bajo: Uroanálisis de seguimiento en 6 meses o Estudio inmediato (decisión
conjunta con el paciente)
● Medio: seguimiento con cistoscopia y ecografía de vías urinarias (remitir a Uro
con esto)
● Alto: seguimiento con cistoscopia (descartar carcinoma urotelial) y Urografía por
TAC.
- Escala de riesgo:
● Alto
○ Edad: >60 años
○ Tabaquismo: >30 paquetes / año
○ Uroanálisis: >25 hematíes por campo
○ Macrohematuria
● Medio
○ Edad: Mujeres 50-59 / Hombres 40-59
○ Tabaquismo: 10-30 paquetes / año
○ Uroanálisis: 11-25 hematíes por campo
● Bajo
○ Edad: Mujeres <50 / Hombres <40
○ Tabaquismo: Nunca o <10 paquetes / año
○ Uroanálisis: 3-10 hematíes por campo
Algoritmo
UPTODATE
16- TUMORES RENALES

TUMORES RENALES: Incluye carcinoma de células renales, tumores benignos, Tumor de Wilms (nefroblastoma) y
tumores renales secundarios

Generalidades - Incidencia 2 veces mayor en hombres

- Con el uso creciente de imágenes, el 60% a 70% de los tumores renales se detectan de
manera incidental

Clínica Triada: Hematuria macroscópica + Dolor en flanco + Tumoración palpable (En el 7-10%)
- Hematuria macroscópica y microscópica (En el 60% )
- Síntomas por metástasis: Disnea, tos y dolor óseo

Síndrome paraneoplásico, por expresión de VEFG:

Policitemia, trombosis, hipercalcemia, caquexia, fiebre, hipertensión y disfunción hepática

- La hipercalcemia es la complicación paraneoplásica más frecuente, resultado de la

producción de un péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP)
- El adenocarcinoma renal es la causa más frecuente de eritrocitosis paraneoplásica
- Síndrome de Stauffer: Síndrome reversible de disfunción hepática en ausencia de
metástasis hepáticas. Hay un aumento de la fosfatasa alcalina y la bilirrubina,
hipoalbuminemia, tiempo de protrombina prolongado e hipergammaglobulinemia.
Síntomas de fiebre, fatiga y pérdida de peso, se resuelve después de la resección del
tumor.

Exámenes de - Anemia normocrómica (El hierro sérico y la capacidad total de unión con hierro suelen
laboratorio estar disminuidos, como en enfermedad crónica)
- Hematuria microscópica
- Aumento de la velocidad de eritrosedimentación (75% de los casos)
- PCR aumenta (Puede ser factor pronóstico de recurrencia)
- Citología urinaria: Para descartar carcinoma uroterial en pacientes con hematuria

Imágenes Ecografía
- Puede delinear una tumoración renal
- Exactitud de 98% para distinguir quistes simples de lesiones sólidas
- Para la vigilancia de quistes complejos o tumoraciones sólidas después de haberse
caracterizado en un principio mediante TAC o RNM
- Criterios ecográficos para un quiste simple:
● Transmisión
● Tumoración bien circunscrita, sin ecos internos
● Visualización adecuada de una fuerte pared posterior

Ecografía intensificada con contraste (Usa microburbujas en lugar de un medio de contraste)

- Permite visualizar mejor el parénquima renal y el flujo sanguíneo dentro y alrededor del
tumor
- Útil en pacientes que no pueden recibir agentes de contraste por alguna alergia grave o
nefropatía crónica

TAC (Indicada en pacientes con hallazgos dudosos en la radiografía torácica)

- En adenocarcinoma renal, la tumoración que se intensifica con el uso de medios de
contraste intravenoso
- Muestra una densidad general disminuida en unidades Hounsfield, en comparación con
el parénquima renal normal
- Permite identificar grasa macroscópica en una tumoración renal (< -0 HU), lo que indica
un angiomiolipoma
- Permite estadificar la enfermedad mediante la visualización del hilio renal; el espacio
perinéfrico; la vena renal y la vena cava; las glándulas suprarrenales; los ganglios
linfáticos regionales; y los órganos adyacentes

RNM
- Útil en la valoración de pacientes con sospecha de compromiso de la grasa
 macroscópica o de la vena renal y la vena cava con trombo tumoral
- Las tumoraciones renales son isointensas o moderadamente hipointensas en las fases T1
y, por lo general, son hiperintensas en las fases T2
- En pacientes con insuficiencia renal (TFG< 30) existe riesgo de fibrosis sistémica
nefrógena con el gadolinio (medio de contraste)

Biopsia renal (En todo paciente en que el resultado cambiaría el tratamiento)

- Considerar si:
● Existe duda de una causa metastásica, hematológica, infecciosa o inflamatoria
● No debe considerarse en pacientes jóvenes que de cualquier manera se
someterían a una intervención
● No considerar en pacientes ancianos, frágiles, en los que no se planea realizar
una intervención
● Establecimiento de un diagnóstico en pacientes que no son prospectos
quirúrgicos
● Selección de sujetos que se someten a vigilancia activa para tumoraciones
renales pequeñas
● Valoración de lesiones con imágenes radiográficas indeterminadas
- Hacer biopsia con aguja gruesa
- 8% tienen complicación directa (Hematomas benignos, dolor, neumotórax, hematuria)

Otros
- Ecografía transoperatoria: Para confirmar la extensión y número de tumoraciones al
momento de realizar una nefrectomía parcial
- TAC o RNM de la cabeza: Síntomas de metástasis cerebral
- Gammagrafía ósea: Para identificar metástasis óseas (lesiones osteolíticas)

Clasificación Clasificación Bosniak

De acuerdo con el grosor de la pared del quiste, tabicaciones, intensificación, nodularidad,
calcificaciones y densidad de líquido

Grado Características del quiste en la TAC con medio de Prob. de Conducta

contraste malignidad
I Márgenes delgados, homogéneo con líquido <3 Sin seguimiento
quístico coincidente con la densidad del agua (0– adicional
20 HU), bien delineado respecto al parénquima
renal
II Márgenes delgados, uno o unos cuantos tabiques 0–18
delgados, calcificaciones pequeñas/finas, o quistes
hiperdensos de hasta 3.0 cm (60–70 HU).
IIF Múltiples tabicaciones, o paredes/septos con > 18 Repetir imagen
calcificaciones nodulares o irregulares, o quistes en 6 meses,
hiperdensos ≥ 3.0 cm o con solo 25% del quiste luego imagen
visible. anual por 5
años

III Lesión quística de paredes gruesas, tabicaciones 33–50 Vigilancia

irregulares, con heterogeneidad en el tabique, pared sativa o
o contenido del quiste; nódulos grandes o tratamiento
irregulares con intensificación mensurable.
IV Cualquier lesión quística con componentes sólidos. > 90

Puntuación de nefrometría RENAL y puntuación PADUA: Se basan en el tamaño del tumor, su

naturaleza exofítica o endofítica, su cercanía al sistema colector, seno o hilio renal, su
localización respecto a las líneas de los polos renales y su situación anterior o posterior → Indica
la complejidad quirúrgica

Carcinoma de - Más frecuente → células claras

células renales
2% a 5% de los cánceres en adultos y constituye cerca del 70% de todos los tumores malignos
renales
- Factores de riesgo: Mutaciones en las vías relacionadas con el metabolismo y la hipoxia,
sexo masculino, obesidad (sx metabolico), edad avanzada, tabaquismo, exposiciones
laborales a toxinas (asbesto, solventes y cadmio), enfermedad quística adquirida
(quistes bilaterales en riñones nativos de pacientes urémicos)
- Síndromes familiares relacionados: Enfermedad de von Hippel-Lindau, carcinoma renal
papilar hereditario, leiomiomatosis hereditaria, cáncer renal con deficiencia succinato
deshidrogenasa, síndrome de Birt-Hogg-Dubé, esclerosis tuberosa
- Histopatología: se origina en el epitelio tubular renal proximal, en la corteza y tienden a
crecer hacia el tejido perinéfrico
- Diseminación: Invasión directa (a través de la cápsula renal hacia la grasa perinéfrica y
estructuras viscerales adyacentes) o por extensión directa a la vena renal
- Metástasis a distancia: Pulmón, el hígado, hueso (osteolítico), ganglios linfáticos
adyacentes, glándula suprarrenal ipsilateral, cerebro, riñón contralateral y tejido
subcutáneo
- Abordaje: Solicitar biometría hemática completa, química sérica (función renal y
hepática), análisis urinario, radiografía torácica, TAC o RNM del abdomen y pelvis.
Si los pacientes tienen dolor óseo o aumento de la fosfatasa alcalina pedir gammagrama
óseo con radionúclidos (con radiografía de las regiones anormales)
- Estadificación: Con TNM

Tratamiento
Vigilancia activa:
● En tumores menores de 3 cm
● Imágenes transversales basales seguidas de ecografía renal cada 6–8 meses.
● Intervenir si el ritmo de crecimiento es mayor a 5 mm por año, o un tamaño absoluto
mayor de 3 cm

Ablación térmica:
● En tumores menores de 3 cm
● Técnica para salvar el riñón en pacientes con comorbilidad significativa, obesidad, riñón
solitario o edad avanzada.

Resección quirúrgica: Depende del estadio del tumor. La nefrectomía parcial tiene mayor
complejidad técnica y tasas más altas de complicaciones perioperatorias como hemorragia y
fuga urinaria → Se realiza para terminar de estadificar y guiar el manejo adyuvante

● Nefrectomía parcial: Remoción del tumor con márgenes negativos, para minimizar el
tiempo de isquemia y conservar el parénquima renal normal
Indicado en: Tumores cT1a, riñón solitario, tumores bilaterales, nefropatía crónica
preexistente y proteinuria

● Nefrectomía radical: Extirpación en bloque del riñón y la fascia que lo envuelve, incluida
la glándula suprarrenal ipsilateral, la mitad proximal del uréter y los ganglios linfáticos,
hasta el área donde se cruzan los vasos renales
Indicado en: Tumores más agresivos (Etapa clínica/grado histológico), si la nefrectomía
parcial genera mayor complejidad técnica, si no hay nefropatía crónica preexistente y si
la función renal contralateral es normal

Tumores
benignos

Tumores de El nefroblastoma, también conocido como tumor de Wilms, es el tumor renal sólido más
Wilms frecuente de la infancia, representa cerca del 5% de todos los cánceres infantiles.
(Nefroblastoma) La edad más frecuente de presentación es el tercer año de vida y no existe predominio
en alguno de los sexos.
Causas
El gen relacionado con el desarrollo del tumor de Wilms (WT1), que se sitúa en el cromosoma
11p13 → en el 5%-10% de los tumores
Clasificación histopatológica (pronósticos favorable y desfavorable)
● Desfavorable→ tumores que contienen elementos focales o difusos de células
anaplásicas o dos entidades neoplásicas más consideradas como no variantes del tumor
de Wilms ( sarcoma de células claras del riñón y el tumor rabdoide del riñón)
● Favorables→ incluyen todos los tumores de Wilms sin anaplasia. Los tumores
anaplásicos se caracterizan por atipia nuclear extrema, hiperdiploidía y numerosas
traslocaciones complejas.
Estadificación del tumor
- Etapa I. Tumor limitado al riñón y extirpado completo. Sin penetración de la cápsula renal
ni compromiso de los vasos del seno renal. No hay tumor residual aparente fuera de los
márgenes de resección.
- Etapa II Tumor que se extiende más allá del riñón, pero se extirpa completo. Existe
penetración a través de la superficie externa de la cápsula renal, invasión de los vasos
del seno renal, biopsia tumoral, tumor antes de la extirpación o derrame local durante la
extirpación. No hay tumor residual aparente, en o fuera de los márgenes de excisión y no
hay compromiso de ganglios linfáticos
- Etapa III. Tumor residual no hematógeno confinado en el abdomen. Existe uno o más de
los siguientes:
- a) compromiso de ganglios linfáticos regionales
- b) contaminación tumoral peritoneal difusa, como derrame tumoral más allá del
flanco antes o durante la cirugía, o crecimiento del tumor que penetró la
superficie peritoneal
- c) se encuentran implantes en las superficies peritoneales
- d) tumor que se extiende fuera de los márgenes quirúrgicos, a simple vista o en
el examen microscópico
- e) tumor no resecable por completo por infiltración local en estructuras vitales
- f) derrame tumoral no confinado al flanco ocurrido antes o durante la cirugía
- g) trombo tumoral cortado.
- Etapa IV Metástasis hematógenas a pulmón, hígado, hueso o cerebro.
- Etapa V. Compromiso renal bilateral al momento del diagnóstico.
Manifestaciones clínicas
Síntomas y signos
● Más frecuente es tumoración abdominal
● También pueden presentar dolor y distensión abdominal, anorexia, náusea y vómito,
fiebre y hematuria
Estudios de laboratorio
● Uroanálisis → hematuria
● Cuadro hemático → anemia
Estudios de imagen
● Tac abdominal → extensión tumoral, el estado del riñón contralateral y la presencia de
adenopatía regional.
● Ecografía →
● Resonancia magnética → distingue entre restos nefrógenos y tumor de wilms, así como
definir la extensión del tumor en la vena cava inferior, incluidos los tumores con
extensión intracardiaca (N se hace de manera habitual)
● Radiografía torácica → metástasis pulmonares
Biopsia con aguja
La biopsia preoperatoria está indicada como examen de rutina solo en tumores considerados
demasiado grandes para la resección quirúrgica primaria y para los que se planean
quimioterapia o radioterapia preoperatorias.
Tratamiento
● Medidas quirúrgicas → Para pacientes con compromiso renal unilateral cuyos
tumores se consideran resecables (tumores que no cruzan la línea media ni
afectan vísceras adyacentes), la nefrectomía radical por una incisión
transabdominal es el procedimiento de elección.
● Quimioterapia→ tumor de Wilms es una neoplasia quimiosensible.
○ Etapa I de tipo histológico favorable o anaplásico, o en etapa II con tipo
histológico favorable → resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante
(vincristina y dactinomicina sin radioterapia.)
○ Etapa III y IV con tipo histológico favorable → resección quirúrgica y
 tratamiento adyuvante (vincristina, dactinomicina y doxorrubicina) +
radioterapia adyuvante
○ Etapa II-IV y tipo histológico anaplásico focal → tratamiento similar al de
pacientes con lesiones en etapa avanzada y tipo histológico favorable
○ Etapa V VI→ quimioterapia.
● Radioterapia→ tumor de Wilms es una neoplasia radiosensible,Per ya n se usa
casi, es más usada a quimio
○ La radiación postoperatoria se recomienda para pacientes con
enfermedad en etapa III o IV con tipo histológico favorable, en etapas II-
IV con anaplasia focal y sarcoma de células claras, y para todas las
etapas de tumores rabdoide del riñón.

Tumores Los tumores metastásicos al riñón son más frecuentes que los tumores renales primarios El riñón
renales es un sitio frecuente de diseminación metastásica de tumores sólidos y hematológicos.
secundarios - El sitio primario más frecuente de cáncer es
- Pulmón (20%)
- Mama (12%)
- Estómago (11%)
- Riñones (9%)
- Metástasis al parénquima renal casi siempre mostraban invasión capsular y estromal con
respeto por la pelvis renal
- Existe compromiso renal bilateral secundario en cerca de 50%
- La enfermedad metastásica en los riñones tiende a ser un evento tardío, con frecuencia
en presencia de enfermedad muy diseminada, lo que casi siempre implica un mal
pronóstico.
Síntomas
Hematuria microscópica en 10–20% de los pacientes
Tratamiento→El tratamiento depende de la capacidad de respuesta de la neoplasia primaria
Series de necropsias → invasión renal clínica, evidente por linfoma en 0.5% a 7%,
El compromiso renal casi siempre se produce en forma de múltiples nódulos tumorales
bien delimitados y bilaterales.
Tratamiento→ quimioterapia combinada, el pronóstico es similar al de pacientes
sin compromiso renal, pero con linfomas diseminados y agresivos.

17- TUMORES UROTELIALES

TUMORES UROTELIALES: Incluye carcinomas vesicales, ureterales y de la pelvis renal. VU=Vías Urinarias

Carcinomas vesicales

Generalidades 2do cáncer más frecuente de las vías genitourinarias. 7% de los nuevos casos de cáncer en
varones y 2% en mujeres. Edad media de diagnóstico, 65 años. 75% se localiza en vejiga y 25%
se disemina a los ganglios linfáticos regionales o distantes.

FR: Consumo de cigarrillo 2 a 3 veces más riesgo. 65% en H y 20%-30% en M. Trabajar en

industrias química, de colorantes, caucho, petróleo, cuero e impresión. Traumatismo físico del
urotelio inducido. Arsénico en el agua potable. Geneticamente se asocia con pérdida de
material genético en el cromosoma 9 Los estudios que revisan las mutaciones de los genes
p53. Mutaciones del gen FGFr3 y RAS. Los basales más receptivos a la quimioterapia, los de
perfil luminal tienen el mejor pronóstico.
Estadificación

Urotelio normal: 3 a 7 capas de epitelio de células transicionales sobre una membrana basal
compuesta por matriz extracelular (colágeno, glucoproteínas adhesivas,
glucosaminoglucanos), luego de la basal, el tejido conjuntivo laxo, la lámina propia, y por
último la muscular propia.

Papiloma/neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno: tumor papilar con una base
fibrovascular fina que sostiene una capa epitelial de células transicionales de espesor y
citología normales.

Carcinoma urotelial: representa casi 90% de todos los cánceres vesicales. Aparecen con
mayor frecuencia como lesiones papilares y exofíticas con menos frecuencia pueden ser
sésiles o ulcerados. El carcinoma in situ se reconoce como epitelio plano y anaplásico. Puede
Histopatología estar combinado con otras variantes histológicas.

Carcinomas no uroteliales
1. Adenocarcinoma representan < 2%, pueden precederlos cistitis y metaplasia, secretan moco
 y pueden tener patrones glandulares, coloides o en anillo de sello. Suelen surgir a lo largo del
piso de la vejiga.
2. Carcinoma epidermoide, representa entre 5% y 10%, antecedentes de infección crónica,
cálculos vesicales o uso crónico de sondas urinarias. Suelen ser nodulares e invasivos, se
observan como neoplasias mal diferenciadas compuestas por células poligonales con puentes
intercelulares
3. Carcinomas indiferenciados representan < 2% tienden a ser agresivos y presentan
metástasis.

Cánceres epiteliales y no epiteliales poco frecuentes: adenomas vellosos, tumores

carcinoides, carcinosarcomas y melanomas. incluyen feocromocitomas, linfomas,
coriocarcinomas. Los tumores metastásicos más comunes en la vejiga incluyen melanoma,
linfoma, estómago, mama, riñón, pulmón e hígado

Manifestaciones - Hematuria (85% a 90%), macroscópica o microscópica, intermitente usualmente

clínicas - Síntomas de irritabilidad vesical: polaquiuria, urgencia y disuria.
- Síntomas de enfermedad avanzada incluyen dolor óseo por metástasis óseas, dolor en
el flanco por metástasis retroperitoneales u obstrucción ureteral.
- Tumores invasivos o de gran volumen son palpables.

Estudios de - Hematuria, puede ir acompañada de piuria, hiperazoemia. Anemia.

laboratorio - Citología urinaria, en estadio avanzado o de alta malignidad y los carcinomas in situ
tienen más probabilidades de mostrar una citología urinaria positiva.
- Prueba de antígeno tumoral vesical (BTA), el análisis BTA TRAK, el análisis NMP22, la
prueba NMP22 BladderChek, la prueba ImmunoCyt, la prueba UroVysion y la prueba
de CxBladder. Estas pruebas pueden detectar proteínas específicas del cáncer en la
orina (BTA/NMP22).

Imágenes Aunque los cánceres vesicales pueden identificarse mediante diversas técnicas de imagen,
su presencia se confirma con cistoscopia y biopsia. Los tumores vesicales pueden
reconocerse como defectos de llenado radiolúcidos pedunculados que se proyectan
hacia la luz. En tumores invasivos se emplea RMN y TC.
Debido a la probabilidad de metástasis las lesiones avanzadas se completa con una
radiografía de tórax y una gammagrafía ósea.

Diagnóstico Cistoscopia y resección transuretral. Luego de visualizar o sopechar el tumor, bajo

antestesia se hace resección transuretral o biopsia.
La recidiva tumoral se relaciona con la evolución y grado de la enfermedad, el número y el
tamaño del tumor. Es más frecuente en los primeros 12 a 24 meses después del
diagnóstico.

Tratamiento ● Cáncer vesical sin invasión de la capa muscular pueden tratarse solo con resección
transuretral, seguidos de una instilación de quimioterapia intravesical única.
● Riesgo intermedio pueden tratarse con resección transuretral seguida de instilación de
quimioterapia intravesical posoperatoria inmediata seguida de quimioterapia
intravesical o inmunoterapia intravesical adicional con BCG.
● Alto riesgo deben tratarse con inmunoterapia intravesical después de una resección
transuretral completa y cuidadosa.
Opciones:
● Quimioterapia intravesical: se instila mitomicina C , y el bacilo de CalmetteGuérin
(BCG). También se puede usar tiotepa, doxorrubicina, epirrubicina y valrubicina. La
tiotepa, la doxorrubicina y la epirrubicina, pero más eficaz miotomicina C.
● Cirugía: resección transuretral, cistectomía parcial, cistectomía radical
● Radioterapia: La irradiación de haz externo (5 000 a 7 000 cGy), administrada en
 fracciones durante un periodo de cinco a ocho semanas
● Quimioterapia: cisplatino, metotrexato, doxorrubicina, vinblastina, ciclofosfamida,
gemcitabina y 5fluorouracilo. Debido a metástasis
● Inmunoterapia: ligando de muerte programada 1 (PDL1) atezolizumab
● Tratamiento combinado: quimioterapia se puede administrar antes de la cistectomía
radical programada (neoadyuvante) para reducir las tasas de recidiva y, en casos
seleccionados, permitir la conservación de la vejiga

Carcinomas ureterales y de la pelvis renal

Generalidades - 4% de todos los cánceres uroteliales.

- Edad media al diagnóstico, 65 años y la proporción hombre mujer 2–4:1
- Pacientes con un solo carcinoma de VU altas tienen riesgo del 30 a 50% de desarrollar
carcinoma vesical. Por el contrario, aquellos con carcinoma vesical tienen un riesgo de
menos del 2% de desarrollar carcinoma de VU altas.
- Factores de riesgo: tabaquismo, exposición a químicos industriales. Consumo excesivo
de analgésicos (más probabilidad en mujeres, estadio avanzado y más jóvenes)
incluyen acetaminofen, ASA, cafeina. Consumo de hierbas de la especie Aristolochia,
debido al ácido aristocólico (provoca mutaciones en el gen p53) origina la nefropatía
balcánica. Y exposición a arsénico.
- Anatomía patológica: mucosa de pelvis y uréter es similar al de la vejiga (epitelio de
células transicionales). Por ende, 97% de cáncer ureterales y 90% de la pelvis renal es
de origen urotelial. Los papilomas representan entre 15% y 20% de los casos. Son
blanco de metástasis de carcinomas renales, ováricos o cervicales primarios. Y más
lejanos, de estómago, próstata, riñón, mama y los linfomas.

Estadificación Cánceres de baja malignidad y en estadio bajo: supervivencia de 60% a 90%

Cánceres de alta malignidad o con penetración a planos profundos de 0% a 33%
Cánceres en estadios T2 a T4 la probabilidad de metástasis es de 40% y 75%
Recurrencia del 40%

Clínica - Hematuria macroscópica 70 a 90%, puede ser intermitente.

- Dolor de flanco 8% a 50% (resultado de la obstrucción ureteral por coágulos
sanguíneos o fragmentos tumorales).
- Síntomas irritativos 5% a 10%
- Anorexia, pérdida de peso y letargo son poco frecuentes.
- Adenopatía supraclavicular o inguinal o hepatomegalia muy infrecuente.

Exámenes de - Perfíl hepático únicamente a causa de metástasis hepática.

laboratorio - Piuria y bacteriuria en infección urinaria concomitante por obstrucción y estasis
urinarias.
- Citología: analizar células exfoliadas en el sedimento urinario. De baja malignidad 20%
a 30% pueden detectarse mediante pruebas citológicas versus 60% de alta malignidad.

Imágenes - La urografía suele ser indeterminada y requiere pielografía retrógrada (se inyecta
medio de contraste en el orificio ureteral con un catéter con dilatación en su punta),
- La urografía por tomografía computarizada es la preferida.
- TC y RNM permiten examinar de forma simultánea las estructuras abdominales y
 retroperitoneales en busca de signos de metástasis regionales (ganglios linfáticos) o
más distantes.
- Ureteroscopia: emplea el ureteropieloscopio, pasan al uréter a través del orificio
ureteral. Sus indicaciones incluyen valorar los defectos de llenado de las vías urinarias
altas, también luego de resultados positivos en un estudio citológico o después de
observar hematuria macroscópica unilateral en ausencia de un defecto de llenado. Se
emplea para visualizar e intervenir biopsiando o reseccionando tumores. Permite
obtener un diagnóstico de cáncer más del 90% de las veces y es posible determinar el
grado en más del 80% de los casos.

Tratamiento - Nefroureterectomía con ablación de un manguito vesical, se realiza abierto o por

laparoscopia. Es necesario extirpar todo el uréter distal con un manguito pequeño de
vejiga para evitar la recurrencia.
- Las indicaciones para ablación endoscópica, se limitan a tumores pequeños de baja
malignidad.
- Las indicaciones absolutas para los procedimientos de conservación renal incluyen el
tumor dentro del sistema colector de un solo riñón y tumores uroteliales bilaterales de
vías urinarias altas o en pacientes con dos riñones pero función renal marginal.
- La radioterapia es limitada, aquellos con cánceres metastásicos deben recibir
regímenes quimioterapéuticos con cisplatino.
- La quimioterapia adyuvante no mejora la supervivencia.

TUMORES TESTICULARES

TUMORES TESTICULARES

Generalidades - Poco comunes, posibilidad de desarrollar cáncer testicular a lo largo de la vida es de

0,2%
- 95% son de células germinales (Seminoma y tumor no seminomatoso), el resto son
tumoraciones estromales o del cordón sexual (células de Leydig, células de Sertoli,
gonadoblastoma)
- Más frecuente en lado derecho

Factores de riesgo
- Criptorquidia (7-10%), mayor riesgo en testículo intraabdominal → Reduce el riesgo con
orquidopexia antes de los 13 años
- Neoplasia de células germinales intratubular → 50% desarrolla tumor de células
germinales en 5 años
- Antecedentes familiares
- Traumatismo y la atrofia testicular secundaria a una infección
- Edad: da en tercera década de la vida

Clasificación La clasificación histológica es la más útil para el tratamiento

● Seminomas
● Tumores no seminomatosos de células germinales: incluyen tumores embrionarios,
teratomas, coriocarcinomas y tumores mixtos.

Hipótesis tumorígena para el desarrollo de células germinales

- Normal: Células germinales totipotentes → Espermatocitos
- Seminoma o carcinoma embrionario: A partir de células germinales totipotentes
- Teratoma: A partir de células embrionarias que se diferencian por vías intraembrionarias
- Coriocarcinoma o tumor del saco vitelino : A partir de células embrionarias que se
diferencian por vías extraembrionarias → Produce α-fetoproteína (AFP) o gonadotropina
coriónica humana (hCG)
Clínica - Síntoma más frecuente → Crecimiento indoloro del testículo
- Sensación de pesadez testicular
- Tumoración es firme e insensible y el epidídimo debe separarse con facilidad de ésta
- Dolor testicular agudo (10%), por hemorragia o infarto intratesticular.
- 10% es asintomático y se descubre de forma incidental
- Ginecomastia (5% en tumores de células germinales, 30% a 50% en los tumores de
células de Sertoli y Leydig)

OJO: Hay un retraso de 3-6 meses desde la identificación de la lesión hasta el tratamiento
definitivo (Orquiectomía) → Relacionado con la incidencia de metástasis
● El dolor de espalda (metástasis retroperitoneales que afectan los nervios radiculares)
● Tos o disnea (metástasis pulmonares)
● Anorexia, náusea, o vómito (metástasis retroduodenales)
● Dolor óseo (metástasis esqueléticas)
● Hinchazón de extremidad inferior (obstrucción de vena cava)

Laboratorios - Anemia en enfermedad avanzada

- Las pruebas de función hepática alteradas: Metástasis hepáticas
- Función renal disminuida (creatinina elevada): Obstrucción ureteral secundaria a
enfermedad retroperitoneal voluminosa

Marcadores tumorales
- AFP: Se eleva en tumores no seminomatosos de células germinales, también en
enfermedad hepática y tumores gastrointestinales
- Beta hCG cuantitativa: Se eleva en tumores no seminomatosos de células germinales
- Lactato deshidrogenasa: Se correlaciona con la carga tumoral de los tumores no
seminomatosos de células germinales.

Imágenes - Ecografía doppler testicular

- Ecografía escrotal: Para distinguir el tumor de alteraciones del epidídimo y en presencia
de un hidrocele
- TAC de tórax y TAC de abdomen y pelvis: Localizar metástasis (Pulmones y
retroperitoneo)
- Orquiectomía inguinal: Diagnóstico
Evitar los accesos escrotales y las biopsias testiculares abiertas

Diagnóstico - Etapas avanzadas de epididimitis: Este tiene un inicio agudo de los síntomas, fiebre,
diferencial
 secreción uretral y síntomas irritativos con la micción → Diferenciar con ecografía
- Hidrocele: Realizar transiluminación escrotal, 5% a 10% de los tumores testiculares puede
acompañarse de hidroceles

Diagnóstico - Exploración inguinal con pinzamiento de la vasculatura del cordón espermático y

colocación del testículo en el campo
- Orquiectomía radical, se realiza si hay duda con la técnica anterior
- Orquiectomía parcial con conservación testicular : Tumor pequeño, testículo solitario o
sospecha de afección benigna

Se clasifica con TNM

- Se incluye S (Marcadores séricos), indica concentración de LDH y AFP

La radioterapia y quimioterapia depende del tipo histológico del tumor → Seminoma responde
bien

TRAUMA
21- TRAUMA RENAL

TRAUMA RENAL

Generalidades - Se presenta en hasta 5% de todos los casos de trauma.

- Es más común en los pacientes masculinos jóvenes
- Tiene una incidencia global de 4.9 por 100,000.
- La mayoría de las lesiones se pueden manejar sin cirugía con conservación exitosa del
órgano.
- Mecanismo de trauma:
- Trauma cerrado es más común 65% → puede ser el resultado de un golpe
directo o el riñón puede aplastarse contra los músculos paravertebrales.
● Colisiones de vehículos motorizados, caídas, lesiones relacionadas con
deportes y lesiones de peatones
- Trauma penetrante en flanco o región dorsolumbar alta un 35% → armas de
fuego son la razón más común y el resto se deben a heridas por arma blanca.
- Trauma de aceleración y desaceleración vertical

Clasificación Sistema de clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (American

Association for the Surgery of Trauma)

GRADO I: Hematoma subcapsular pequeño contenido.

- Hematoma subcapsular no expansivo ubicado entre la cápsula renal en la periferia y el
parénquima renal en la parte interna → esa colección en general es excéntrica, en forma
de media luna o biconvexa.
- Contusión del parénquima sin laceración.
- Hematúria microscópica o macroscópica .

GRADO II: Hematoma perirrenal confinado no expansivo o una lesión <1 cm del parénquima
renal.
→ El hematoma no se va a la parte pararrenal. SIN sangrado activo.
- Hematoma perirrenal confinado a la fascia renal.
- Laceración del parénquima renal ≤1 cm de profundidad sin extravasación urinaria.
- Las laceraciones parenquimatosas aparecen como regiones hipoatenuantes irregulares,
lineales o ramificadas en la fase venosa portal
- Hematoma perirrenal confinado a la fascia de gerota
 - Laceración del parénquima renal ≤ a 1 cm de profundidad sin extravasación
urinaria
GRADO III: Laceración > 1 cm pero que no involucra el sistema colector.
GRADO IV: Lesiones que comprometen el sistema colector o tiene lesiones vasculares hiliares
no completas (segmentaria o hiliar) contenidas.
GRADO V: Avulsión del pedículo o estallido renal.
- Laceración de la arteria o vena renal principal o avulsión del hilio renal.
- Desvascularización completa del órgano con sangrado activo
- Riñón destrozado → estallido renal.

Clínica - Dolor en flanco

- Abrasiones
- Fracturas costales
- Distensión abdominal y/o una masa
- Dolor a la palpación
- Evaluar la estabilidad hemodinámica al ingreso.
- Documentar cirugía renal previa y anomalías renales preexistentes (obstrucción de la
unión ureteropélvica, riñón solitario, litiasis
- Evaluar la presencia de hematuria en el paciente con sospecha de lesión renal.

Imágenes TAC DE ABDOMEN Y PELVIS MULTIFÁSICA CON FASES TARDIAS

● Realizar una tomografía computarizada multifásica a pacientes con:
- Hematuria macroscópica
- Hematuria no visible y un episodio de hipotensión
- Antecedente de lesión por desaceleración rápida y/o lesiones significativas
asociadas
- Trauma penetrante
- Signos clínicos que sugieran trauma renal

● Se deben pedir con fases tardías de eliminación para clasificar el trauma → III y IV.
- Solo contraste endovenoso para la TAC, NO se da vía oral.
- Se debe esperar al menos 15 min luego de aplicar el contraste IV.
- Se sabe que tiene fase tardía de eliminación porque el contraste endovenoso
está a nivel del sistema excretor.
- Asegurar que el medio de contraste del lado afectado llegue efectivamente al
uréter → cuando no llega se debe sospechar lesión de la unión pieloureteral que
requiere manejo quirúrgico.

Manejo MANEJO CONSERVADOR

→ La mayoría de hematomas contenidos se reabsorben gracias a la misma presión alta de las
capas del retroperitoneo.
→ Criterio para manejar de forma conservadora un paciente es que esté clínica y
hemodinámicamente estable, sin importar el grado.

- Vigilancia → con hemograma y hematocrito seriado cada 6 - 12 horas para evaluar la

anemización
- Monitorización.
- Reposo: 3-4 días en reposo absoluto, luego empieza a deambular. Si no hay hematuria
se puede dar de alta para deambular. Por más de 2 meses no puede hacer actividad
física fuerte + Incapacidad por 1 mes
- Manejo del dolor.
- Líquidos.
- Posible profilaxis antibiótica → grado IV para arriba por la extravasación de orina.
 - Control imagenológico → control ecográfico y eco doppler de vasculatura renal al 1 mes
de egreso (descartar pseudoaneruismas, riñón de Page o hipertensión de origen renal)

Puede ser un grado alto pero si está estable, tolerando transfusiones, sin shock y con
hemoglobina estabilizada, se maneja de forma conservadora.

Manejo del GRADO IV (extravasación del sistema colector):

● Terapia conservadora + Derivación renal (catéter doble J, aumenta la probabilidad de
cierre de la fístula) + Manejo antibiótico

Angioembolización
● Se usa cuando el paciente a pesar de estar relativamente estable, persiste con sangrado
anemizante.
● Se emboliza de forma selectiva la parte del riñón que está sangrando de forma
persistente.

MANEJO QUIRÚRGICO (Nefrectomía)

- Continuar con la exploración renal en la presencia de:
● Inestabilidad hemodinámica persistente → no mejora hemoglobina con
transfusiones
● Lesión penetrante o vascular de grado 5
● Hematoma perirrenal en expansión o pulsátil.
- La mayoría de veces es para quitar el riñón porque se pierde la capacidad hemostática
del retroperitoneo.
- NO hay cirugías exploratorias de trauma en urología → SIEMPRE entrar con imágenes

22- TRAUMA VESICAL

TRAUMA VESICAL

Generalidades - Según la localización de la lesión (anatómicamente):

● Intraperitoneal
● Extraperitoneal
- Según etiología:
● No-iatrogénico (contuso y penetrante)
● Iatrogénico (externo e interno).

- Según mecanismo de trauma:

● MECANISMO ABIERTO
○ 15% de los casos.
○ Acción directa sobre la pared vesical.
○ Por arma de fuego, arma blanca o cualquier objeto cortopunzante.
○ Lesiones más severas y menos predecibles.
○ > tasa de nefrectomía.
○ Asociado a menudo con lesión en otros órganos abdominales (80%)

● MECANISMO CERRADO
○ Más común, hasta en el 85% de los casos.
○ Extraperitoneales:
■ Principalmente dado por las esquirlas óseas desplazadas de la
fractura de pelvis.
■ Se encuentra hematuria macroscópica.
■ El diagnóstico es por cistografía retrógrada.
 ■ Tratamiento principalmente conservador.
○ Intraperitoneal → 30%
■ Vejiga llena + traumatismo cerrado en hipogastrio de alta energía
con aumento brusco de la presión vesical
■ Asociado a otras lesiones intraabdominales.
■ El diagnóstico es cistografía: extravasado intraperitoneal.
■ El tratamiento es quirúrgico.
■ Urgencia por riesgo de falla renal por reabsorción de creatina y
de peritonitis química.

Clasificación Sistema de clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma (American

Association for the Surgery of Trauma)

Clínica La clínica por la cual se sospecha es hematuria.

- Dolor abdominal→ puede empeorar al orinar o al moverse.
- Hematuria → la orina puede tener un color rosado, rojo o marrón.
- Dificultad para orinar:
- Trauma vesical puede causar obstrucción o disfunción en la salida de la orina de
la vejiga.
- Puede resultar en dificultad para iniciar o completar la micción, sensación de
vaciado incompleto o una disminución en el flujo urinario.
- Signos de shock:
- En lesiones graves o complicadas, como en el caso de una ruptura vesical con
extravasación urinaria
- Puede presentar palidez, sudoración, taquicardia y disminución de la presión
arterial.
- Peritonitis → relacionada con pérdida intraperitoneal de orina.

Signos de lesión vesical iatrogénica externa:

- Extravasación de orina
- Laceración visible
- Sonda urinaria visible
- Sangre o gas en la bolsa urinaria durante la laparoscopía.

Imágenes Indicaciones absolutas para estudios de imagen:

- Hematuria visible
- Fractura pélvica
- Hematuria no visible combinada con una fractura pélvica de alto riesgo o lesión uretral
posterior.

Estudios de imagen de seguimiento se basan en signos y síntomas clínicos, incluyendo:

- Incapacidad para la micción o gasto de orina inadecuado
- Dolor a la palpación abdominal o distensión por ascitis urinaria
 - Uremia y nivel elevado de creatinina por reabsorción intraperitoneal
- Heridas de entrada/salida en el abdomen bajo, periné o glúteos en heridas penetrantes.

● La cistografía retrógrada por TAC es el único estudio de imágenes para establecer un

diagnóstico de lesión vesical → se llena vejiga con 400 ml de contraste
● La tomografía computarizada con contraste intravenoso no proporciona imágenes
adecuadas para diagnosticar una lesión vesical.

Manejo

La reparación vesical se realiza con sutura hermética de material reabsorbible. Si hay afectación
del cuello vesical su reparación debe ser minuciosa fundamentalmente si se asocia a lesión de
uretra posterior ya que la continencia urinaria futura dependerá del esfínter externo, situado a
este nivel. Se desaconseja la manipulación del hematoma pelviano ya que puede producir
sangrado de difícil manejo. Finalmente, se instala sonda uretrovesical y cistostomía suprapúbica
que mantendrán durante 7-10 días.

- Trauma intraperitoneal → SIEMPRE es quirúrgico.

- Trauma extraperitoneal:
→ La contusión rara vez requiere manejo adicional al conservador, se maneja con sonda
de calibre grueso para que salga más orina de la que se está extravasando.
● Calibre 20 (amarilla) o 22 (morada) de dos vías.
● No hay que irrigar los pacientes a pesar de que tengan hematuria porque va a
extravasar más líquido.

→ Criterios para intervenir ruptura extraperitoneal:

● Ruptura del cuello o compromiso del trígono
● Fragmento óseo incrustado a nivel de la vejiga.
● Lesiones >2 cm porque tienen baja probabilidad de cerrarse.
● Hematuria que no cede (con coágulos que disfuncionalizan la sonda).
● Indicaciones para ser llevados a cirugía por otra causa.

23- TRAUMA PENEANO Y TESTICULAR

TRAUMA PENEANO Y TESTICULAR

MECANISMOS DE ● Traumatismo cerrado

LESIÓN ○ Lesión testicular/epididimaria →puede provocar rotura de la túnica
albugínea testicular, contusión testicular, hematoma testicular, torsión
testicular y lesión epididimaria.
 ■ Equimosis escrotal y el dolor
○“Degloving”
■ Pérdida parcial, circunferencial o completa de la piel del pene
○ Lesión a horcajadas
■ Son causadas por un traumatismo directo en el perineo y
comprimen la uretra bulbar contra el hueso púbico.
● Aguda →hematuria, hematoma
● Tardía→ micción obstructiva secundaria a una estenosis
uretral.
○ Lesiones por cremalleras (niños):
○ Fractura pélvica→ mecanismos que rompen el ligamento
puboprostático con o sin fuerzas de corte sobre la membrana perinea
● Traumatismo penetrante :
○ Disparo/puñalada
○ Mordeduras de animales
○ Quemaduras
○ Fractura de pene
○ Amputación de pene

EVALUACIÓN CLÍNICA La evaluación clínica del traumatismo en los genitales masculinos externos requiere un
enfoque sistemático para minimizar la posibilidad de que se pase por alto una lesión,
evaluando a su vez la piel, el pene, los testículos y las estructuras asociadas.

● Lesión de la piel/tejidos blandos

○ Revisar presencia de hematoma
○ Equimosis e hinchazón escrotal o dificultad para identificar los
contornos del testículo en el examen físico → Rotura testicular
○ "sonido de estallido" , detumescencia, equimosis del pene, dolor y/o
dificultad para orinar, → fractura de pene
■ Si no penetra la fascia de Buck→deformidad en "berenjena"
■ Si penetra la fascia de Buck → equimosis a lo largo del pene y el
escroto. (la sangre se extravasará por debajo de los planos
fasciales superficiales de la fascia penoescrotal del dartos)

EVALUACIÓN Uretra anterior→ se puede realizar mediante uretrografía retrógrada o uretroscopia.

DIAGNÓSTICA
Escroto→ ecografía escrotal después de un traumatismo escrotal cerrado
Si la inflamación o el dolor escrotal asociados durante la ecografía impiden una
evaluación → evacuación quirúrgica
Pérdida del contorno testicular
Heterogeneidad del parénquima testicular

Pene→ si hay hallazgos equívocos (pérdida parcial o poco clara de las erecciones con
equimosis y/o edema del pene asociado), ecografía del pene

CLASIFICACIÓN Testicular

Pene
MANEJO NO La lesión focal de los tejidos blandos del pene sin pérdida de piel y sin lesión de la
QUIRÚRGICO túnica albugínea de los cuerpos corporales generalmente se puede tratar de forma no
quirúrgica.

En caso de lesión escrotal cerrada, si la ecografía escrotal y/o el examen clínico no son
preocupantes de lesión testicular, entonces el tratamiento no quirúrgico inicial es
apropiado

Las quemaduras superficiales y superficiales de espesor parcial en los genitales

masculinos pueden requerir sólo agentes antimicrobianos tópicos (p. ej., sulfadiazina de
plata al 1% ).
Drenaje con catéter
Para quemaduras de espesor total en el glande y/o el eje ventral del
pene → catéter suprapúbico
Antibióticos

CIRUGÍA Indicaciones para la exploración quirúrgica

- Hallazgos positivos de rotura de la túnica albugínea o penetración de dartos
escrotal en el examen clínico o estudios de imagen.
- Lesiones penetrantes en el pene/perineo (incluidas heridas por mordedura) para
evaluar/reparar una posible lesión uretral anterior concomitante.
- Lesiones penetrantes en el escroto para evaluar/reparar el testículo, ya que más
de la mitad tendrá rotura testicular
- Lesión escrotal cerrada con anomalías en la ecografía o hallazgos clínicos que
indiquen una lesión a pesar de imágenes aparentemente normales o dolor
persistente, hematoma persistente o desarrollo de infección durante un período
de tratamiento observacional.
- La fractura de pene debe tratarse quirúrgicamente para prevenir la disfunción
eréctil y la curvatura del pene
- La amputación del pene es poco común, pero cuando ocurre, la reimplantación
quirúrgica, si es posible, debe realizarse con urgencia para obtener el mejor
resultado posible.
Desbridamiento de la herida
- Lesión concomitante de los tejidos blandos
Injerto de piel/reconstrucción con colgajo
- Después de un traumatismo penetrante, quemaduras en los genitales externos
masculinos, lesiones contundentes que provocan una necrosis tisular extensa y
para controlar las complicaciones relacionadas con el trauma, como abscesos
complejos o La fascitis necrotizante
Reparación/orquiectomía testicular
Reparación/reimplantación del pene
 Las lesiones penetrantes en el pene/perineo, incluidas las heridas por
mordeduras, deben explorarse para evaluar una posible lesión uretral anterior
concomitante, que debe repararse de inmediato en lugar de escalonarla.
- Fractura de pene→ exponiendo el cuerpo cavernoso lesionado a través
de una incisión en la línea media ventral o de circuncisión y reparando la
túnica albugínea separada con sutura absorbible
- Amputación de pene→ reimplantación