ELABORÒ: JAG

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD YANNETH CASTRO

INDUSTRIAL, SALUD OCUPACIONAL Y REVISO: Jefe de Recurso Humano
MEDIO AMBIENTE APROBÒ MAURICIO PATIÑO F.
S.I.S.O.M.A Gerente
FORMATO PERMISO DE TRABAJO
CODIGO FOR-SST-13 VERSIÒN: 2 FECHA : DICIEMBRE 2012 PAGINA 1 de 2
PROYECTO

PARTE 1._______________________
FECHA: DESDE EL DIA ______ MES _____ AÑO ________ HASTA EL DIA________ MES _______ AÑO_______

HORA DE INICIO ____________________ HORA DE TERMINACION DE LA TAREA________________________

APTITUD PARA TRABAJO EN ALTURAS SI NO

ALTURA A LA QUE SE DESARROLA EL TRABAJO: _________________________________________________
PERMISO CONCEDIDO A: __________________________NOMBRE DEL SUBCONTRATISTA (S):________________
TRABAJO A DESARROLLAR: ________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Número de personas de que van a realizar la labor: anexo Lista. EPS ARP AFP

Parte 2. Identificación del trabajo y Riesgo Asociado (Señale más de una si es necesario)
Soldadura (vigas aéreas / columnas / Alturas) Montaje / Desmontaje Torre grúas/ Telescopaje
Entrar o trabajar en lugares confinados Trabajar en o cerca de sistemas de calor
Movilización / Izaje de objetos y equipos pesados Entrar o trabajar en áreas de Excavación
Trabajo en alturas (Andamios, Escaleras, Plataformas) Trabajos con pulidora y oxicorte
Trabajos en vigas aéreas Trabajos en Caisson
Armado de columnas / Izaje de testeros / Fondos Trabajos cerca de fuentes de media y alta tensión
Otros trabajos que presenten Riesgos Significativos:

(Especifique):__________________________________________________________________________________________________
Parte 3. Sistemas de Seguridad: (Verifique que los sistemas seleccionados estén implementados)
3.1. Sistema de Protección y Elementos de Protección Personal
Casco con Barbuquejo Overol Guantes Mosquetones
Botas (punta de acero / Dieléctricas) Protección respiratoria Protección auditiva Frenos
Revisión Arnés de
Careta para soldador Protección facial Línea de vida H / V
Seguridad / Eslinga
Gafas, Monogafas Puntos de anclaje SI NO

3.2. Sistema de Prevención

Revisión armadura
Inspección Chequeo sistemas de
metálica (párales,
Orientación SISO pre operacional – Lista de prevención (Caminaderos,
andamios, cerchas,
chequeo escaleras)
formaleta) Plataformas
Entibado Señalización-Demarcación Orden y aseo Revisión herramientas
Baranda a borde de Procedimientos de trabajo Vacíos, fosos, ductos
Equipos de Iluminación.
placa o armadura seguro tapados.
3.3. Sistema de Acceso: Escaleras Grúa con Canasta Andamio con escalera Elevador de personal

Nombres de las personas que
Realizan la actividad
(Anexo listado de personal)
TODOS RECIBIERON ORIENTACION SISO? (SI/NO) _________
Nombre y firma del encargado de la orientación:
_______________________________ ________________________
Nombre Firma

PARTE 4. Verificación de condiciones Se anexan listas de chequeo.

PARTE 5. Aprobación: Estando verificadas los sistemas de seguridad.

Nombre y firma del encargado del frente de trabajo:

______________________ __________________________ _________________________ __________________________

Nombre Firma Nombre Firma
PARTE 6. Firmar si el trabajo se suspendió PUNTO DE ANCLAJE AUTORIZADO POR
Trabajo detenido, área asegurada. DIRECTOR DE OBRA
Permiso requerido para terminar
Fecha: ______/______/_______ OBSERVACIONES: _________________________________________________
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MEDIO AMBIENTE APROBÒ MAURICIO PATIÑO F.
S.I.S.O.M.A Gerente
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PROYECTO

_______________________________
Nombre y firma de la persona responsable

PARTE 7.Compromiso.

PERSONAL AUTORIZADO

NOMBRE CARGO FIRMA o HUELLA

.
.
Se nos han mencionado los riesgos que implican las tareas, los sistemas de prevención y protección contra caídas que se deben usar y los
procedimientos de trabajo seguro para la ejecución del trabajo.

Acataremos las normas, procedimientos y recomendaciones mencionadas antes y durante la ejecución del trabajo por el personal SISOMA, para el
seguro desarrollo de la labor.
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de protección personal recibidos y mantenerlos en buen estado, dando
cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar físico, psicológico y social. Declaro que he recibido información sobre el
uso adecuado de los mismos.