ANAMNESIS

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: C.U. M. F.
Edad: 17 años Sexo: Femenino
Lugar y Fecha de Nacimiento: Chimbote – 14/08/05
Estado Civil: Soltera Grado de instrucción: Secundaria completa
Nivel socioeconómico: Clase media – baja Ocupación: Ama de Casa
Domicilio: Av. Industrial – Carlos de los Heros
Nº de hijos: 1 Lugar en la familia: 1/2
Talla: 1.60 Peso: 70 kg
Fecha de evaluación: 13-04-2022
Examinadores:
➢ Caballero Chavez Elianne
➢ Cerna Alba Sara
➢ Ramos Reyes Jazmín
➢ Silva Pacherres Geidy
➢ Soto Mendoza Mayra
➢ Zamora Rodríguez Jhosselyn
II. MOTIVO DE CONSULTA
La paciente refiere que: ‘Las constantes discusiones en casa, los problemas en
la secundaria y sus problemas de autoestima le generaron sentimientos de
tristeza profunda, angustia, desesperanza, también desea poder huir de casa
junto a su hijo y que en algunas ocasiones ha pensado en el suicidio; los
problemas en casa le causan malestar y se siente demasiado estresada y
presionada, el abuso verbal es continuo y eso le genera sentimientos de
soledad y estrés, tanto que ahora padece de psoriasis”
III. DESCRIPCIÓN DE LAS OBSERVACIONES

A. DEL EVALUADO
- FÍSICA: La paciente se ve limpia, bien vestida, su rostro se muestra un
tanto incómodo y tensionado, es de tez blanca, rostro ovalado con algunas
marcas de acné, cabello negro algo opaco, lacio, ojos oscuros, presenta
ojeras poco notorias, es de labios gruesos y dientes blancos. Esta vestida
con una polera lila y esta levemente maquillada.
- CONDUCTUAL: La paciente se muestra un tanto cohibida y tímida, esta
con la cabeza gacha y muerde sus uñas, constantemente mira hacia los
lados y se muestra preocupada, se traba al hablar y cruza los brazos. En
los momentos en que su madre se hace presente, ella se calla y apaga su
cámara y micrófono.
 B. DEL AMBIENTE
El ambiente donde se encuentra la entrevistada es opaco, tiene muy poca
iluminación, las paredes son de un amarillo opaco con algunos estantes
oscuros alrededor, se puede observar como la madre de momentos
aparece en la entrevista y solo mira a la paciente. En general, el ambiente
se muestra un tanto tensionado e incómodo para la paciente.

IV. PROBLEMA ACTUAL

La paciente refiere que ha notado que en situaciones estresantes, las manos le
empiezan a temblar, le brotan manchas rojas y escamosas en los brazos,
cuello y manos (psoriasis). También se presenta con más continuidad
episodios de abatimiento, tristeza profunda, se aísla de su familia porque ellos
constantemente la critican, principalmente su madre, y que en ocasiones llora
la mayor parte del día, siente que no es feliz y no quiere socializar con nadie,
quiere estar encerrada todo el día. Refiere que en ocasiones, para aliviar el
sentimiento de vacío se lastima a sí misma rascándose los brazos,
arrancándose el cabello, tiembla demasiado y no quiere que nadie se acerque
porque siente que la va a lastimar. Pero también se ha llegado a observar que
en ocasiones se ríe de la nada y que su actitud no concuerda con lo que ella
expresa, puede llegar a hablar bastante y hasta decir incoherencias, también
se observó que puede pasar de estar decaída y cabizbaja a entrar en un
estado de vigilancia aún sin que haya alguien cerca suyo, tiene algunos
comportamientos impulsivos y de riesgo.
Ella refiere que tiene problemas para conciliar el sueño y que le cuesta mucho
mantener el descanso, refiere a que tiene sueño “raros” donde aparece gente
que la persigue o que quiere hacerle daño, esto no es muy recurrente pero
cuando le sucede se siente muy asustada y con ganas de llorar. Generalmente
es tímida y retraída y siente muchas ganas de llorar cuando se ve rodeada de
gente desconocida en multitudes o cerca de hombres, ella dice que ese tipo de
situaciones es donde más se siente vulnerable, tiende a preocuparse en
exceso y tiene pensamientos negativos constantes que no puede controlar y
esto hace que actúe de forma irracional y errática, también señala que siente
extrema fatiga y ganas de dormir siempre.
La paciente nos indica que todos estos problemas se iniciaron a los 7 años,
cuando sus padres discutían frente a ella y estas discusiones afectaban su
rendimiento escolar y la forma de socializar en su colegio. Esta situación hizo
que tanto ella como su familia nuclear fueran citados para una entrevista con la
psicóloga de su colegio y fueran derivados a tomar una terapia familiar, tanto la
paciente como sus padres llevaron la terapia por unos cuanto meses y luego
dejaron de asistir. La disfunción familiar tuvo un clímax cuando la paciente
tenía 10 años aproximadamente, cuando su padre decide irse de la casa
porque su ex-esposa descubre su relación extra-marital. Esta separación afecta
a su madre a tal grado de caer en depresión (diagnosticada por un profesional),
sufrir de estrés y se volvió una persona muy irritable y violenta.
La madre comenzó a agredir verbalmente a la paciente respecto a su aspecto
físico y su vida personal, en ocasiones las agresiones se volvían físicas, pero
generalmente eran agresiones pasivo-agresivas, esto solo provocó que los
sentimientos de tristeza, angustia, abatimiento y la percepción de sí misma
fuera en picada. A los 14 años, la paciente se encontraba en 2do grado de
secundaria y conoce a un chico 4 años mayor que ella, ella señala que
mantuvieron una relación posesiva, donde esta persona agredía física y
verbalmente a la paciente y la manipulaba. El chico empieza a chantajear a la
paciente para tener relaciones con ella y ésta por obligación y miedo a ser
golpeada acepta a mantener una relación coital y producto del abuso queda
embarazada, ella refiere que debido a los síntomas y la ausencia de
menstruación su madre decide llevarla a un doctor para que la examine y le
hacen exámenes donde descubren que estaba embarazada, esto solo le sumo
mayores problemas en casa y también personales, puesto que ella no deseaba
ser madre. La madre de la paciente se comunica con el papá de esta para
darle aviso del embarazo y él tuvo una reacción violenta y explosiva con ella, la
llamaba para insultarla y decirle muchas cosas denigrantes las cuales solo
empeoraron el autoestima de la paciente e hizo que comenzara a tener una
imagen aún más despectiva de sí misma.
Cada que ocurrían este tipo de llamadas agresivas ella se sentía desolada y se
encerraba a llorar y ha autolesionarse. La paciente al enterarse de su
embarazo, busca al padre del bebé y él decide no hacerse cargo del niño. La
paciente señala que esta acción solo provocó que su autoestima terminara por
romperse, y el sentimiento de abandono le provocaba dolores de pecho,
temblores y ganas de acabar con su vida, también refiere que ella sintió un
rechazo hacia su embarazo debido a que la obligaron a tener a su bebé y que
sintió rechazo por muchos meses hacia su hijo, negándose a cargarlo o darle
de amamantar. Ella indica que su proceso de embarazo fue traumático porque
debido a que su padre solo la llamaba para insultarla y su madre la apoyaba sin
embrago también le había llegado a insultar debido a esto, ella señala que fue
su madre quien la obligó a llevar el embarazo no deseado, y durante los nueve
meses ella lloraba mucho y repetía constantemente que se odiaba a sí misma y
comenzó a autolesionarse como un método de escape al dolor y tristeza que
estaba sintiendo, ella también señala que el parto también fue traumático
debido a que tuvo que pasar varios días en el hospital en labor de parto y al
final le tuvieron que realizar un cesárea de emergencia debido a que no
dilataba, ella describe toda esta situación como estresante y que tiene muchos
recuerdos bloqueados de esta parte de su vida. La señorita indica que luego de
dar a luz seguía teniendo pensamientos intrusivos negativos, lloraba y seguía
lastimándose, refiere que odiaba verse en el espejo porque al ver su cicatriz y
las estrías del embarazo hacía que el rechazo hacia su hijo creciera, luego de
dos meses, al ya tener 15 años, su madre la lleva al doctor y este le
diagnostica depresión post-parto. Esta depresión post-parto la llevo a
autolesionarse aún más frecuente, cortándose en las piernas y jalándose el
cabello. Tanto su madre como su abuela al ser más conscientes de su
comportamiento, toman la decisión de llevarla nuevamente a terapia
psicológica, a los 16 años la derivan con un psiquiatra, donde le diagnostican
ansiedad, depresión crónica y trastorno de pánico. Recibe un tratamiento a
base de medicinas que controlan su ansiedad (Sertralina + Clonazepam),
acompañado de su tratamiento psicológico, ella indica que sintió una mejora
significativa. Sin embargo, también señala que odia la sensación de sentirse
adormecida por culpa de los medicamentos, así que con 17 años, ella decide
dejar el medicamento y el tratamiento, esto solo generó un efecto rebote a sus
síntomas, que al mes, re-aparecieron con una mayor intensidad,
Ella señala que todo lo que ha vivido y aún vive, le generan sentimientos de
angustia, fatiga mental, insomnio y estrés, ha vuelto a tener pensamientos
intrusivos negativos y su autoestima no ha vuelto a caer, refiere que detesta el
tener que encerrarse a llorar a solas y se siente desolada y abandonada por su
familia, ella indica que los únicos que se preocupan por ella son sus dos
amigas, su hermano, su novio y su hijo, pero que a la vez se siente una carga
para ellos y piensa que todos estuvieran mejor si ella no estuviese.
Actualmente la paciente ya no se lesiona, pero refiere que por más que trata de
mejorar en su autoestima, leyendo libros acerca del empoderamiento de la
mujer, etc. No logra ningún avance, ella aún presenta episodios depresivos y
de trastorno de pánico debido al abandono brusco del tratamiento y de la
medicación, sin embargo trata de controlarse para no asustar a su hijo.
V. HISTORIA FAMILIAR
La paciente indica que vive en Av. Industrial – Carlos de los Heros (Chimbote -
Ancash). Tiene a su padre vivo. Su padre tiene un grado universitario en
ingeniería automotriz. El padre sufre de estrés crónico, una enfermedad que
padece desde hace mucho tiempo. Tiene un carácter Agresivo, temperamental,
violento. Su padre no fuma, pero en ocasiones suele beber licor.
La paciente no tiene mucho contacto con su padre, ya que no vive con ella,
solo se sabe que actualmente está bien de salud, viviendo en Japón con su
madrasta y hermanastras
En el caso de la madre, también está viva, ella tiene secundaria completa, es
ama de casa, esta es mentalmente y emocionalmente inestable, la madre es
tiene recurrentes episodios de irritabilidad y estrés, suele volverse un tanto
agresiva al punto de golpear. No fuma, pero en ocasiones bebe licor.
Según lo que la paciente refiere, la madre es agresiva pasiva, irritable, un poco
afectiva y se victimiza. Aun que antes era más calmada, actualmente se ha
vuelto una persona irritable.
No tiene una relación estrecha con su hermano y sus hermanastras, desconoce
de su situación.
La abuela de la paciente tiene 84 años, fue comerciante. En la actualidad no
presenta algún problema de salud, aunque sufre de artritis. Es una persona
amable, y que por la misma edad, a veces es irritable. Por ahora, vive con su
nieta, no fuma ni bebe.
Tiene una buena relación con su hijo, ella indica que a pesar de todo, aprendió
a amarlo y es su mayor alegría.
Su papá tuvo problemas con el alcohol y su mamá es farmacodependiente.
Dinámica Familiar:
La paciente, vivió con sus padres hasta el momento en que se separaron. Su
crianza fue caótica y conflictiva. Fue criada con severidad y nunca fue
engreída. Aunque la mamá era la más severa con su crianza, el padre es el
que solía castigar de manera más frecuente, ya que le solía pegar, solía
golpearle con su mano o correa, le castigaba cuando hacia las cosas mal.
Ella siempre solía esconderse en el cuarto o se iba a la habitación con su
abuela para evitar que le castiguen. Afirma que la abuela la engreía un poco
más, esto la llevo a querer más a la abuela y es con quien se suele identificar.
Solamente se llevaba bien con su hermano menor (con las hermanastras no
hay trato).
VI. INFANCIA Y NIÑEZ
Tanto ella como su madre y abuela, señalan que de pequeña, ella era una niña,
amable, obediente y alegre, un poco tímida pero podía socializar. En la
primaria y secundaria fue víctima de bulliyng debido a su peso, ella solía
esperar a que sean los otros niños quienes se acercaran a jugar o hablar con
ella. La paciente señala que realmente no recuerda bien su niñez ya que tiene
muchos recuerdos bloqueados de su infancia.
La paciente fue concebida cuando su madre aún era una adolescente, ella
señala que es producto de un desliz entre sus padres y que no fue esperada,
su periodo prenatal fue relativamente tranquilo y sin complicaciones, el parto
fue natural y también sin complicaciones, ella nació pesando tres kilos
cuatrocientos gramos, midiendo 40 centímetros de largo, sus medidas
corporales, talla y peso eran las normales en un recién nacido, no presentó
ningún problema. Su alimentación durante el primer medio año fue de
solamente lactancia materna. A los 6 meses es diagnosticada con asma y
alergia al polvo y comenzó un tratamiento con corticoides y salbutamol, a su
vez tomaba antistaminicos en gotas. Su crecimiento y desarrollo post natal
siguió su curso normal y no tuvo ninguna otra complicación.
Su evolución psicosomática fue bastante normal, desarrolló el habla a la edad
de 8 meses y comenzó a caminar al cumplir un año con dos meses, el único
problema fue su asma y la alergia que fueron controlados y no tuvo ninguna
recaída. En ocasiones orinaba la cama producto de sus pesadillas ocasionadas
por las peleas en casa y al ver la mala relación de sus padres, señala que se
mordía las uñas por nerviosismo y sus padres no le tomaban importancia a
esos comportamientos porque aseguraban que eso era normal dentro de su
edad, sin embargo indica que cuando eso ocurría, su padre la regañaba.
VII. EDUCACIÓN O ESCOLARIDAD
La paciente señala que fue al colegio por primera vez a la edad de 3 años, la
persona que se encargaba de llevarla era su abuela ya que sus padres
trabajaban, ella recuerda que se sentía feliz al asistir al jardín de infantes, y que
tenía una mejor amiga, su rol de entre las dos era la “seguidora”, ella hacía lo
que su amiga le decía, terminó el jardín a los 5 años y su promedio era
excelente. Su relación con sus profesores era bastante buena y estable.
Comenzó la primaria a los 6 años de edad, en esta etapa, era su madre quien
se encargaba de llevarla al colegio, al principio se mostraba feliz de asistir a
sus clases, pero al pasar los meses dejó de querer ir al colegio, la paciente
refiere que sus compañeros la molestaban por su aspecto físico y le quitaban
su lonchera, a raíz de eso, se comenzó a mostrar más tímida y ya no tan
sociable, su rendimiento fue decayendo y terminó su primaria a los 12 años con
el promedio mínimo, ella atribuye esta cambio brusco en sus notas debido al
bullying y a los problemas en su casa. La relación con sus profesores al
principio era buena, pero con el tiempo se tornó tensionada.
La secundaria la comenzó a los 13 años, desde el principio tuvo dificultades en
su aprendizaje y siempre se mostraba nerviosa cuando tenía que participar,
debido a ello, fue llevada a la psicóloga del colegio y tanto ella como su familia
fueron llevados a terapia familiar que luego de un tiempo abandonaron, la
relación con sus compañeros era un tanto problemática según indica, irrumpió
sus estudios a los 14 años cuando queda embarazada, en este lapso ella
señala de que tanto su autoestima como su seguridad decayó por completo y
pensaba no volver a estudiar, sin embrago retoma sus estudios a los 15 años y
terminó sus estudios secundarios a los 17 años.
Ella siempre sentía que sus profesores y sus compañeros la miraban con pena
y comenzó a sentir rechazo por ellos.
VIII. TRABAJO
La paciente señala que nunca ha trabajado.
IX. CAMBIOS DE RESIDENCIA
No hubo ningún cambio de residencia.
X. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
La paciente señala no haber tenido accidentes.
La entrevistada nos indica que solo ha padecido de asma y alergia, el asma se
presentaba con ahogamiento y que solo una vez sufrió de cianosis, pero que
este problema fue contenido a tiempo, llevó un tratamiento de 6 meses con
corticoides y salbutamol, en el caso de la alergia, solo era tratada con
antistamincos en gotas, asegura que estas enfermedades no fueron nada
crónicas, y que además de esto solo padece de trastorno de pánico, depresión,
ansiedad y estrés crónico, indica que estas últimas son las enfermedades de
más larga duración que ella ha presentado.
XI. VIDA SEXUAL
La paciente refiere que inició su vida sexual a los 12 años, afirma que al venir
de un hogar católico las charlas sobre sexualidad no eran permitidas, con el
tiempo ella misma se comenzó a educar en sexualidad con información de
internet, actualmente ella tiene una relación sentimental de tres años, la
paciente refiere que se protege con inyecciones anticonceptivas mensuales.
Nos señala que ella nunca se ha masturbado ni que siente curiosidad por ello,
nos señaló que desea casarse y tener otro hijo en un futuro lejano, también
indica que se siente muy bien cuando está junto a su pareja ya que él le brinda
confort y en el ámbito sexual es bastante cuidadoso.
XII. HÁBITOS E INTERESES
En sus ratos libres se dedica a pasear con su hijo o a maquillarse, solo tiene
dos amigas con las que sale a tomar jugo o comer helado, es anti dogmas, no
tiene interés en fumar o beber alcohol, y es feminista educada en teoría radical.
XIII. ACTITUD PARA CON LA FAMILIA
La entrevistada refiere que actualmente vive junto a su madre, abuela, prima,
sobrino e hijo, ella describe que su familia no cree en la salud mental, indica
que el ambiente es caótico y conflictivo, señala que su madre al ser una
persona inestable tiene episodios de histeria y que llega a golpearla y eso
ahora está afectando a su hijo, dice que no tiene apoyo familiar.
XIV. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD
La paciente señala que se siente abatida por momentos, sin esperanza y que
se siente en un pozo sin salida, que padecer todo esto solo la estresa y se
siente mal consigo misma, ella señala que todos sus problemas se
intensificaron a raíz de su embarazo, siente que su madre también es culpable
por haberla obligado a tener a su hijo.
XV. LOS SUEÑOS
Ella refiere que tiene problemas para conciliar el sueño y que le cuesta mucho
mantener el descanso, refiere a que tiene sueño “raros” donde aparece gente
que la persigue o gente que quiere hacerle daño, esto no es muy recurrente
pero cuando le sucede se siente muy asustada y con ganas de llorar. También
señala que ha tenido pesadillas con su padre, donde recrea todas las malas
situaciones vividas con él en su infancia, sueña con que le pega y le grita.