TEMA 8.

NOCICEPCIÓN Y DOLOR:

1. Nocicepción:
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable en respuesta a un daño
tisular real o potencial.
La nocicepción es un conjunto de procesos iniciada en los receptores nociceptivos que son
capaces de responder a estímulos dolorosos y transmitir la excitación (informar) al SNC.
Etapas:
- Transducción a nivel de los nociceptores.
- Transmisión.
- Modulación.
- Percepción de la información nociceptiva.
NT del dolor: glutamato y sustancia P.
Cuando hay daño tisular se liberan sustancias químicas, mediadores inflamatorios desde
células propias, células del sistema inmune, fibras nerviosas y vasos sanguíneos. El daño
tisular (sustancias químicas) activa a los nociceptores.
Se liberan moléculas inflamatorias para aumentar la percepción del dolor: ATP, histamina,
serotonina, bradiquinina, prostaglandinas, que estimulan al receptor.

2. Nociceptores:
Receptores polimodales, capaces de captar estímulos nocivos (mecánicos o términos
extremos y químicos) y generar potenciales de acción (transducción). En su estructura los
nociceptores son terminaciones nerviosas libres con campos de receptor pequeños que
trasmiten su activación al SNC. Estos receptores son capaces de distinguir estímulos
nocivos e inocuos y no se adaptan.

Los nociceptores pueden variar según su localización. Los nociceptores cutáneos se activan
principalmente por lesión. Los musculo‐articulares se activan por isquemia o falta de
oxígeno. Los receptores viscerales se activan por inflamación, espasmos y distensiones.

En el cerebro no hay nociceptores.

Fármacos como el paracetamol o el ibuprofeno (analgésicos) bloquean la síntesis de

prostaglandinas y disminuyen la percepción del dolor.

Efecto de las moléculas que liberan los tejidos dañados sobre los nociceptores:

1) Excitación de los nociceptores: se produce por la presencia de sustancias como K+,

H+, glutamato, sustancia P, CGRP y GABA-A procedentes de los tejidos dañados.

2) Excitación y sensibilización de los nociceptores: facilita la estimulación y promueve

la generación de potenciales de acción con mayor frecuencia. Se debe a la
presencia de histamina (liberada por mastocitos), serotonina y prostaglandinas.
3) Modificación de la expresión génica: así el factor de crecimiento nervioso es capaz
de aumentar la síntesis de la sustancia P.
 4) Inhibición presináptica: la presencia de GABA-B, opioides, adenosina y
noradrenalina mediante sinapsis inhibidoras puede bloquear la activación de los
nociceptores.

Excitar se refiere a sensibilizar, bajar el umbral para facilitar el PA. Sustancias que
aumentan la sensación de dolor:

- Sustancia P: neuropéptido que puede actuar como NT.

- CGRP: péptido relacionado con el Ca.
- GABA-A: estimula los receptores A.
- Bradiquinina: se sintetiza por un componente del plasma.
- Histamina: sustancia liberada en alergias.
- Eicosanoide: se sintetiza por lípidos de membrana, como la prostaglandina E2,
también una de estas sustancias y su síntesis puede inhibirse por aspirina.

3. Vías de transmisión del dolor:

Fibras: aferentes que transmiten el estímulo del dolor. Ingresan en la médula espinal y
pertenecen a los tractos espinotalámicos.

En el interior de la médula espinal hay sustancia gris rodeada de sustancia blanca. El asta
dorsal es la sección dorsal de la sustancia gris de la médula espinal. Las células del asta
dorsal de la médula espinal constituyen el primer nivel de procesamiento de los estímulos
dolorosos. Las fibras nerviosas sensitivas llegan hasta aquí desde el extremo periférico y los
impulsos nerviosos cambian a la 2ª neurona sensitiva en la sinapsis excitadora,
ascendiendo hasta los centros superiores del cerebro (vías aferentes/ascendentes).

- Fibras A-delta: (rápidas) son las responsables del dolor inicial agudo. Las neuronas
nociceptivas 1ªs A delta ingresan en la lámina I del asta dorsal de la médula espinal
donde hacen sinapsis con las neuronas 2ªs siendo el NT excitatorio el glutamato.
Estas neuronas 2ªs cruzan la línea media y ascienden por las columnas
anterolaterales. La mayoría de las neuronas 2ªs alcanzan el complejo ventrobasal
del tálamo (2º sinapsis) y de ahí se dirigen a la corteza somatosensorial (neurona
terciaria). Este tracto ascendente que lleva información nociceptiva rápida y
localizada se denomina Neoespinotalámico. Aunque puede haber colaterales que se
proyecten al tallo encefálico.
- Fibras C: (lentas) que causan el dolor secundario, sordo. La trasmisión de la
información de dolor al SNC es siempre contralateral. (Por ejemplo, el dolor en la
mano derecha se procesa a nivel de la corteza somatosensorial del hemisferio
izquierdo). Las neuronas nociceptivas primarias C ingresan en la lámina II y III en la
sustancia gelatinosa del asta dorsal de la médula espinal. Los neurotransmisores
implicados en la 1ª sinapsis son la sustancia P y el glutamato. En este tracto las
neuronas 2ªs que hacen sinapsis con las fibras C cruzan la línea media de la médula
espinal y ascienden también por las columnas anterolaterales. La mayoría de las
neuronas secundarias acaban en núcleos del tallo encefálico como la formación
reticular, la región tectal del mesencéfalo y la sustancia gris periacueductal. Desde
estas regiones se envían neuronas de proyección al hipotálamo y al sistema límbico
 (tristeza, enojo, etc.). Este tracto ascendente que lleva la información nociceptiva
lenta y difusa se denomina Paleoespinotalámico. Aunque solo el 10% de las
neuronas secundarias se proyecta al tálamo y corteza somatosensorial.

4. Modulación del dolor:

Ciertas regiones del encéfalo pueden iniciar vías descendentes que bloquean la transmisión
de la información dolorosa. Liberan NT inhibidores, que inhibe la transmisión de la neurona
de 1º orden de la vía aferente de la nocicepción. Impulsos corticales o subcorticales
inhibitorios.

- Núcleos del Rafe (bulbo raquídeo): libera serotonina, vía serotoninérgica.

- Núcleo locus coeruleus: libera noradrenalina, vía noradrenérgica.
- Sustancia gris periacueductal: en el mesencéfalo. Liberan encefalinas y endorfinas
(opioides endógenos), que inhiben sinapsis de la neurona nociceptiva 1ª (no se
libera el NT: sustancia P). Generan el sistema de analgesia endógena.

Liberación de opiáceos endógenos favorecida por el ejercicio intenso, estrés, hipnosis o

acupuntura.

Analgesia endógena: la sustancia gris periacueductal inicia una vía descendente cuyas
neuronas integradoras liberan opiáceos endógenos (encefalitis, endocrinas), NT de
molécula grande o neuropéptidos. Estas crean PA inhibidores que bloquean la liberación
de sustancia P y glutamato, NT de las neuronas 1ªs de las vías aferentes de la
nocicepción.

5. El dolor:

Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o
potencial.

Según su localización:

- Somático: ocurre cuando los nociceptores superficiales o profundos se activan. Este

dolor es localizado, punzante e irradia por los trayectos nerviosos.
- Visceral: se produce por la activación de los nociceptores viscerales. Este dolor es
continuo y no localizado. Muchas veces este dolor se manifiesta como dolor referido
ya que puede irradiarse y ser percibido en zonas alejadas del órgano visceral
dañado. El dolor visceral o referido se debe a la convergencia de fibras nerviosas
somáticas y viscerales en la médula espinal. Por este motivo, los dolores cardíacos
se pueden percibir en el brazo izquierdo o tórax.

Según su origen:
 - Nociceptivo: se origina por la estimulación de un nociceptor, que inicia una vía
aferente.
- Neuropático: producido por enfermedad o lesión del SNC o SNPeriférico. En este
tipo de dolor los sistemas nociceptivos se comportan de forma anormal. Es
punzante, quemante y puede transcurrir con alodinia.

Alodinia: percepción anormal del dolor, cuando los estímulos que normalmente no son
nocivos (inocuos) se perciben como dolorosos provocados por un estímulo que en
condiciones normales no causa dolor.

Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad al dolor con una respuesta extrema a estímulos

nocivos. Se da cuando se dañan los nervios o hay cambios químicos en las vías
nerviosas que participan en la percepción del dolor.

Dolor psicogénico: no resulta de una estimulación nociceptiva ni de una alteración

neuronal, es de causa psíquica o de la intensificación psicógena de un dolor orgánico. Es
real y requiere tratamiento psiquiátrico de la causa subyacente.

Dolor idiopático: no tiene una causa subyacente aparente, es de etiología desconocida.

Según duración:

- Agudo: tiene fin.

- Crónico: no tiene fin. Causado por reacción inflamatoria sostenida cuyos mediadores
provocan un aumento en la percepción del dolor, aumenta la sensibilidad.

DOLOR AGUDO DOLOR CRÓNICO

Localizado (organización somatotópica en Difuso (acaba en núcleos de la formación

corteza somatosensorial) reticular)

No se percibe en tejidos profundos Se percibe en tejidos profundos y

superficiales. Asociado a daño tisular

Rápido: transmitido por neuronas Lento: transmitidos por neuronas

nociceptivas 1ªs A-delta, el NT que liberan nociceptivas 1ªs C, el NT que liberan es la
es glutamato (1ª sinapsis en médula sustancia P (1ª sinapsis en médula espinal)
espinal)

Tracto neoespinotalámico Tracto paleoespinotalámico

Dolor intenso y eléctrico Dolor sordo y prolongado