Seminario 3

Universidad de Concepción

Rotación Tuberculosis

Víctor Urrutia Riffo

Becado Broncopulmonar

Abril 2022
 CONTENIDO

✤Generalidades del tratamiento de la tuberculosis

✤An bió cos an TBC
✤Prevención de la TBC
✤Tratamiento TBC sensible
✤Tratamiento de la TBC resistente a f rmacos
✤Control de o TBC
✤ITL
✤Tratamiento TBC en situaciones clínicas especiales
✤Coinfecci n TBC-VIH
✤Manejo MNTB
✤Manejo de RAM
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Generalidades del tratamiento de la TBC
Generalidades del tratamiento de la TBC
Tratamiento asociado
Generalidades del tratamiento de la TBC
 Generalidades del tratamiento de la TBC
Mecanismo de acción de la terapia abreviada Terapia ene que ser prolongada
✤ Algunas drogas matan rápidamente a la
mayoría de los M. Tuberculosis
metabólicamente ac vos.
✤ Queda una pequeña población
metabólicamente poco ac va, que no es
afectada por los agentes bactericidas
✤ Causa de las recaídas cuando el
tratamiento es corto corto.
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 Generalidades del tratamiento de la TBC
Obje vos del tratamiento

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Antibióticos anti TBC
 Antibióticos anti TBC Fármacos de 1ra linea

Isoniacida (H) RAM

✤ Ac vidad bactericida +++ ✤ Polineuri s:
✤ Bloqueo de la síntesis de ácidos micólicos de la pared bacteriana. ✤ Lo más frecuente, dosis dependiente
✤ Actúa fundamentalmente en las poblaciones extracelulares en ✤ Prevención: Piridoxina
mul plicación ac va y en menor grado en las poblaciones
intracelulares. ✤ Hepa s
✤ Absorción ✤ Primeras 2-4 semanas
✤ Adecuada VO. ✤ Trasminasas se pueden elevar en 10 a 20% de los casos
Puede verse alterado por los alimentos o an ácidos que de forma transitoria
✤
contengan aluminio. ✤ Hepa s franca 2-3%
✤ Metabolización ✤ Elevación por lo menos 3 veces por sobre el valor
✤ Por ace lación en el hígado a una velocidad variable y difunde normal
a todos los tejidos (No en DHC) ✤ En ausencia de síntomas solo se recomienda
✤ Excreción suspender la medicación cuando la TA aumenten más
✤ Por orina en forma de metabolitos inac vos de 5 veces su valor normal.

✤ Insu ciencia renal: ✤ La GPT es la más especí ca de daño hepá co.

✤ No requiere ajuste por función renal. ✤ Mortalidad 10%
✤ Administrar post HD
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 1ra linea

Rifampicina (R) RAM

✤ Hepa s
✤ Bactericida y esterilizante
Inhibición de la ARN polimerasa, bloqueando la expresión de los genes de la
✤ Efecto adverso más importante, aumenta cuando se
✤
micobacterias. asocia a H
✤ Absorción ✤ Después del 1er mes
✤ VO, no es interferida por los alimentos Ictericia transitoria
✤
✤ Difunde a todos los tejidos excepto al líquido cefalorraquídeo si las
meninges están sanas ✤ Por competencia de la eliminación y conjugación de la
Metabolismo
bilirrubina
✤

✤ Hepá co (Circulación enterohepá ca ++) ✤ Ictericia leve, de po colestásico

✤ Potente inductor enzimá co hepá co del citocromo P450 ✤ Transminasas normales
✤ Disminuye los niveles sanguíneos de cor coides, an coagulantes
✤ Flu-like syndrome
cumarínicos, HGO , digitálicos, an arrítmicos, narcó cos (mor na y
metadona), ketoconazol, ciclosporina, estrógenos (ACO), inhibidores ✤ Síndrome simil gripal
de las proteasas.
✤ Desaparece con la administración diaria del fármaco
✤ Excreción
✤ Bilis (60%) y orina (30%) ✤ Trombocitopenia transitoria
✤ Tiñe de color anaranjado todos los líquidos orgánicos (orina, sudor y lágrimas) ✤ Ac dependientes de R en el suero
✤ Insu ciencia renal
✤ No requiere ajuste de dosis
✤ Administrar post HD
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 1ra linea

Pirazinamida (R) RAM

✤ Hepa s
✤ Esterilizante que se ac va en el pH ácido intracelular de los
✤ Hepa s fulminante debido a administración de dosis
macrófagos y zonas in amatorias
demasiado elevadas
✤ Mecanismo de acción no es bien conocido, pero actuaría
✤ Con las dosis actuales la hepa s es menos frecuente
alterando la permeabilidad de la membrana celular
✤ Artralgia
✤ Absorción
VO ✤ Interferencia con el metabolismo de las purinas
✤

✤ Se distribuye en todos los tejidos incluyendo el líquido ✤ Comprometen pequeñas y grandes ar culaciones
cefalorraquídeo ✤ <10%
✤ Metabolismo ✤ Controladas con analgésicos
✤ Hepá co (No en DHC, el más hepatótoxico) ✤ Gota
✤ Excreción ✤ Inhibe la secreción de ac. úrico a nivel renal
✤ Excretada en orina y heces (Hiperuricemiante)
✤ Insu ciencia renal ✤ Sólo tratar en caso de síntomas
✤ No requiere ajuste de dosis ✤ Hipersensibilidad ++
✤ Vigilar niveles de acido úrico (evaluar con Nefrologo si es
necesario suspender)
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 1ra linea

Etambutol (R) RAM

✤ Fármaco bacteriostá co que ayuda a prevenir la aparición de

✤ Neuri s Op ca
resistencia a los otros medicamentos
✤ Neuropa a periferica
✤ Inhibe la síntesis de la pared de los bacilos a través de la
interferencia con los arabinogalactanos precursores del ácido ✤ Hipersensibilidad
micólico
✤ Absorción
✤ VO
✤ Se distribuye en todos los tejidos incluyendo el LCR cuando
meninges están in amadas
✤ Metabolismo
✤ Parcial en el Hígado (25%)
✤ Excreción
✤ Excretada en orina y heces (75%)
✤ Insu ciencia renal
✤ Evitar en enfermedad renal grave y embarazo.
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 2da linea

Bedaquilina (Bd) RAM

✤ Dolor torácico (11 %)

✤ Bactericida principalmente intracelular por inhibición de la ATP-
sintasa micobacteriana tanto en estado de replicación ac va ✤ Náuseas (38%)
como latente. ✤ Aumento de las transaminasas séricas (9% a 11%)
✤ Cefalea (28 %)
✤ Insu ciencia renal: ✤ Artralgia (33%)
✤ Sin cambios. Si aclaramiento de crea nina <30 ml/min o ✤ Hemop sis (18 %)
hemodiálisis o diálisis peritoneal, u lizar con precaución.
✤ Prolongación intervalo QT
✤ Hepatotoxicidad
✤ Insu ciencia hepá ca:
✤ En insu ciencia hepá ca grave (Child-Pugh C) valorar
bene cio/riesgo (no hay datos).
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 2da linea

Linezolid (Lzd) RAM

✤ Inhibición de la síntesis de proteínas bacterianas al unirse al ✤ Hipertensión, flebi s.

dominio V del ARNr 23S de la subunidad 50S de los ribosomas.
✤ Insu ciencia renal: Sin ajuste de dosis.
✤ Ajuste de dosis en disfunción hepá ca:
✤ Cefalea, insomnio, convulsiones, vér go, neuropa a
periférica, sabor metálico.
✤ Neuropa a periférica y la neuropa a óp ca
✤ Mielosupresión (trombocitopenia es la presentación más
común)

✤ Disfunción hepá ca grave (Child-Pugh C): no se cuenta con ✤ Acidosis lác ca.
evaluaciones de uso apropiadas.
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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 2da linea

Clofazimina (Cfz) RAM

✤ Decoloración de la piel (75% a 100%; naranja rosa a negro

✤ Se une al ADN micobacterial, inhibe el crecimiento y la parduzco), ic osis (8% a 28%), xeroderma (8% a 28%)
replicación, y asocia cierto efecto an in amatorio.
✤ Efectos adversos gastrointes nales (40 % a 50 %)
✤ Prolongación intervalo QT (Especialmente con
✤ Insu ciencia renal grave uso con precaución. Bedaquilina)

✤ Evitar en insu ciencia hepa ca.

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 Antibióticos anti TBC Fármacos de 2da linea

Levo oxacino (Lfx) RAM

✤ Alteraciones diges vas: anorexia, naúseas, vómitos y dolor

✤ Inhiben la ADN girasa de M tuberculosis abdominal
✤ Excelente ac vidad frente a M. Tuberculosis. También se han descrito mareos, ansiedad, cefalea,
✤
convulsiones
✤ Evitar en insu ciencia hepa ca servera ✤ Artropa a y afectación tendinosa ( rotura del tendón de
aquiles)

Ajuste de dosis en insu ciencia renal. ✤ Neuropa a periférica

✤
✤ Prolongación del intervalo QT
✤ Reacciones de fotosensibilidad en algunos pacientes.
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Prevención de la TBC
 Prevención de la TBC
Vacunación
✤ Bacilo Calme e-Guérin: formas vivas
atenuadas de Mycobacterium bovis.
✤ BCG es obligatoria en Chile.
✤ Protege a los niños y niñas de las formas
graves de la tuberculosis (meningi s
tuberculosa y TB diseminada)
✤ Incorporada en el Programa Nacional de
Inmunizaciones (PNI)
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 Prevención de la TBC
Quimiopro laxis primaria

✤ RN y <2 años, la quimiopro laxis se realiza con isoniacida 10mg/kg en una toma diaria autoadministrada (administrada por el cuidador) de lunes a
domingo por 6 meses.
✤ Niños y niñas de 2 años y más, la quimiopro laxis primaria se realizará con los mismos esquemas que los normados para la infección tuberculosa
latente (quimiopro laxis secundaria).
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Tratamiento TBC sensible
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De niciones de caso
Esquema de tratamiento
 Tratamiento TBC sensible Fármacos de 1ra linea

Esquema primario

✤ La administración del tratamiento será de preferencia ambulatoria y siempre estrictamente supervisado (DOT)

✤ Todo esquema de tratamiento diferente de las normas debe ser autorizado por el ETT del Servicio de Salud.
Tratamiento TBC sensible Fármacos de 1ra linea
 Tratamiento TBC sensible Fármacos de 1ra linea
Peso entre 45 y 70 Kg Administrar piridoxina si esquema con isoniacida:

Peso entre 45 y 70 Kg

✤ DFC facilitar la administración y mejorar la adherencia al

tratamiento.
 Tratamiento TBC sensible Fármacos de 1ra linea

Ajustar dosis por kilo de peso si menos de 45kg o mas de 70kg

✤ El inicio de tratamiento para los casos nuevos pulmonares sin con rmación bacteriológica debe ser
indicado por el referente clínico del Programa de Tuberculosis.
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Tratamiento de la TBC resistente a f rmacos

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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

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 Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea
Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

✤ El esquema de tratamiento para la tuberculosis resistente a la rifampicina es el mismo, ya sea se trate de una tuberculosis MDR o una
tuberculosis monorresistente a rifampicina (RR).
✤ Los medicamentos u lizados en Chile para el tratamiento de la TB-RR/MDR son:

✤ En casos especiales

✤ Tienen mayor probabilidad de efectos adversos y más elevado costo que los medicamentos de primera línea
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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

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Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Esquema de tratamiento de la tuberculosis resistente a rifampicina (TB-RR/MDR)

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 Tratamiento de la TB resistente a f rmacos Fármacos de 2da linea

Tratamiento de la tuberculosis resistente a isoniacida y sensible a rifampicina

Misma dosis de TBC sensible

En dosis alta (15 mg/Kg, máx. 600 mg), de lunes a viernes, por 6 meses (120 dosis) con
los 4 fármacos.

✤ Vigilar toxicidad hepá ca.

✤ El esquema deberá prolongarse a 9 meses de duración en caso de compromiso del SNC, enfermedad grave y/o diseminada, o
lesiones pulmonares extensas.
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Control de tto TBC
Control de tto TBC
Condición de egreso de los casos
ITL
 Tratamiento de la ITL

PPD reac vo
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IGRA posi vo

Sin clínica de TBC

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 Tratamiento de la ITL
1 vez por semana por 12 semanas.

* > 40 años que requieren tratamiento para la ITL se realizará un per l hepático y un hemograma previo a la indicación del tratamiento.
* Administrar piridoxina a los grupos recomendados
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Tratamiento de la ITL
Esquema para contraindicación de RpH
 Quimiopro laxis y tto de ITL resistente

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 Quimiopro laxis y tto de ITL resistente

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Tratamiento TBC en situaciones clínicas especiales
Tratamiento TBC en situaciones clínicas especiales
Tratamiento TB en situaciones clínicas especiales
 Tratamiento TB en situaciones clínicas especiales
Insu ciencia Hepá ca
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 Tratamiento TB en situaciones clínicas especiales
Insu ciencia Renal
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Tratamiento TB en situaciones clínicas especiales
Resumen de esquemas farmacológicos en situaciones clínicas especiales
 Coinfecci n TBC-VIH
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Diagnóstico de la coinfecci n TBC-VIH

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Diagnóstico de la coinfecci n TBC-VIH

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 Tratamiento de la coinfecci n TBC-VIH (ITL)
1 vez por semana por 12 semanas.
✤ Tto de ITL puede ser realizada por el médico
especialista que a ende al paciente una vez que haya
descartado TBC ac va.
✤ Deben recibir tratamiento de ITL las personas con VIH,
independiente del recuento de CD4, que tengan un
PPD igual o > 5 mm, o IGRA (+)
✤ Piridoxina 50 mg diarios vía oral.
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Tratamiento de la coinfecci n TBC-VIH (Activa)

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 Tratamiento de la coinfecci n TBC-VIH (Activa)
Interacción con TARV

*INNTR: inhibidores no an logos de los nucle sidos de transcriptasa reversa

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Tratamiento de la coinfecci n TBC-VIH (Activa)

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Manejo MNTB
Manejo MNTB
Manejo MNTB
Manejo MNTB
Manejo de RAM
Manejo de RAM
 Manejo de RAM

Se debe informar a las mujeres en edad fér l que el tratamiento para la tuberculosis disminuye la acción de los an concep vos
hormonales, por lo que deben adicionar el uso de preserva vo mientras dura el tratamiento.
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Manejo de RAM
Manejo de RAM
Manejo de RAM
Manejo de RAM
Manejo de RAM
Manejo de RAM