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Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
Barret J. Bulmer, DVM, MS, DACVIM (Cardiología)
Tufts Veterinary Emergency Treatment & Specialties, Walpole, MA, EE. UU.
La insuficiencia cardíaca representa una secuela potencial de casi todas
las enfermedades cardíacas congénitas y adquiridas en perros y gatos. Sin
una comprensión adecuada de las alteraciones fisiopatológicas que
producen insuficiencia cardíaca y el conocimiento de qué terapias pueden
mitigar con éxito sus consecuencias, los veterinarios no podrán tratar esta
afección que deteriora la vida y, a menudo, la pone en peligro. Por lo tanto,
los objetivos de este capítulo son destacar los esquemas de clasificación
de la insuficiencia cardíaca, discutir la fisiología cardiovascular normal junto
con los mecanismos que contribuyen a las alteraciones hemodinámicas y
neurohormonales desadaptativas que precipitan la insuficiencia cardíaca, y
esbozar cómo la comprensión de estos mecanismos conduce a la terapia
médica dirigida.
Componentes del sistema circulatorio
El sistema circulatorio está compuesto por el corazón y sus arterias,
capilares y venas asociados. El funcionamiento apropiado del sistema
circulatorio requiere además todos los componentes de la sangre
circulante normal. El corazón, los vasos sanguíneos y la sangre
transportan sustancias esenciales para metabolizar los tejidos y eliminan
eficazmente los subproductos innecesarios del metabolismo. Las funciones
adicionales del sistema circulatorio incluyen la regulación de la
temperatura corporal, la comunicación humoral y los ajustes apropiados
del suministro de sangre según la condición fisiológica subyacente.
Determinantes de la función cardíaca
normal
La función mecánica del corazón requiere el llenado coordinado de
las cámaras cardíacas (función diastólica) seguido de una
contracción eficaz (función sistólica)
Medicina Interna Clínica de Pequeños Animales Volumen I, Primera edición. Editado por David S. Bruyette. © 2020 JohnWiley &
Sons, Inc. Publicado en 2020 por JohnWiley & Sons, Inc. Sitio web complementario: www.wiley.com/go/bruyette/clinical
para impulsar la sangre desde el corazón derecho e izquierdo a las
circulaciones pulmonar y sistémica, respectivamente. La función mecánica
deteriorada puede ocurrir con trastornos del miocardio, las válvulas
cardíacas o el pericardio. El llenado y vaciado efectivos, junto con un
aumento o disminución apropiado en la tasa de contracción, dependen
además de la actividad coordinada impulsada por las células marcapasos
dentro del nódulo sinoauricular (SA) y el sistema de conducción del
corazón. Por lo tanto, la función sistólica o diastólica perturbada producida
por alteraciones en la función miocárdica, la integridad valvular, el
confinamiento pericárdico, la carga de volumen, el aumento de la
resistencia a la eyección o la inestabilidad eléctrica pueden producir
disfunción cardíaca con posterior desarrollo de insuficiencia cardíaca
(cuadro 18.1).
Origen de la contracción ventricular
El impulso eléctrico que produce la sístole ventricular comienza dentro del
nodo SA y se propaga a lo largo del sistema de conducción especializado y
las paredes celulares para producir la despolarización de los miocitos
auriculares y ventriculares. La entrada de calcio a través de los canales de
calcio tipo L dentro del sarcolema a lo largo de los túbulos T contribuye a
una mayor liberación de calcio del retículo sarcoplásmico (la llamada
liberación de calcio inducida por calcio). El aumento del calcio citosólico
mejora la unión a la troponina-C y permite cambios de configuración en las
moléculas de actina y miosina para que pueda ocurrir el ciclo de puentes
cruzados (y por lo tanto la contracción del miocardio durante la sístole). La
diástole (relajación miocárdica) se produce cuando termina la entrada de
calcio a través del canal de calcio tipo L y la liberación del retículo
sarcoplásmico. y el calcio es resequesado por la ATPasa de calcio del
retículo sarco (endo) plásmico (SERCA) hacia el retículo sarcoplásmico. La
caída de la concentración de calcio citosólico durante la diástole da como
resultado la inhibición de la interacción de
176 Sección 3 Enfermedad cardiovascular
Recuadro 18.1 Enfermedades que pueden producir insuficiencia cardíaca
Llenado cardíaco deteriorado
Enfermedad del pericardio
● Derrame pericárdico con taponamiento
● Pericarditis constrictiva
● Formas poco frecuentes de enfermedad pericárdica congénita (p. Ej., Quistes
pericárdicos)
Obstrucciones de entrada
● Estenosis de la válvula tricúspide / mitral
● Formas poco frecuentes de cardiopatía congénita (p. Ej., Cor triatriatum,
estenosis mitral supravalvular)
● Neoplasia (p. Ej., Tumores obstructivos de la base del corazón)
Enfermedad del miocardio que tiene un componente primario de disfunción
diastólica
● Miocardiopatía hipertrófica
● Miocardiopatía restrictiva
Eyección cardíaca deteriorada
Enfermedad del miocardio que tiene un componente primario de disfunción
sistólica
● Miocardiopatía dilatada (idiopática)
● Trastornos del miocardio isquémicos, nutricionales (p. Ej., Deficiencia de taurina),
tóxicos (p. Ej., Adriamicina) o infecciosos (p. Ej., Enfermedad de Chagas)
● Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
moléculas de actina y cabezas de miosina necesarias para que se produzca la
contracción.
Determinantes de la función sistólica ventricular
Los principales determinantes de la función sistólica ventricular son la
precarga, la poscarga y la contractilidad. La frecuencia cardíaca y la sincronía
ventricular son factores adicionales que influyen en la función sistólica.
Se ha reconocido desde hace mucho tiempo que un mayor llenado cardíaco
mejora el rendimiento sistólico. En el corazón normal, el aumento de la
precarga, que representa la fuerza de distensión telediastólica de la pared
ventricular, produce este rendimiento mejorado según lo define la ley del
corazón de Starling. Los sustitutos de la precarga incluyen el volumen
diastólico final, el diámetro o la presión diastólica final. Por lo tanto, la precarga
depende del retorno venoso, el volumen sanguíneo total y la distribución del
volumen sanguíneo dentro del sistema vascular. El reconocimiento de que la
rama ascendente de la curva de Starling en el músculo esquelético está
dictada por la extensión y la "optimización" de la superposición del filamento de
actina-miosina no parece ser el único responsable de la mejora
Mayor resistencia a la expulsión.
● Estenosis de la válvula pulmonar / aórtica
● Tromboembolismo u obstrucción pulmonar / aórtica (p. Ej., Tumores)
● Hipertensión pulmonar
Sobrecarga de volumen
Flujo sanguíneo alterado que resulta en una sobrecarga de volumen
● Insuficiencias valvulares (displasia congénita, degenerativa o
infecciosa)
● Derivación de izquierda a derecha (p. Ej., Arteriosis del conducto persistente, comunicación
interventricular, comunicación interauricular, fístulas arteriovenosas)
D enfermedades asociadas con elevación crónica
salida cardíaca
● Anemia
● Hipertiroidismo
Trastornos de la formación o conducción de impulsos.
Taquiarritmias sostenidas (p. Ej., Taquicardia supraventricular, fibrilación
auricular)
Bradiarritmias sostenidas (p. Ej., Bloqueo AV de alto grado, bradicardia
sinusal)
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Rendimiento sistólico en el músculo cardíaco. Un mecanismo alternativo,
denominado activación dependiente de la longitud, parece explicar el aumento de
la función sistólica ventricular con el estiramiento diastólico. Los mecanismos
exactos detrás de la activación dependiente de la longitud siguen siendo
controvertidos, pero la premisa básica es que hasta una longitud máxima, los
miofilamentos se sensibilizan a los aumentos de la longitud del sarcómero de
calcio.
La fuerza, tensión o estrés experimentado por los miocitos
ventriculares durante la contracción se denomina
poscarga. La poscarga es el grado de interferencia a la eyección
ventricular y está determinada principalmente por la resistencia vascular
sistémica (o pulmonar) con una contribución de la impedancia aórtica (o
arterial pulmonar). La impedancia depende de las propiedades físicas de
la pared vascular y de la sangre (p. Ej., Densidad y viscosidad de la
sangre, diámetro de la pared arterial y viscoelasticidad) y representa la
relación entre la presión aórtica y el flujo. El efecto Anrep dicta que un
aumento agudo de la poscarga mejora la función ventricular mediante la
estimulación de los receptores de estiramiento sarcolémicos y el aumento
de los niveles de calcio citoplásico.

La contractilidad es la capacidad inherente de los miocitos cardíacos para
acortarse y generar fuerza independientemente de la precarga, la poscarga o
la frecuencia cardíaca. El aumento de la contractilidad representa un aumento
del movimiento del calcio o la sensibilización de las proteínas contráctiles a
un nivel dado de calcio citosólico. Aunque las críticas a este concepto
incluyen la falta de medidas no invasivas de contractilidad aislada y la
imposibilidad de separar los mecanismos moleculares de la función mejorada
de la precarga y la poscarga de la contractilidad, este concepto sigue siendo
útil mientras discutimos la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca.
El efecto de escalera Bowditch (también conocido como efecto Treppe o
la relación fuerza-frecuencia positiva) define que el aumento de la
frecuencia cardíaca no solo aumenta el gasto cardíaco a través de
contracciones más frecuentes, sino que también mejora la fuerza de la
contracción ventricular. Se plantea la hipótesis de que una mayor tasa de
despolarización y el consiguiente aumento de la corriente de sodio y calcio
a través del sarcolema producen una sobrecarga de la bomba de
sodio-potasio. Por lo tanto, la actividad del intercambiador de sodio-calcio
aumenta en el modo "inverso", extruyendo sodio de la célula a cambio de
un aumento de calcio en la célula. El ciclo de puentes cruzados está
respaldado por el mayor nivel de calcio citosólico.
Un determinante final de la función sistólica ventricular es la activación
coordinada (y por lo tanto la contracción) de las paredes ventriculares,
denominada sincronía ventricular. Una secuencia de activación alterada y la
falta de contracción mecánica coordinada, como se observa con arritmias
ventriculares, estimulación apical del ventrículo derecho o inhumanos con
duraciones QRS marcadamente prolongadas, pueden contribuir al deterioro
funcional y clínico. Se ha demostrado que la terapia de resincronización
cardíaca (marcapasos) compensa algunas de estas consecuencias negativas
en las personas.
El corazón que falla
Definición de insuficiencia cardíaca
La guía de 2013 del American College of Cardiology Foundation y la American Heart
Association (ACCF / AHA) para el manejo de la insuficiencia cardíaca define la
insuficiencia cardíaca en términos generales como "un síndrome clínico complejo que
resulta de un deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyección
de sangre". Los mecanismos bioquímicos detrás de este complejo síndrome
continúan siendo esclarecidos, pero la visión macroscópica y la descripción de la
insuficiencia cardíaca no han variado significativamente desde la conclusión de un
panel del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre en 1994. Ellos
declararon:
La insuficiencia cardíaca ocurre cuando una anomalía de la función
cardíaca hace que el corazón no pueda bombear sangre a la velocidad
requerida por los tejidos que metabolizan.
18 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 177
o cuando el corazón sólo puede hacerlo con una presión de llenado elevada.
La incapacidad del corazón para bombear una cantidad suficiente de sangre
para satisfacer las necesidades de los tejidos corporales puede deberse a un
llenado cardíaco insuficiente o defectuoso y / o una contracción y
vaciamiento deficientes. Los mecanismos compensatorios aumentan el
volumen de sangre y elevan las presiones de llenado cardíaco, la frecuencia
cardíaca y la masa del músculo cardíaco para mantener la función de
bombeo del corazón y causar la redistribución del flujo sanguíneo. Sin
embargo, con el tiempo, a pesar de estos mecanismos compensatorios, la
capacidad del corazón para contraerse y relajarse disminuye
progresivamente y la insuficiencia cardíaca empeora.
Aunque las afecciones cardíacas de larga duración habitualmente
contribuyen a la sobrecarga de volumen y al desarrollo de congestión
pulmonar (del lado izquierdo) o sistémica (del lado derecho), existen
afecciones (p. Ej., Taponamiento cardíaco, tromboembolismo pulmonar
agudo, válvula valvular aguda grave). insuficiencia) que puede afectar
gravemente a la capacidad de proporcionar a los órganos vitales su gasto
cardíaco necesario sin acumulación de líquido. Por lo tanto, el término
insuficiencia cardiaca a menudo se prefiere a la insuficiencia cardíaca congestiva.
Clasificación de insuficiencia cardíaca
El Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM), para
animales, y la ACCF / AHA, para humanos, reconocen un esquema de
clasificación funcional y un sistema de clasificación complementario
separado que enfatiza el riesgo, desarrollo y progresión de enfermedad
del corazón. La clasificación funcional modificada de la New York Heart
Association (NYHA) se define de la siguiente manera.
● La clase I describe a pacientes con cardiopatía asintomática (p.
Ej., Hay cardiopatía pero no hay signos clínicos incluso con el
ejercicio).
● La clase II describe a pacientes con enfermedad cardíaca que causa
signos clínicos solo durante el ejercicio intenso. La clase III describe a
● pacientes con enfermedad cardíaca que causa signos clínicos con
actividades diarias de rutina o ejercicio leve.
● La clase IV describe a pacientes con enfermedad cardíaca que causa signos
clínicos graves incluso en reposo.
Un sistema veterinario más nuevo descrito en la Declaración de Consenso de
ACVIM que detalla la enfermedad cardíaca valvular canina destaca cuatro
etapas básicas de la enfermedad cardíaca y la insuficiencia. Debido a que este
sistema fue diseñado para valvulopatías cardíacas, no siempre se incorpora
fácilmente a la discusión de otras formas de cardiopatías congénitas y
adquiridas en perros y gatos, pero no obstante, sigue siendo útil para discutir la
insuficiencia cardíaca. Las etapas de este esquema de clasificación se definen
a continuación.
178 Sección 3 Enfermedad cardiovascular
● El estadio A identifica a los pacientes con alto riesgo de desarrollar una
enfermedad cardíaca pero que actualmente no tienen un trastorno
estructural identificable del corazón (p. Ej., Cada Cavalier King Charles
spaniel sin soplo cardíaco, boxeadores sin evidencia de arritmia o
disfunción miocárdica).
● El estadio B identifica a los pacientes con cardiopatía estructural pero que nunca
han desarrollado signos clínicos causados por insuficiencia cardíaca. Esta etapa
se subdivide aún más.
- El estadio B1 se refiere a pacientes asintomáticos que no tienen
evidencia radiográfica o ecocardiográfica de remodelado cardíaco.
- El estadio B2 se refiere a pacientes asintomáticos que tienen una enfermedad
cardíaca hemodinámicamente significativa como se evidencia por los hallazgos
radiográficos o ecocardiográficos de agrandamiento del corazón.
● El estadio C denota pacientes con signos clínicos pasados o actuales de
insuficiencia cardíaca asociados con cardiopatía estructural.
● El estadio D se refiere a pacientes con enfermedad en etapa terminal con signos
clínicos que son refractarios a la "terapia estándar".
El sistema ABCD es útil porque permite a los veterinarios informar a los
propietarios de que su animal está en riesgo de desarrollar una enfermedad
cardíaca incluso en ausencia de un soplo audible, galope o arritmia. Este
sistema también es útil porque el tratamiento y la resolución subsiguiente de los
signos atribuibles a la insuficiencia cardíaca altera la clasificación de los
pacientes con el modelo NYHA modificado, mientras que los animales que han
mostrado insuficiencia cardíaca previamente permanecen siempre en un estadio
C o D con el sistema más nuevo.
Fases de la insuficiencia cardíaca
La discusión sobre la insuficiencia cardíaca puede centrarse en tres fases
distintas. La fase 1 constituye la lesión cardíaca inicial y en la mayoría de los
pacientes veterinarios, esta fase transcurre silenciosamente, sin signos clínicos
detectables, porque la enfermedad es leve y de progresión lenta (p. Ej.,
Valvulopatía, miocardiopatías felinas). Sin embargo, algunas afecciones (p. Ej.,
Desarrollo de taponamiento cardíaco posterior a hemorragia de
hemangiosarcoma de la aurícula derecha o tromboembolismo pulmonar) pueden
producir signos graves que ponen en peligro la vida y que corresponden a la
lesión cardíaca inicial. La fase 2 es la etapa en la que se activan los mecanismos
compensatorios a corto plazo y, en última instancia, a largo plazo para la
estabilización del gasto cardíaco y la normalización de la poscarga.
Desafortunadamente, la enfermedad cardíaca a menudo es progresiva y la
capacidad del corazón para hipertrofiarse puede finalmente verse abrumada. Es
más probable que se identifique un soplo cardíaco, ritmo de galope, arritmia
cardíaca o cardiomegalia en esta segunda fase a pesar de la ausencia de signos
clínicos importantes o que limiten la actividad. Las características distintivas de la
fase 3 de la insuficiencia cardíaca son la aparición de signos clínicos.
(p. ej., intolerancia al ejercicio, letargo, tos, taquipnea) en reposo o con
actividad mínima.
Fase 1 - Insulto inicial
La enfermedad cardiovascular se encuentra comúnmente en la práctica
veterinaria diaria. El conducto arterioso persistente, la estenosis subaórtica y la
estenosis de la válvula pulmonar son afecciones congénitas comunes en los
perros, mientras que la comunicación interventricular y la displasia de la válvula
auriculoventricular son más comunes en los gatos. La enfermedad valvular
degenerativa crónica (CDVD) y la miocardiopatía dilatada (MCD) son las
enfermedades cardíacas adquiridas más comunes en perros, mientras que la
miocardiopatía hipertrófica (MCH) es la enfermedad cardíaca adquirida más
común en gatos. Aunque la identificación de la enfermedad en su inicio exacto es
casi imposible, es útil destacar algunos de los datos disponibles sobre la
prevalencia de la enfermedad.
Las malformaciones cardíacas congénitas son poco frecuentes, y los
datos de varias escuelas de veterinaria sugieren una prevalencia de 0,46 a
0,85%. La cardiopatía congénita felina es incluso menos común con una
prevalencia reportada de
0,2%. Aunque estos datos tienen varias décadas de antigüedad, todavía destacan
que incluso en los grandes centros de referencia, la prevalencia de cardiopatías
congénitas es baja.
Sin embargo, la identificación de enfermedades cardiovasculares adquiridas
es mucho más común y representa a la mayoría de perros y gatos que
finalmente desarrollan insuficiencia cardíaca. La miocardiopatía dilatada se
encuentra con mayor frecuencia en perros de razas grandes y gigantes con
una prevalencia informada de 0,16 a 1,1%, según el estudio citado y la
población investigada. En algunas razas y grupos de edad, la prevalencia de
DCM es mucho mayor. Por ejemplo, un estudio de Doberman pinschers en
Europa encontró que solo el 3.3% de los Doberman de 1 a <2 años de edad se
vieron afectados mientras
El 43,6% de las edades de 6 a <8 años se vieron afectados. La prevalencia
de la CDVD también depende de la raza y la edad del perro, pero también
varía según el método de detección de la enfermedad (p. Ej., Auscultación,
ecocardiografía, necropsia). Si bien estas variables nublan la documentación
clara de la prevalencia de la enfermedad, existe poco debate acerca de que
la CDVD es la afección cardíaca adquirida más común en perros y representa
la etiología más común para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. La
miocardiopatía hipertrófica es la enfermedad miocárdica más común en los
gatos, aunque otras formas de miocardiopatía (MC), incluida la MC restrictiva,
la MC arritmogénica del ventrículo derecho, la MC dilatada y la MC no
clasificada, también pueden contribuir a la insuficiencia cardíaca.
Las miocardiopatías primarias son un diagnóstico de exclusión y la verdadera
confirmación de la enfermedad requeriría una necropsia. Debido a esta limitación,
la ecocardiografía se considera con mayor frecuencia el estándar de oro para el
diagnóstico de MC en gatos. Un estudio en una población aparentemente sana y
no referida de 103 gatos encontró alteraciones ecocardiográficas

consistente con CM en 16 gatos (15,5%). Once de los 16 gatos con
miocardiopatía no tenían un soplo auscultable. Ninguno de los 16 gatos
presentó agrandamiento de la aurícula izquierda y, por lo tanto, su riesgo de
complicaciones cardíacas fue presumiblemente bajo. Pero este estudio
destaca que muchos animales asintomáticos tienen una enfermedad cardíaca
subyacente y pueden tener mecanismos compensatorios desadaptativos
activos y remodelación cardíaca incluso en ausencia de signos clínicos.
Fase 2 - Fase compensatoria
Con una reducción en el gasto cardíaco, el cuerpo depende de una serie de
mecanismos compensadores a corto y largo plazo para mantener la presión de
perfusión en los órganos vitales. Los principales mecanismos compensatorios
a corto plazo, que se activan en segundos o minutos, incluyen la activación de
varios sistemas neurohormonales y la posterior utilización del mecanismo de
Frank-Starling. Estos mecanismos a corto plazo promueven la respuesta
adaptativa a largo plazo, que es la remodelación / hipertrofia miocárdica. Cada
uno de estos mecanismos tiene limitaciones inherentes y, a medida que
avanza la enfermedad, las propiedades que alguna vez fueron beneficiosas se
vuelven perjudiciales.
Respuestas adaptativas a corto plazo
Sistema nervioso simpático Barorreceptores en el
el seno carotídeo y el arco aórtico, junto con los barorreceptores
cardiopulmonares, los receptores polimodales cardiovasculares
de umbral bajo y los quimiorreceptores periféricos, son
responsables del flujo de salida del sistema nervioso simpático
(SNS) al corazón y la circulación periférica. La hipotensión, ya sea
relacionada con deshidratación, pérdida de sangre o enfermedad
cardiovascular, aumentará la liberación de norepinefrina de las
neuronas terminales a los nódulos sinoauriculares y
auriculoventriculares y cardiomiocitos, y aumentará la liberación
de epinefrina y norepinefrina a la circulación desde la glándula
suprarrenal. Las catecolaminas se unen a los receptores beta
cardíacos y aumentan los niveles de AMPc citosólico a través del
acoplamiento de la proteína G para aumentar la contractilidad, la
frecuencia cardíaca, la frecuencia de relajación ventricular y la
velocidad de conducción de los impulsos a través del corazón.
potencial de membrana en el rango de corriente divertida (I F)
activación. Aumento de la conductancia del sodio a través de
los canales divertidos mejoran aún más la respuesta de la frecuencia cardíaca a
la activación simpática.
La liberación de noradrenalina de las neuronas terminales de la
vasculatura sistémica da como resultado una vasoconstricción a través
de la activación de los receptores alfa-1 postsinápticos. La ocupación del
receptor promueve la descomposición del fosfatidilinositol, a través de la
fosfolipasa C, en trifosfato de inositol (IP3) y diacilglicerol (DAG).
18 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 179
IP3 aumenta transitoriamente el calcio citosólico del músculo liso,
iniciando así el ciclo contráctil mientras que DAG activa la proteína
quinasa C y se cree que induce la contracción vascular sostenida. El
consiguiente aumento del tono vascular promueve la vasoconstricción
arterial para mantener la presión arterial sistémica y la
venoconstricción mejorada para promover un mayor retorno venoso.
La precarga aumentada contribuye a mejorar la activación
dependiente de la longitud y el gasto cardíaco a través de la ley del
corazón de Starling descrita anteriormente.
Sistema renina ‐ angiotensina ‐ aldosterona Disminución renal
La presión de perfusión también estimula el sistema renina ‐ angiotensina‐
aldosterona (RAAS). El RAAS es complementario del SNS en el que
proporciona un mecanismo hemostático para la presión arterial a través del
mantenimiento del equilibrio de sodio y el volumen intravascular. Los estímulos
adicionales para el RAAS incluyen una reducción del suministro de sodio a la
mácula densa y una mayor actividad adrenérgica.
La renina, liberada por el aparato yuxtaglomerular, escinde el
angiotensinógeno en el decapéptido angiotensina I. La enzima
convertidora de angiotensina (ECA) escinde el dipéptido terminal C de la
angiotensina I, formando el potente vasoconstrictor angiotensina II (AT II).
Similar a los receptores alfa-1, AT II promueve la contracción del músculo
liso vascular y el mantenimiento de la presión arterial a través de IP3 y
DAG. La ECA también es capaz de escindir el dipéptido C-terminal de la
sustancia vasodilatadora bradicinina, por lo que la inactiva. Por lo tanto, la
ECA parece ser un regulador entre los mecanismos vasoconstrictores / de
retención de sodio y vasodilatadores / natriuréticos. Aunque no se han
aclarado todas sus funciones, cuatro receptores para AT II
han sido identificados y clasificados como AT 1, A 2, A 3, y
A 4 subtipos de receptores. Las actividades críticas de AT II más allá de la
vasoconstricción potente incluyen la estimulación de aldoster-
una liberación, potenciación de la liberación de noradrenalina
presináptica, estimulación de la liberación de hormona antidiurética,
promoción de la resorción de sodio tubular renal y necrosis de
cardiomiocitos, apoptosis y fibrosis ventricular. La comprensión del RAAS
continúa evolucionando con la identificación de un nuevo homólogo de
ACE, llamado ACE 2, y metabolitos biológicamente activos adicionales de
AT II, incluido el péptido angiotensina (1-7). Se han identificado vías
enzimáticas adicionales, que incluyen quimasa, catepsinaG, elastasa,
tonina y activador del plasminógeno tisular, aunque su papel en el
mantenimiento de la presión arterial y las alteraciones fisiopatológicas que
contribuyen a la insuficiencia cardíaca es incierto. Además del RAAS
circulante convencional, todos sus componentes también se encuentran
en una variedad de tejidos, incluidos el cerebro, el miocardio, la
vasculatura, riñón y tejido adiposo. Es probable que la importancia del
RAAS tisular dependa de órganos, especies y enfermedades, aunque
cada vez hay más
180 Sección 3 Enfermedad cardiovascular

evidencia de que la AT II producida localmente juega un papel en la

Radio de presión de tensión de pared
remodelación cardíaca bajo ciertas condiciones. 2 espesor de pared
Si bien la AT II aumenta directamente la resistencia vascular sistémica para
mantener la presión arterial, también es el estímulo principal para la síntesis y
La normalización del estrés de la pared sirve como una respuesta adaptativa para
liberación de aldosterona de las glándulas suprarrenales. La aldosterona se une
reducir el consumo de oxígeno del miocardio mientras se mantiene el rendimiento
a los receptores de mineralocorticoides en el citoplasma, seguido de la
cardíaco. Por lo tanto, si la hipertrofia cardíaca es capaz de normalizar el gasto
migración del complejo al núcleo. Dentro del núcleo, el complejo
cardíaco, las respuestas compensatorias a corto plazo previamente activadas
aldosterona-receptor de mineralocorticoides promueve la activación de genes,
pueden volver a los niveles basales. Los cambios en la carga de trabajo del
la transcripción y la síntesis de proteínas de los intercambiadores de Na + / K +
miocardio producen respuestas rápidas y dramáticas de los mecanismos
a lo largo de la superficie luminal del túbulo distal y los conductos colectores
moleculares que regulan la síntesis de proteínas. El corazón aislado muestra un
para promover la retención de sodio y agua a cambio de la excreción de
aumento de la síntesis de ARN y proteínas dentro de las dos horas de un estímulo
potasio. . De manera similar a los efectos venoconstrictores del sistema
de carga, mientras que el corazón intacto muestra aumentos similares dentro de
nervioso simpático, la retención de agua mediada por la aldosterona aumenta la
las 24 horas. Esta estricta regulación entre la función hemodinámica y el
precarga y mejora el gasto cardíaco a través del mecanismo de Starling.
crecimiento cardíaco tiene al menos tres mecanismos de señalización: señales
Adicional de acción rápida, Se continúan investigando las acciones no
activadas por estiramiento, agonistas, como AT II, catecolaminas y endotelina-1,
mediadas genómicamente de la aldosterona, incluida la regulación de iones
que se vinculan a la proteína quinasa C y factores de crecimiento. incluido el
celulares, el volumen celular alterado, la inotropía negativa y la hipertrofia,
factor de crecimiento similar a la insulina ‐ 1, el factor de crecimiento
fibrosis y remodelación cardíacas. El aumento de los niveles de potasio, la
transformante ‐ beta y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas, que
corticotropina, las catecolaminas, la endotelina-1, la arginina vasopresina y la
están relacionados con los receptores tirosina quinasas. Los mecanismos detrás
reducción del aclaramiento hepático son mecanismos adicionales que
de la traducción de estas señales a la hipertrofia cardíaca son complejos y
contribuyen al aumento de la actividad de la aldoster-uno.
continúan eluciándose, pero parecen estar vinculados a la familia de las proteínas
quinasas activadas por mitógenos.

Mecanismos compensatorios adicionales Los mecanismos

El aumento de la tensión sistólica de la pared, como la hipertensión sistémica o la
que mantienen la presión arterial y mejoran la precarga se extienden más
estenosis subaórtica grave, requiere una mayor generación de presión por parte del
allá del SNS y RAAS. La vasopresina de arginina (AVP), también llamada
ventrículo izquierdo para vencer las fuerzas opuestas a la eyección. La ley de Laplace
hormona antidiurética, se libera de la pituitaria en respuesta a un aumento
dicta que la normalización de la tensión de la pared se logra a través del aumento del
de la osmolalidad plasmática o hipovolemia. El SNS y RAAS también
espesor de la pared del ven- tricular izquierdo, denominado hipertrofia concéntrica,
promueven la liberación de AVP. Vasoconstricción e inoculación débil

con sarcómeros que se replican en paralelo. El radio ventricular permanece normal

Las acciones trópicas de AVP están mediadas por la adherencia a V 1A
o en realidad puede disminuir como consecuencia de la invasión de las paredes
receptores. Se logra la reabsorción de agua libre de solutos
ventriculares izquierdas engrosadas. El aumento de la tensión diastólica de la
a través de la unión de AVP y V 2A receptores. La activación del receptor
pared, como se observa con la sobrecarga de volumen secundaria a la insuficiencia
desencadena la inserción de canales de acuaporina-2 en el
de la válvula mitral, promueve en cambio la hipertrofia excéntrica. Este patrón de
superficie luminal de las células epiteliales que recubren el túbulo distal y los
hipertrofia se caracteriza por sarcómeros que se replican en serie, produciendo un
conductos colectores, lo que proporciona una mayor retención de agua. La
diámetro mayor y una cámara ventricular izquierda más esférica. El grosor de la
endotelina ‐ 1 es otro modulador de
pared aumenta solo modestamente para intentar mantener la tensión normal de la
tono arteriolar sistémico que actúa a través de ET A receptores, para promover
pared.
la vasoconstricción y los inotrópicos positivos
efectos, o ET B receptores, para producir vasodilatación dependiente del
Las fases de la respuesta hipertrófica se han detallado durante décadas
endotelio.
e incluyen:

Respuestas adaptativas a largo plazo
Si bien el aumento de la precarga y la poscarga a través de los mecanismos
descritos anteriormente es capaz de mantener el gasto cardíaco y la presión
de perfusión a corto plazo, la hipertrofia miocárdica sirve como mecanismo
compensatorio a largo plazo del cuerpo para la disfunción cardíaca. El
concepto de la poscarga experimentada por los miocitos en funcionamiento se
● la etapa inicial del desarrollo de la hipertrofia donde la carga de trabajo
excede la producción que es normal para la masa inicial del corazón
● Hipertrofia compensadora donde el crecimiento inducido por el trabajo del
miocardio normaliza el estrés de la pared.
● una fase de agotamiento caracterizada por la muerte de los cardiomiocitos, fibrosis

comprende más fácilmente en términos de tensión de la pared como se miocárdica y dilatación ventricular con una producción de trabajo decreciente por

describe en la ley de Laplace: unidad de masa cardíaca que conduce a insuficiencia cardíaca.

La progresión entre estas fases parece más dependiente de la magnitud y el
tipo de sobrecarga, donde la sobrecarga de presión aguda desencadena el
inicio más temprano y la tasa más rápida de hipertrofia. Se ha postulado que
si bien la hipertrofia previene la insuficiencia cardíaca aguda, el “crecimiento”
desequilibrado a nivel del órgano, tejido, célula y orgánulos intracelulares se
convierte en última instancia en la causa de la insuficiencia cardíaca crónica
del corazón hipertrofiado.
Fase 3: transición a insuficiencia cardíaca (figura 18.1)
La hipertrofia puede ser incapaz de mantener el gasto cardíaco frente a la
enfermedad cardiovascular crónica y progresiva y los mecanismos
compensadores previamente beneficiosos a corto y largo plazo
finalmente resultan perjudiciales. La transición de la hipertrofia
compensada a la fase de agotamiento está mediada por mecanismos
moleculares que producen:
● crecimiento de miocitos
● reexpresión del fenotipo del miocito fetal con una reducción en la
expresión del fenotipo adulto
● alteración en la expresión y / o función de las proteínas involucradas
en el acoplamiento excitación-contracción
● necrosis y apoptosis de cardiomiocitos cambios
● dentro de la matriz extracelular
Congestión
3 Reexpresión de genes fetales y neonatales y proteínas contráctiles
Rendimiento
1
Ventricular
2
Poscarga aumentada
Salida baja
Precarga
Figura 18.1 Una familia de curvas de Frank-Starling que destacan la progresión a insuficiencia
cardíaca. (1) El rendimiento ventricular disminuye después de una lesión cardíaca. (2) Los
mecanismos compensatorios a corto y largo plazo se activan y, en última instancia, devuelven
el rendimiento ventricular a la normalidad, aunque a una presión de llenado más alta. (3) La
enfermedad subyacente progresa, la remodelación del miocardio se vuelve desadaptativa y los
mecanismos compensadores previamente beneficiosos se vuelven perjudiciales. Una mayor
expansión de la precarga ya no mejora el rendimiento ventricular en la parte plana de la curva
de Frank-Starling y, en cambio, se desarrolla la congestión. Los aumentos en la poscarga
deprimen el rendimiento ventricular incluso más abajo en las curvas de Frank-Starling.
18 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 181
● alteraciones en la energía miocárdica. Estas alteraciones reducen el
número de miocitos viables y / o disminuyen la contractilidad
intrínseca de los miocitos individuales, lo que perjudica el rendimiento
cardíaco.
El aumento anteriormente beneficioso de la precarga y la poscarga ahora solo sirve
para promover el desarrollo de la congestión o amplificar el desajuste entre la
contractilidad y la poscarga. Este ciclo de progresión de la enfermedad continúa a
medida que las presiones venosas continúan aumentando, el gasto cardíaco
disminuye, se desarrolla congestión y comienzan a surgir signos clínicos de
insuficiencia cardíaca.
Pérdida de miocitos
Una reducción en el número de miocitos viables o una disfunción de los
miocitos viables puede explicar un componente de la función contráctil
miocárdica reducida. La muerte de los cardiomiocitos parece ocurrir por
necrosis, apoptosis y autofagia, aunque no está claro si los tres son
eventos distintivos o un continuo de procesos superpuestos. La
exposición de noradrenalina a cardiomiocitos de mamíferos cultivados
produce una disminución de la viabilidad dependiente de la concentración
y los niveles fisiopatológicos de AT II también promueven la miocitólisis.
Por lo tanto, parece que la pérdida de miocitos puede ocurrir a través de
mecanismos más allá de la isquemia y muchos de estos mecanismos,
incluyendo catecolaminas, AT II, especies reactivas de oxígeno, óxido
nítrico, citocinas inflamatorias y tensión mecánica, aumentan en el
miocardio defectuoso.
alteradas
La insuficiencia cardíaca parece alterar la expresión de proteínas tanto cuantitativa
como cualitativa, lo que puede alterar la contractilidad cardíaca. Se han identificado
isoformas de proteínas contráctiles que están presentes durante la vida fetal y
neonatal, cuando la síntesis de proteínas es rápida, en algunos modelos animales
de hipertrofia e insuficiencia miocárdica. La hipertrofia de sobrecarga de presión en
ratas produce un cambio de la rápida miosina pesada
isoforma de cadena (MHC) (V 1) a la isoforma de MHC lento (V 3),
permitiendo la generación de tensión normal pero con una energía más baja
costo alcanzando la tensión más lentamente. Sin embargo, en especial
cies con una V predominante 3 isoforma ventricular MHC, incluidos perros,
gatos y humanos, este cambio parece menos
fundamental para el desarrollo de insuficiencia cardíaca. La expresión fenotípica fetal
de otras proteínas contráctiles, incluidas la cadena ligera de miosina, la troponina ‐ I y
la troponina ‐ C, se ha identificado en el miocardio de seres humanos con
insuficiencia cardíaca y puede contribuir a una disminución de la función contráctil
cardíaca.
Acoplamiento alterado excitación-contracción
El calcio es un ion crítico en la regulación de la contracción y relajación del
miocardio. Alteraciones en la conductancia del calcio a través del
sarcolema, liberación del sarcoplásmico.
182 Sección 3 Enfermedad cardiovascular
retículo, o su resequetación en el retículo sarcoplásmico puede tener
consecuencias profundamente negativas sobre el rendimiento cardíaco. Los
miocitos de humanos con insuficiencia cardíaca exhiben un potencial de acción
prolongado con un aumento atenuado del Ca intracelular 2+ durante la
despolarización y una tasa de disminución más lenta durante la repolarización.
Ca más lento 2+ entrega a las proteínas contráctiles durante la sístole y Ca
citosólico excesivo 2+ durante la diástole puede contribuir a la disfunción sistólica
y diastólica. El miocardio defectuoso también muestra una relación
fuerza-frecuencia negativa. En lugar de aumentos progresivos de la
contractilidad ventricular con aumento de la frecuencia cardíaca, los seres
humanos con insuficiencia cardíaca tienen poco o ningún aumento de la
contractilidad con una mayor frecuencia de estimulación. Esta alteración
presumiblemente está relacionada con la alteración de Ca 2+ ciclando entre el
retículo sarcoplásmico y el citosol.
La conductancia, liberación y resequetación de calcio son
componentes críticos de la función cardíaca normal y numerosas bombas
y canales son responsables de la coordinación de eventos. Los estudios
en el miocardio humano defectuoso han encontrado que los niveles de
ARNm y proteínas de SERCA, Ca dependiente del voltaje 2+ canales y el
canal de liberación de calcio en el retículo sarcoplásmico se reducen.
Alteraciones en proteínas responsables del Ca 2+
También se han identificado ciclos en perros. Por lo tanto, la expresión o
función alterada de estas proteínas puede afectar negativamente la función
sistólica y diastólica.
Cambios dentro de la matriz extracelular
La remodelación ventricular es una característica clave de la insuficiencia
cardíaca independientemente de la enfermedad cardíaca subyacente o del
fenotipo subyacente (p. Ej., Sobrecarga de volumen, sobrecarga de presión,
miocardiopatía primaria). Los cambios dentro de la geometría y función
ventricular deben verse como una suma de eventos que ocurren a nivel del
cardiomiocito, el compartimiento vascular y dentro de la matriz extracelular
(MEC). Aunque antes solo se consideraba un andamiaje, ahora se reconoce
cada vez más que la ECM media las señales mecánicas y biológicas que
contribuyen a la progresión de la insuficiencia cardíaca.
La regulación y renovación de la ECM es un proceso complejo dictado por
estrés mecánico, activación neurohormonal, inflamación y estrés oxidativo. El
crecimiento acelerado tanto del miocito como de la MEC producido por la
sobrecarga de presión produce hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo.
El engrosamiento del ventrículo izquierdo impacta negativamente en los dos
procesos fundamentales que dictan la función diastólica: relajación activa y
rigidez pasiva. Las isoformas cambiantes y los sitios de fosforilación de las
proteínas citoesqueléticas (p. Ej., Titina) pueden alterar la relajación de los
miocitos y obstaculizar la relajación activa / el llenado cardíaco temprano. La
acumulación de colágeno dentro del ECM aumenta la rigidez ventricular, lo que
reduce la distensibilidad del miocardio y deteriora el llenado ventricular pasivo.
La sobrecarga de volumen se activa a la izquierda
hipertrofia / remodelado excéntrico ventricular con aumento del recambio de ECM
a través de un aumento en la proporción de metaloproteinasas de matriz (MMP) /
inhibidores tisulares de metaloproteinasas de matriz (TIMP). Las MMP degradan el
colágeno y otros componentes de la matriz, mientras que los TIMP inhiben o
previenen la activación de las MMP. Los cambios de isoformas del colágeno tipo I
al tipo III contribuyen aún más a una degradación neta del colágeno con la
dilatación resultante de la cámara y el adelgazamiento progresivo de la pared.
Durante la fase compensada, la remodelación contribuye a una mayor
distensibilidad ventricular con función sistólica preservada. En última
instancia, la progresión a la falla descompensada es compleja e incluye
una combinación de degradación de ECM y síntesis profibrótica mediada
concomitantemente en diferentes ubicaciones subcelulares y dentro de
diferentes regiones del ventrículo.
Alteraciones del metabolismo cardíaco
El corazón requiere una alta tasa de hidrólisis de trifosfato de
adenosina (ATP) debido a su trabajo mecánico continuo y, por lo
tanto, requiere un suministro constante de oxígeno y combustible.
La oxidación de ácidos grasos (FA) representa aproximadamente
70 a 90% de la producción de ATP en el estado de ayuno,
mientras que la utilización de glucosa aumenta en el estado de
alimentación. Debido a los roles fundamentales que tienen el
metabolismo y la generación de ATP en el mantenimiento de la
estructura y función cardíacas, es razonable plantear la hipótesis
de que las alteraciones en el metabolismo cardíaco tienen un
papel en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. Los estudios
en modelos animales y humanos con insuficiencia cardíaca
avanzada y disfunción sistólica han informado una disminución en
la relación fosfocreatina / ATP, contenido de ATP y movimiento de
ATP a través de la creatina quinasa.
La disminución de la producción de energía cardíaca puede ser
secundaria a un uso deficiente de sustrato o una función mitocondrial
alterada. Los estudios de insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica
han identificado una expresión reducida de ARNm y proteínas de los
transportadores de FA con una utilización de FA y producción de ATP
reducidas. Los estudios de oxidación de glucosa son variables con
informes de captación de glucosa disminuida, sin cambios o
aumentada. Es probable que los resultados variables dependan de la
etapa y el tipo de enfermedad, pero estos resultados también pueden
verse influidos por la canalización del piruvato hacia las vías
anapleróticas. El flujo de piruvato a través de vías anapleróticas
parece ser un sello distintivo de la remodelación metabólica y reduce
su disponibilidad para la oxidación y la producción de energía por la
piruvato deshidrogenasa.

que puede conducir a la desregulación del estrés oxidativo celular,
contribuyendo así a la naturaleza progresiva de la insuficiencia cardíaca. Las
especies de oxígeno reactivas mitocondriales pueden producir daño
mitocondrial, activación de proteína quinasas activadas por mitógenos,
hipertrofia cardíaca y fibrosis, sugiriendo nuevamente que las alteraciones en
los orgánulos del metabolismo pueden contribuir a la remodelación ventricular.
Las especies reactivas de oxígeno y el daño mitocondrial también son fuertes
mediadores de la autofagia en ciertos entornos y pueden servir como un
mecanismo adicional para la remodelación y la progresión a insuficiencia
cardíaca.
Hemodinámica de la insuficiencia cardíaca
y desarrollo de edema pulmonar
Las alteraciones progresivas de la función sistólica y diastólica pueden conducir
finalmente al desarrollo de congestión venosa sistémica o pulmonar como consecuencia
de la presión venosa elevada. El aumento del volumen plasmático (a través de la
retención de sodio y agua) y la capacidad venosa reducida (a través de la
venoconstricción) ya no aumentan la función sistólica en el corazón que falla y, en
cambio, simplemente precipitan los signos clínicos asociados con la congestión. Es
probable que las presiones de enclavamiento de los capilares pulmonares superiores a
25 mmHg precipiten signos de insuficiencia cardíaca del lado izquierdo, incluida la tos y
el aumento de la frecuencia respiratoria y el esfuerzo. El edema pulmonar se desarrolla
cuando el movimiento de líquido de la sangre al espacio intersticial, y en algunos casos
a los alvéolos, excede el retorno de líquido desde el espacio intersticial a la sangre y su
drenaje a través de los vasos linfáticos. Normalmente hay un intercambio continuo de
líquido, coloide y solutos desde la vasculatura hacia el espacio intersticial, por lo que
existe un estado patológico solo cuando hay un aumento en el flujo neto de líquido,
coloide y solutos desde la vasculatura hacia el intersticial. espacio. La tasa de filtración
microvascular total puede cambiar como resultado de cambios en el área de la
superficie de filtración, la permeabilidad de la membrana al agua, las presiones
osmóticas hidrostáticas y coloidales y la permeabilidad de la membrana a las proteínas.
El flujo linfático estará igualmente dictado por la presión hidrostática del intersticio, la
presión de bombeo dentro de los vasos linfáticos, la presión venosa sistémica y la
resistencia al flujo. Durante la etapa 1 del desarrollo del edema pulmonar, el volumen
intersticial permanece normal debido al aumento compensatorio del flujo linfático. En la
mayoría de los tejidos, el aumento de la presión intersticial hidrostática con el desarrollo
de edema intersticial serviría para inhibir la filtración microvascular y mejorar el flujo
linfático. Sin embargo, la presión intersticial rara vez alcanza valores lo suficientemente
altos como para utilizar este mecanismo de protección porque (a) el aumento de la
distensibilidad intersticial permite grandes aumentos de volumen con pequeños
aumentos de presión y (b) la inundación alveolar se produce a presiones intersticiales
relativamente bajas (2– 3 mmHg). El mecanismo de mayor protección en el pulmón es
la disminución de la resistencia a la presión intersticial rara vez alcanza valores lo
suficientemente altos como para utilizar este mecanismo de protección porque (a) el
aumento de la distensibilidad intersticial permite grandes aumentos de volumen con
pequeños aumentos de presión y (b) la inundación alveolar se produce a presiones
intersticiales relativamente bajas (2-3 mmHg) . El mecanismo de mayor protección en el
pulmón es la disminución de la resistencia a la presión intersticial rara vez alcanza
valores lo suficientemente altos como para utilizar este mecanismo de protección
porque (a) el aumento de la distensibilidad intersticial permite grandes aumentos de
volumen con pequeños aumentos de presión y (b) la inundación alveolar se produce a
presiones intersticiales relativamente bajas (2-3 mmHg) . El mecanismo de mayor protección en el pulmón es la disminución de la resistencia a
18 Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca 183
flujo linfático a medida que aumenta la filtración microvascular. Se cree
que el mecanismo propuesto es posterior al "anclaje" de los linfáticos
iniciales a las estructuras circundantes que abren los vasos linfáticos a
medida que aumenta el volumen intersticial, aumentando así el radio y la
filtración de los linfáticos.
La etapa 2 ocurre cuando la capacidad de los linfáticos para eliminar el
líquido intersticial se ve superada. Durante esta etapa, el líquido y el coloide
se acumulan en las áreas intersticiales alrededor de los bronquiolos,
arteriolas y vénulas. La acumulación de líquido ocurre dentro del espacio
intersticial peribronquial y perivascular (versus adyacente a la membrana
capilar alveolar) debido a su presión más negativa y propiedades más
elásticas. Los linfáticos agrandados y el líquido libre forman manguitos
alrededor de los bronquiolos y los vasos sanguíneos pulmonares y,
posteriormente, pueden comprimir las pequeñas vías respiratorias y los vasos
sanguíneos. El intercambio de gases puede no verse relativamente afectado
en las primeras etapas del edema si no hay un aumento en el grosor de la
membrana alveolar-capilar a lo largo del lado delgado del espacio intersticial.
Pero a medida que el filtrado capilar continúa acumulándose, el intersticio
menos complaciente alrededor de los tabiques alveolares-capilares también
se llena, la presión intersticial aumenta y comienza la inundación alveolar
(etapa 3). La oxigenación arterial disminuye y, en casos graves, puede
producirse la muerte.
Implicaciones terapéuticas
La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia
cardíaca permite el desarrollo de estrategias terapéuticas para proporcionar
un beneficio sintomático y ralentizar la evolución natural de la progresión de
la enfermedad. Con el reconocimiento de larga data de que la retención de
líquidos y la función deficiente de la bomba contribuyen a la congestión
venosa pulmonar y sistémica y al gasto cardíaco bajo, las estrategias
terapéuticas iniciales fueron reducir la precarga y la poscarga mientras se
aumentaba la contractilidad. Seguimos utilizando estas estrategias hoy a
través de la administración de diuréticos e inodilatadores para combatir
muchas formas de insuficiencia cardíaca. Con más avances en la
comprensión de la remodelación cardíaca, los agentes capaces de
bloquear las vías neurohormonales críticas, incluidos los inhibidores de la
ECA, los betabloqueantes y los antagonistas de la aldosterona, fueron
desarrollados para prolongar la supervivencia sin imponer alteraciones
significativas en las condiciones de carga cardíaca. Y con más avances en
la comprensión de la pérdida de miocitos, la expresión génica alterada, la
desregulación del acoplamiento excitación-contracción, la degradación de
la matriz extracelular y el metabolismo cardíaco trastornado, se seguirán
identificando nuevos agentes terapéuticos en un esfuerzo por detener algún
día el ciclo inevitable que conduce a insuficiencia cardíaca.
184 Sección 3 Enfermedad cardiovascular
Otras lecturas
Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, et al. Directrices para la
diagnóstico y tratamiento de la valvulopatía crónica canina. J Vet
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