UNIDAD 4 – MEDICINA NUCLEAR

1. ESTUDIOS ISOTÓPICOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO Y DENSITOMETRÍA ÓSEA

La gammagrafía ósea es la exploración que con mayor frecuencia se realiza en el servicio de

medicina nuclear.

Ventajas:

- Elevada sensibilidad, es decir, un bajo porcentaje de error por falsos negativos.

- Estudio de bajo coste y una dosis de radiación absorbida inferior a la que provocan
muchas de las exploraciones con radiografía convencional.

Inconveniente:

- Baja especifidad: la misma imagen puede corresponder a causas distintas, por lo que
requiere la valoración conjunta con el cuadro clínico y el complemento de otros
medios diagnósticos.

Su indicación más frecuente es el seguimiento de pacientes oncológicos con riesgo de

metástasis ósea, especialmente por cánceres de mama, pulmón y próstata.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

El radiofármaco se administra por vía intravenosa y alcanza el hueso a través de la circulación

sanguínea, incorporándose por la acción de los osteoblastos (células del hueso involucrados en
el crecimiento y desarrollo del hueso) y mediante el fenómeno químico de adsorción. La
intensidad de la captación depende de dos factores:

1. El grado de vascularización (si un hueso tiene más irrigación sanguínea que otro), una
disminución del flujo sanguíneo local provoca una hipocaptación del radiofármaco
(imagen fría) y un aumento se asocia a una hipercaptación del 99mTc-MDP.
2. El grado de actividad osteoblástica, cuanto mayor es la actividad osteoblástica, mayor
es el nivel de captación. La fijación en un hueso inmaduro y en cartílago de crecimiento
es superior al del resto del hueso, lo que permite diferenciar fácilmente la
gammagrafía ósea de un niño o adolescente a la de un adulto que ha finalizado su
etapa de crecimiento.

Alrededor del 50-60% de la dosis de 99mTc-MDP administrada se deposita en el esqueleto, el

resto se elimina por la orina. A las 3-4 horas sólo queda en sangre alrededor del 10% de la
dosis.

TÉCNICAS DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. Gammagrafía ósea simple: Únicamente pretendemos valorar la distribución final de la

captación del radiofármaco en el esqueleto, con un tiempo de espera de postinyección de unas
2-4 horas, adquiriendo imágenes de la zona de estudio o de cuerpo entero.
2. Gammagrafía ósea de tres fases:

Valoramos:

- La perfusión sanguínea que alcanza el hueso (primera fase o angiogammagrafía ósea),

sus resultados dependen únicamente del aporte sanguíneo de la zona estudiada.
- La captación ósea inicial del radiofármaco, en los primeros 5-10 minutos (gammagrafía
ósea precoz o pool vascular óseo) sus resultados dependen del flujo sanguíneo y de la
actividad osteoblástica.
- Su distribución final a las 2-3 horas, equivalente a la tercera fase, fase ósea o
gammagrafía ósea tardía, depende únicamente de la actividad osteoblástica.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA SIMPLE

1. Preparación previa del paciente: No requiere ayuno previo. El paciente deberá beber
abundante agua (alrededor de 1 litro). En algunos casos se deberá orinar antes de la
adquisición de las imágenes con el fin de que la imagen vesical no oculte posibles focos
captantes. El paciente no debe llevar encima objetos metálicos que generen artefactos.
2. Radiofármaco: La actividad administrada a un paciente adulto será de 20-30 mCi de
99mTc-MDP por via iv. En pacientes pediátricos se administra según el peso.
3. Instrumentación:
- Colimador: LEAP (baja energía y todo propósito) en niños o pequeñas
articulaciones se puede usar pinhole.
- Ventana: 20% o inferior, centrada en 140 Kev.
- Matriz: 256x256 imágenes planares, 256x1024 en rastreo cuerpo completo, 64x64
para estudios tomográficos (SPECT).
4. Tiempo de espera: entre 2-4 horas post inyección del radiofármaco.
5. Posición del paciente: En estudios de rastreo corporal total la posición habitual es
decúbito supino.
6. Proyecciones: En RCT proyecciones en anterior y posterior.

Acabado el estudio, conviene que el paciente beba abundante líquido en las 24h siguientes
para eliminar cuanto antes el radiofármaco.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA TRES FASES

En algunos casos, fundamentalmente si existe sospecha de patología tumoral, infecciosa o

necrosis isquémica, además de la clásica imagen a las 2-4 horas, es útil valorar la llegada por
vía sanguínea y la captación inicial del radiofármaco del hueso. Este audio comienza con una
exploración dinámica del flujo sanguíneo de la zona analizada, inmediatamente después de la
administración del radiofármaco, por lo que el paciente y gammacámara deben estar ya
preparados antes de la inyección. En el primer minuto se adquieren imágenes en secuencia
rápida a razón de 1 imagen cada 2-3 sg. El estudio dinámico requiere matrices muy simples
(64x64) y colimadores de alta sensibilidad.

A los 5-10 minutos siguientes el paciente en la misma posición, se adquieren imágenes

estáticas con matriz de 256x256 acumulando 600kc por imagen. Después de 2-4 horas se
adquiere una imagen del modo ya señalado.
IMAGEN GRAMMAGRÁFICA NORMAL

En la imagen gammagrafica se produce simetría esquelética a uno y otro lado de un plano

sagital medio, y este dato es el más importante al valorar la normalidad de la gammagrafía. La
mitad derecha es idéntica a la mitad izquierda y cualquier asimetría con focos captantes en
una mitad que no aparece en la otra, puede ser indicativa de patología.

En algunas zonas aumenta la captación por su mayor actividad metabólica, tensión ósea o
muscular.

APLICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA ÓSEA

- Diagnóstico en traumatismos y patología deportiva: fracturas ocultas con difícil

visualización radiográfica, lesiones musculares.
- Diagnóstico de infecciones osteoarticulares: osteomielitis, la artritis y la celulitis.
- Valoración del fracaso de prótesis articulares: la cadera y la rodilla son las que precisan
con mayor frecuencia una prótesis sustitutiva.
- Diagnóstico de necrosis ósea vascular: muerte del tejido óseo por falta de aporte
sanguíneo.
- Diagnóstico y seguimiento de metástasis y tumores óseos.

La captación del radiofármaco es uniforme aunque en algunas zonas aumenta la captación por
su mayor actividad metabólica, tensión ósea o muscular:

- Cabeza y cuello: Las suturas de la bóveda y la base del cráneo, la nasofaringe y los
maxilares. En ocasiones, en los cartílagos laríngeos también puede aparecer zonas
fisiológicamente hipercaptantes.
- En el torax: El esternón, las articulaciones esternoclaviculares, los márgenes
periféricos de las escapulas. La columna y las costillas son también claramente visibles.
Con frecuencia, en ancianos pueden verse los cartílagos costales calcificados que
precisamente por eso han captado el radiofármaco.
- En el abdomen: Por la excreción renal del radiofármaco, las siluetas renales son
visibles en proyección posterior.
- En la pelvis: Las crestas iliacas y la sínfisis púbicas, a veces se oculta por la imagen de la
vejiga llena de orina con 99mTc-MDP. En proyección posterior se observan
especialmente hipercaptantes las articulaciones sacroiliacas.
- En las extremidades: La captación es escasa, salvo en las zonas periarticulares
(alrededor de las articulaciones).

La edad del paciente también condiciona la imagen. En niños y adolescentes destaca la

hipercaptación localizada en torno al cartílago de crecimiento. En pacientes ancianos, las
articulaciones con especial frecuencia las rodillas, pueden mostrar aumento asimétrico y focal
de la captación provocando por cambios artríticos. En general existe una relación inversa entre
la edad del paciente y la calidad de imagen gammagráfica.
EVALUACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS POR DENSITOMETRIA ÓSEA

Prueba diagnóstica no invasiva, que permiten radiológica dual (DXA), utiliza una fuente de rx
emisora de un haz de doble energía.

- La ostopenia: disminución de la masa ósea con respecto a individuos del mismo sexo,
edad y razón. Puede llegar a ser lo suficientemente pronunciado para que tenga
expresión clínica, incrementando el riesgo de fracturas, en cuyo caso se llama
osteoporosis.
- Osteomalacia: Deficiencia en la mineralización de la sustancia osteoide (hueso). La
osteomalacia es una deficiencia cualitativa que disminuye la mineralización pero no la
masa ósea total.
- Osteoclerosis: Opuesto a la osteoporosis, aumento del tejido óseo.

DENSITOMETRIA ÓSEA

Utiliza dos haces de radiación de distinta energía, lo que permite diferenciar la atenuación
producida por los tejidos blandos de la originada por tejido ósea.

DXA consta de una mesa de exploración situada entre la fuente emisora Rx, blindada y
colimada con una emisión dual (70 y 140 Kev) y un brazo mecánico que sujeta el sistema de
detección. La fuente y el detector se desplazan sincronizándome durante la exploración.

La masa ósea de la zona explorada será proporcional a la atenuación de la radiación

ocasionada por el tejido óseo. Retirar objetos metálicos. La DXA carece de valor diagnóstico,
sirve para cuantificar la densidad ósea.

DXA DE COLUMNA

El paciente en decúbito supino, con un soporte debajo de las piernas para disminuir la lordosis.
Para centrar disponemos de una luz de posicionamiento cuyo foco se centra en la intersección
entre la línea que une las dos crestas.

DXA DE CADERA

Decúbito supino con una ligera rotación interna de la extremidad, para que el cuello femoral se
disponga perpendicular a los haces de radiación.

La exploración comienza en la diáfisis, recorriendo integralmente la cabeza ósea.

La densidad mineral ósea se expresa en g/cm2. Los valores obtenidos en el paciente se

comparan con los de referencia correspondiente a dos grupos de población. La puntuación T (T
score) compara la densidad ósea del paciente con la de adultos jóvenes (20-40 años) y sanos
del mismo sexo (valores máximos o pico de densidad ósea), la puntuación Z (Z score) compara
la densidad ósea del paciente con la de individuos sanos de la misma edad y sexo. Estas escalas
las proporciona el propio densitómetro, comparando el valor de la densidad ósea del paciente
con los valores de referencia introducidos por el programa informático.
INDICACIONES DE LA DENSITOMETRIA OSEA:

- Menopausia prematura o quirúrgica.

- Antecedentes de fracturas con traumatismo mínimo.
- Historia familiar de osteoporosis.
- Corticoterapia prolongada.
- Patología endocrinas (hipertiroidismo e hipotiroidismo)
- Otras patologías que alteran el metabolismo fosfocálcico.
- Otras: Inmovilización prolongada, alcoholismo, anorexia…

2. ESTUDIOS ISOTOPICOS EN CARDIOLOGIA

Un ciclo cardiaco es el periodo que se extiende desde el comienzo de la contracción muscular

(sístole) hasta el final de la relajación (diástole). El ciclo comienza con la generación del
impulso eléctrico en el nodo sinoauricular, que se propaga por ambas aurículas provocando su
contracción.

Con la sístole ventricular se produce la eyección de la sangre hacia las arterias pulmonares y
aorta: tras una fase de relajación, el ciclo se repite.

El registro es a través de los electrodos. Electrocardiograma

- Onda P  activación eléctrica de las aurículas.

- Complejo QRS  activación eléctrica de los ventrículos.
- Onda T  Periodo de recuperación hacia la relajación de los ventrículos.

Los estudios isotópicos permiten adquirir imágenes cardiacas sincronizadas con el

electrocardiograma tomando como referencia la onda R, porque constituye uno de los trazos
más destacados del ECG y además se corresponde con el inicio de la sístole ventricular.

VENTRICULOGRAFIA EN EQUILIBRIO

Objetivo: estudiar las variaciones de los volúmenes sanguíneos en las cavidades ventriculares
durante el ciclo cardiaco. Para ello se administra un radiofármaco que no difunde fuera del
espacio vascular, de modo que ni es captado ni es eliminado, permaneciendo en sangre
durante la exploración, radiofármaco de pool vascular.

Se garantiza una concentración de actividad prácticamente contante durante todo el estudio.

La adquisición de imágenes y cuantificando la actividad contenida en cada uno de ellos, es un
procedimiento que informa de los volúmenes ventriculares, dado que el radiofármaco se
diluye homogéneamente en el volumen sanguíneo total, siendo la actividad contenida en cada
ventrículo proporcional al volumen de sangre que contiene.

La mayor dificultad de este estudio se encuentra en la adquisición de las imágenes. La cinética

del trazador es velocísima, en permanente bombeo cardiaco. La obtención de imágenes de una
calidad suficiente requiere acumular un número de cuenta alto.

Para solventar esta dificultad se recurre a la adquisición de imágenes de forma sincronizada

con la onda R del EGC que se denomina sincronizada o gating. Se acumulan así un gran número
de latidos sumando imágenes de cada uno en la misma fase del ciclo cardiaco. El efecto
sumativo de 300-400 ciclos permite obtener suficiente número de cuentas para que la imagen
final reúna la calidad adecuada. De este modo, se obtiene la distribución del trazador y por
tanto los volúmenes ventriculares, en las distintas fases del ciclo cardiaco, requiere un ritmo
cardiaco lo más regular posible.

TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. Preparación del paciente: No se requiere ningún tipo de preparación.

2. Administración del radiofármaco: Se administra por vía intravenosa hematíes marcados con
99mTc o 99mTc-albúmina humana. La dosis habitual es de 20-30 mCi en adultos y en niños
según el peso.

3. Instrumentación:

- Colimador: LEAP o LEHR.

- Ventana: centrada en 140 KeV.
- Matriz: 64x64

4. Posición del paciente y proyecciones: Paciente se coloca en decúbito supino con la

gammacámara centrada en la región precordial.

5. Tiempo de espera y tiempo de adquisición: El estudio comienza de 10 a 15 minutos

después de la administración del radiofármaco, tiempo más que suficiente para que los
hematíes marcados se distribuyan homogéneamente por todo el volumen sanguíneo y
alcancen una concentración constante.

6. Procesado de la imagen. Finalizada la adquisición, se delimita una región de interés (ROI)

ventricular en todas las imágenes que componen el estudio. La actividad resultante refleja las
variaciones del volumen ventricular a lo largo del ciclo cardíaco, permitiendo elaborar la curva
de volumen ventricular (curva actividad/tiempo), evaluando la función ventricular.

7. Marcaje de hematíes. El marcaje de los hematíes puede hacerse mediante técnicas in vivo,
in vivitro, aunque la más común es el marcaje in vivo.

 Marcaje in vivo: se realiza inyectando por vía i.v. una solución de pirofosfato de
estaño, y unos 30 minutos después, 15-30 mCi de 99mTcpertecnetato. El proceso de
marcaje se realiza dentro del torrente circulatorio, uniéndose el 99mTc a la globina del
hematíe con un rendimiento de marcaje de, aproximadamente, el 90%.
 La técnica in vivitro: Tras inyectar la solución del pirofosfato de estaño, se deja
colocada una vía intravenosa. Transcurridos unos 15 minutos se procede a la
extracción de sangre con una jeringa de gran volumen que contenga la actividad de
tecnecio necesaria y esté adecuadamente heparinizada. Una vez extraída la sangre, se
agita suavemente durante unos 10-15 minutos, transcurridos ese tiempo, se reinyecta
la sangre al paciente. Con esta técnica se obtiene un rendimiento de marcaje del 95-
98%.
ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

La enfermedad coronaria es, junto con el cáncer y los accidentes cerebrovasculares (ACV) la
primera causa de muerte en los países desarrollados.

Las arterias coronarias son las encargadas de aportar sangre oxigenada al miocardio. Cuando
se obstruyen determinan el sufrimiento miocárdico: enfermedad coronaria, la cual puede
manifestarse en forma de  angina de pecho (45%), infarto de miocárdico (42%) o muerte
súbita (13%).

La angina de pecho: surge ante la obstrucción parcial y temporal del flujo coronario.
Se desencadena por un esfuerzo físico o emoción intensa que aumenta la demanda de oxígeno
del miocárdico, y que la circulación parcialmente obstruida no puede atender. Es entonces
cuando surge la angina de pecho en forma de dolor precordial que irradia hacia la mandíbula,
cuello y brazos. La intensidad y duración del déficit del aporte sanguíneo no llega a provocar la
muerte de los miocitos (células que forman el miocardio). La isquemia sin necrosis es la lesión
característica de la angina de pecho.

Cuando la obstrucción al flujo sanguíneo es total y prolongada se produce el infarto de

miocárdico. En este caso, la ausencia de aporte sanguíneo determina la necrosis miocárdica. El
dolor de infarto es similar al de la angina de pecho, frecuentemente aparece en reposo y suele
ser de mayor duración, pudiendo tardar varias horas en desaparecer y acompañarse de
palidez, sudoración fría y enorme sensación de angustia.

GAMMAGRAFÍA SPECT CON MIBI 99mTc

1. Técnica de adquisición de la imagen: El protocolo del estudio es la adquisición de imágenes

tras una prueba de esfuerzo y en reposo.

- Protocolo de dos días: programando las exploraciones de estrés y reposo en días

sucesivos. El orden de ejecución es indistinto.
- Protocolo de un solo día: adquiriendo ambos estudios el mismo día en un intervalo de
2-3 horas. La segunda dosis debe ser el triple que la primera para minimizar la
interferencia de la actividad anterior. *Se hace 1º la de esfuerzo y luego la de reposo.

2. Preparación previa: Paciente en ayuna, con el objetivo de disminuir la captación en el tracto

digestivo. Debe mantener el ayuno también en el período entre la prueba de esfuerzo y la de
reposo.

3. Prueba de esfuerzo y administración del trazador: El estudio puede comenzar realizando la

prueba de esfuerzo en bicicleta ergométrica durante 10-15 minutos, monitorizada
electrocardiográficamente. Un minuto antes de que termine, se administra:

- En el protocolo de dos días, dosis de 20-24 mCi por vía intravenosa de 99mTc-MIBI
tanto para el estudio de esfuerzo como para el estudio de reposo.
- En el protocolo de un sólo día, para el primer estudio se administran 7-8 mCi y para el
segundo, 20-24 mCi de 99mTc-MIBI.

4. Primer tiempo de espera: 30-60 minutos desde la inyección del trazador.

5. Adquisición de imágenes postesfuerzo:

- Posición del paciente: decúbito supino con los brazos sobre la cabeza.
- Instrumentación:
 Colimador: LEHR
 Ventana: centrada en 140 keV
 Matriz: 64x64
- Tipo de adquisición: aunque la adquisición puede ser planar, se prefiere siempre la
tomografía SPECT. En la imagen planar se obtienen tres proyecciones anterior, OAI
45º, y OAI 70º.

6. Segundo tiempo de espera: 2-3 horas (o 24 horas en el estudio de 2 días).

7. Segunda administración del trazador: La segunda dosis debe ser el triple de la primera si se
opta por el protocolo de un sólo día, para minimizar la interferencia de la actividad anterior.

8. Tercer tiempo de espera: 30- 60 minutos desde la segunda inyección.

9. Adquisición de imágenes de reposo: La adquisición se realiza del mismo modo que las
imágenes de estrés.

ALTERNATIVA A LA PRUEBA DE ESFUERZO: ESTRÉS FARMACOLÓGICO.

En algunos pacientes no es posible completar la prueba de esfuerzo. En estos casos se puede

solventar con una alternativa farmacológica. Para ello se utiliza diversos fármacos que actúan
sobre el flujo coronario. Los más utilizados son el dipiridol, la adenosina y la dobutamina.

Son poderosos vasodilatadores capaces de incrementar en las coronarias sanas el flujo

sanguíneo de 3 a 5 veces lo normal, reproduciendo efecto provocado por la actividad física.

INTERPRETACIÓN DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN

En la interpretación de estos estudios debe valorarse la captación miocárdica del trazador,

reflejo del nivel de perfusión e integridad del miocárdico.

3. ESTUDIOS ISOTÓPICOS EN PATOLOGÍA VASCULAR

RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO

- Las arterias; salen de los ventrículos y se ramifican llevando la sangre a los tejidos.
- Los capilares; vasos sanguíneos microscópicos, formados por un fino endotelio que
permite el intercambio de nutrientes, las sustancias de desecho y el O2 y el CO2 con el
espacio intersticial pericelular.
- Las venas; vasos de paredes más finas y menos elásticas que las arterias por lo que no
son capaces de bombear la sangre.

En este circuito la sangre se renueva desde varias fuentes. Por un lado, por la acción filtrante
del riñón, que retira aquellos productos cuya acumulación resulta nociva eliminándolos a la
orina. Por otro lado, por la ventilación pulmonar, que permite el recambio gaseoso a través de
la circulación menor o pulmonar. Finalmente, el aporte de nutrientes a este circuito se realiza
a través del sistema de la vena porta, que conduce sangre procedente del intestino, bazo,
páncreas y estómago.

El sistema linfático está presente en todos los tejidos corporales salvo en el cerebro, la
epidermis, la córnea y el cristalino. La linfa recoge el excedente de líquidos y productos de
desecho del espacio intersticial (espacio entre célula y célula) y colabora en la absorción
intestinal de las grasas. El resultado un líquido incoloro que carece de hematíes y plaquetas,
con menor contenido proteico que la sangre y muy rico en grasas, que provienen de la
absorción intestinal.

La linfa atraviesa los ganglios linfáticos. Estos nódulos formados por acúmulos de linfocitos
actúan como auténticos filtros capaces de poner en marcha una reacción defensiva ante la
llegada de un agente infeccioso o de células neoplásicas.

FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA

La patología del sistema venoso incluye la insuficiencia y la oclusión. La insuficiencia es la

incapacidad de los conductos venosos para transportar adecuadamente su contenido
sanguíneo, lo que genera dilataciones que se denominan varices. Es la patología más frecuente
en cirugía vascular y la oclusión es la más grave.

En el sistema venoso superficial suele aparecer asociada a una flebitis (inflamación de venas) y
en el sistema venoso profundo, es muy peligroso por ser fuente de émbolos que se enclavan
en otros territorios, especialmente en el pulmón, la trombosis venosa profunda (TVP) es el
origen del 90% de los embolismos pulmonares. Los estudios de imagen disponible para
detectar la TVP incluyen: la ecografía, la flebografía radiológica, la flebografía isotópica y la
resonancia magnética.

La mayor ventaja de realizar la flebografía isotópica es la posibilidad de complementar este

estudio con la gammagrafía de perfusión pulmonar en casos con sospecha clínica de
tromboembolismo pulmonar, aprovechando el mismo radiofármaco.

TECNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. Preparación del paciente: Puesto que interesa poder diferenciar el sistema venoso
profundo del superficial, se colocan dos torniquetes a la altura del hueco poplíteo y del tobillo.
Los manguitos compresores colapsan el sistema venoso superficial pero no el profundo. De
este modo, en estas imágenes se visualizan exclusivamente el sistema venoso profundo. Al
soltar los manguitos y repetir la adquisición de imagen se visualizan, además, las safenas.

2. Radiofármaco: Se administran por vía intravenosa de 2 a 5 mCi de macroagregados o

microesfera de albúmina marcadas con 99mTcMAA (macroagregados de albúmina) o
99mTcME (Microesfera) seguido de suero fisiológico para facilitar el ascenso del trazador. El
radiofármaco es inyectado en una vena del dorso de cada pie después de haber colocado los
torniquetes. Se administra en ambos pies para, por comparación, tener un patrón de
referencia que ayuda a la interpretación de la imagen.
3. Instrumentación:

- Colimador: LEAP
- Ventana: 140 KeV
- Matriz: 256x256

4. Tiempo de espera: Ninguno; el estudio comienza con el mismo momento de la inyección del
trazador.

5. Posición del paciente: El paciente en decúbito supino.

6. Tiempo de adquisición: Las imágenes se obtienen en una secuencia rápida, inmediatamente

después de la administración del radiofármaco, y siguiendo el recorrido de éste desde el
sistema venoso más distal al más proximal.

APLICACIONES CLÍNICAS

Aunque la flebografía isotópica posee una resolución anatómica sensiblemente menor a la de

flebografía radiológica, permite realizar el diagnóstico de trombosis venosa con una fiabilidad
del 85-90%, comparable a la obtenida con la flebografía radiológica.

Su principal ventaja es la posibilidad de realizar una gammagrafía de perfusión pulmonar

aprovechando la misma dosis utiliza en la flebografía, valorando conjuntamente la existencia
de trombosis venosa y su complicación más importante: el tromboembolismo pulmonar.

IMAGEN NORMAL

En las imágenes adquiridas con los manguitos compresores se visualiza el sistema venoso
profundo y al soltar el torniquete se visualizan las safenas.

El trazador fluye de forma continua desde las venas del pie hasta la cava. En ocasiones, puede
quedar retenido durante más tiempo de lo habitual (insuficiencia venosa profunda).

ESTUDIO DEL GANGLIO CENTINELA

La diseminación linfática del cáncer condiciona con frecuencia la necesidad de practicar una
linfadenectomía regional. La resección ganglionar y su análisis anatomopatológico colaboran,
además, a la estadificación del cáncer y a marcar la pauta terapéutica a seguir.

La eliminación quirúrgica de los ganglios, sobretodo en el cáncer de mama, puede dejar

secuelas: parestesias, entorpecimiento en los movimientos del brazo y linfedema, que es
cuando el sistema linfático no es capaz de drenar la linfa y provoca una hinchazón por
acumulación de líquido en los tejidos blandos del cuerpo.

El ganglio centinela es el primer ganglio linfático en la ruta de drenaje que recibe la linfa de la
zona donde asienta el tumor. Este concepto se basa en la hipótesis inicial de que el drenaje
linfático de los tumores malignos se produce de una forma ordenada, por lo que para que un
nivel linfático este afectado hace falta que el inmediatamente anterior albergue una
metástasis. Por ello, el primer ganglio de la cadena linfática de drenaje de un tumor adquiere
gran importancia, ya que si éste no está afectado, no lo estarán los ganglios de los escalones
siguientes. La biopsia de este primer ganglio sería demostrativa del resto de los ganglios
linfáticos. Si su estudio histopatológico es negativo, no sería necesario el vaciamiento
ganglionar.

La identificación del ganglio centinela se puede realizar mediante dos técnicas:

- Uso de un colorante para linfografías, el azul patente.

- Estudio radioisotópico.

PROCEDIMIENTO TÉCNICO

La búsqueda del ganglio centinela comienza con una linfogammagrafía preoperatoria y

continúa con la búsqueda intraoperatoria utilizando el colorante azul patente y métodos
radioisotópicos. Para valorar los focos de actividad se recurre a la imagen gammagráfica
habitual captada por gammacámara y a la mediación de actividad a través de una sonda
detectora. Se trata de una sonda manual que permite la identificación de ganglios linfáticos
radiactivos en el mismo campo quirúrgico. Por su forma y tamaño puede ser introducida a
través de la zona de incisión y desplazarse en busca de los focos de hiperactividad.

Linfogammagrafía preoperatoria:

El día anterior u horas antes de la intervención quirúrgica se realiza la linfogammagrafía.

o MELANOMA

Se administra varias dosis de unos 0,5 mCi 99mTc- nanocoloide. Se adquieren imágenes
inmediatas, con un estudio dinámico y secuencial (adquiriendo imágenes cada 15 sg durante
unos 15 minutos), centrando el campo de visión de la gammacámara sobre la zona de
inyección y de posible drenaje linfático. Posteriormente, se obtienen imágenes estáticas en
distintas proyecciones según la zona, durante las primeras horas postadministración 1h, 2h, y
4h, hasta la identificación del ganglio centinela.

o LA MAMA

Se considera ganglio centinela el foco de mayor captación observado, con visualización de los
vasos linfáticos desde el punto de administración hasta el ganglio. Este punto debe ser
marcado sobre la piel del paciente con tinta indeleble para su correcta identificación en
quirófano. Para realizar el marcaje cutáneo se coloca una fuente de 67Co hasta hacerla
coincidir con la imagen del ganglio centinela en la pantalla del ordenador.

ESTUDIO EN QUIRÓFANO

En quirófano y convenientemente anestesiado, se inyecta 3 ml de azul patente por vía

intradérmica (melanoma) o subareolar (mama), y se practica un masaje para facilitar la
difusión del colorante. A los 10-20 minutos se realiza la incisión en la zona marcada y se
localiza el ganglio y su conducto aferente, que se ha teñido de azul.
Esta identificación se complementa con la detección por radioisótopo midiendo la emisión
gamma con la sonda portátil. Se suelen realizar mediciones de cuentas en 10 sg y se realizan
tres mediciones:

1. In vivo, introduciendo la sonda a través de la incisión quirúrgica y colocándola sobre el

ganglio sospechoso.
2. De la actividad de fondo, desplazando la punta de la sonda hacia la vecindad del ganglio.
3. Ex vivo, midiendo la actividad sobre el ganglio ya extraído. Una elevada actividad ex vivo
confirma que se trata, efectivamente, del ganglio centinela.

La detección de algún otro punto con altos niveles de actividad indicaría otro ganglio activo.

INTERPRETACIÓN

Se suelen extirpar como ganglios centinelas aquellos que se tiñen con colorante y/o muestran
presencia de actividad isotópica, al menos tres veces la detectada en el campo quirúrgico. El o
los ganglios extirpados se remiten a anatomía patológica para confirmar intraoperatoriamente
si existe o no metástasis; si es así, se practica el vaciamento ganglionar.

Es importante recordad algunos aspectos relativos al ganglio centinela:

1. No tienen por qué ser único. Por distintos conductos aferentes las células neoplásicas
pueden alcanzar distintos ganglios centinelas.

2. No tienen porqué ser necesariamente el más próximo a la lesión tumoral. La anatomía de la

vía linfática es muy variable.

3. En la linfogammagrafía prepoeratoria el ganglio centinela no es necesariamente el foco más

activo. La distancia a la gammacámara puede determinar que un ganglio de disposición más
profunda aparezca menos activo que un ganglio superficial, más próximo al detector.

4. El ganglio centinela no es necesariamente el primero que aparece en la linfogammagrafía

preoperatoria. Otros ganglios pueden recibir el trazador y el colorante más tarde y ser
igualmente centinela.

APLICACIONES CLÍNICAS

La técnica del ganglio centinela es un indicador de metástasis ganglionar regional. Evita la

morbilidad que ocasiona la linfadenectomía innecesaria, limitándola a aquellos casos en que el
ganglio centinela está histológicamente invadido y permite describir la dirección efectiva del
flujo linfático pudiendo identificar más de una vía de drenaje.

En la actualidad, la técnica del ganglio centinela se aplica en los cánceres de mama y en los
melanomas.

Los estudios iniciales han demostrado que esta técnica podría localizar el ganglio centinela en
el 80-90% de los casos.
4. ESTUDIOS ISOTÓPICOS EN NEUMOLOGÍA

BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS

El aparato respiratorio permite el constante intercambio gaseoso entre el aire alveolar,

procedente de la atmósfera, y la sangre. El objetivo final es transferir el oxígeno desde el
alveolo a la sangre, y el anhídrido carbónico en sentido inverso. Para que este intercambio sea
posible es preciso una adecuada coordinación entre la ventilación y la perfusión pulmonares, y
que los gases logren difundir a través de la pared alveolar.

Las sucesivas divisiones de las ramas de la arteria pulmonar corren paralelas a las bifurcaciones
bronquiales, permitiendo la división anatómica de los pulmones en lóbulos y, de cada uno de
ellos, en segmentos pulmonares, con su arteria, vena y bronquios segmentario
correspondientes. Las últimas ramificaciones son los bronquiolos, que desembocan en los
alveolos pulmonares, en cuyas paredes se encuentra una extensa red capilar ramificada. En los
alveolos se realiza el intercambio gaseoso.

La relación entre ambos factores, ventilación y perfusión (V/Q), determina el grado de éxito de
la función respiratoria. Relaciones V/Q inferiores a 1 indican que los alveolos de esa zona
tienen una ventilación deficiente respecto al aporte sanguíneo que reciben. Al contrario en
zonas con relacones V/ Q superiores a 1.

GAMMAGRAFÍA VENTILACIÓN/PERFUSIÓN

El estudio combinado V/Q se realiza fundamentalmente ante la sospecha clínica de

tromboembolismo pulmonar. Se realiza, primero, el estudio de ventilación y después, el de
perfusión, generalmente con el paciente en la misma posición y adquiriendo las mismas
proyecciones en ambos casos.

GAMMAGRAFÍA DE VENTILACIÓN

El objetivo de este estudio es valorar la función ventilatoria de los pulmones. La información

que proporciona complementa la obtenida en el estudio de perfusión. En la exploración se
utilizan trazadores en forma gaseosa o aerosoles radiactivos que, una vez inhalados, se
distribuyen de la misma forma que el aire atmosférico. Su distribución, que se puede valorar
por su emisión radiactiva, refleja el reparto regional de la ventilación pulmonar.

TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. Preparación previa: Debe explicarse al paciente en qué consiste el estudio. El paciente

respirará a través de una mascarilla o una boquilla conectada a un sistema productor de
aerosoles, en cuyo interior se ha incorporado el radiofármaco. Tras varios ciclos respiratorios
las partículas del aerosol habrán alcanzado los alveolos pulmonares, procediendo a la
adquisición de las imágenes.

2. Radiofármaco: El equipo más empleado actualmente es el Technegas. En este equipo se

deposita, en el lugar destinado para ello, el crisol de grafito, una alícuota de
99mTcpertecnetato contenida en un pequeño volumen.
3. Instrumentación:

- Colimador: LEAP
- Ventana: 140 KeV
- Matriz: 256x256

4. Posición del paciente y proyecciones: Paciente en decubito supino. Se adquieren 6

imágenes: Anterior, Posterior, Oblicua anterior derecha, Oblicua posterior izquierda, Oblicua
anterior izquierda, Oblicua posterior derecha

5. Tiempo de espera: El estudio comienza inmediatamente después de realizar varias

inhalaciones, tan profundas como sea posible, que permiten la incorporación del radiofármaco
a los pulmones.

6. Tiempo de adquisición: Se acumulan entre 300 y 500 kc por proyección.

7. Procesado: Si se desea seleccionarse regiones de interés (ROI) en áreas pulmonares,

cuantificando la actividad contenida.

GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN

El objetivo de esta exploración es valorar la distribución del flujo sanguíneo en los pulmones
para ello se administra un radiofármaco que queda atrapado en el árbol capilar pulmonar, por
lo que la actividad emitida refleja el grado y distribución del aporte sanguíneo.

TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. Preparación previa: No requiere preparación previa, ni suspensión de ningún medicamento.

2. Radiofármaco: Se administra entre 2 y 4 mCi de 99mTc-MAA o 99mTc-ME por vía

intravenosa.

3. Instrumentación:

- Colimador: LEAP
- Ventana: 140 KeV
- Matriz: 256x256

4. Posición del paciente y proyecciones: Hay que distinguir claramente entre la posición del
paciente durante la administración del trazador, que, como se indicó anteriormente, debe ser
en decúbito supino y se obtienen las mismas imágenes que en la gammagrafía de ventilación.

5. Tiempo de espera: Inmediatamente después de administrar el radiofármaco.

6. Tiempo de adquisición: 300-500 kc por imagen.

7. Procesado: igual que la gammagrafía de ventilación.

La gammagrafía de perfusión está contraindicado en caso de grandes comunicaciones
arteriovenosas, generalmente asociadas a malformaciones congénitas. Si el paciente tiene
hipertensión pulmonar, puede realizarse la gammagrafía de perfusión pero con la precaución
de reducir el número de partículas de MAA o ME administradas.

ESTUDIOS DE VENTILACIÓN/PERFUSIÓN NORMAL

El estudio de la imagen de la gammagrafía V/Q muestra una distribución homogénea de la

actividad en los pulmones, sin focos hiper o hipocaptantes. En las imágenes de perfusión la
actividad desciende gradualmente desde las bases pulmonares a las regiones apicales,
especialmente si la inyección del trazador se efectuó con el paciente en decúbito supino.

APLICACIONES CLÍNICAS

La sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) es la principal indicación del estudio

gammagráfico V/Q y la razón más frecuente de solicitud de un estudio urgencia en el servicio
de medicina nuclear.

La TEP es una obstrucción de la circulación sanguínea pulmonar causada por un émbolo

enclavado. Los trombos plaquetarios son, con mucho, los émbolos pulmonares más
frecuentes, pero no son los únicos; En ocasiones el origen se encuentra en émbolos grasos
(embolia grasa), aire (embolia gaseosa), embolismo sépticos (embolia séptica) o de líquido
amniótico como complicación del parto.

El diagnóstico por imagen es fundamental para a confirmación de TEP. Es imprescindible

realizar una radiografía de tórax y una una gammagrafía V/Q.

Las características fundamentales de la imagen gammagráfica son las siguientes:

1. La gran ventaja es su elevada sensibilidad. Casi en el 100% de los pacientes enfermos de TEP
se detectan focos hipocaptantes en la gammagrafía de perfusión.

2. La mayor desventaja es su baja especificidad. Una gammagrafía de perfusión anormal no

siempre corresponde a un TEP. La realización junto al estudio de perfusión una gammagrafía
de ventilación aumenta la especificidad pero no lo suficiente. El patrón clásico de TEP sería de
zonas hipoperfundidas acompañadas de gammagrafía de ventilación normal.

3. Por tanto, es frecuente la situación en la que la gammagrafía de perfusión muestra zonas

hipoperfundidas a la vez que la gammagrafía de ventilación muestra zonas hipoventiladas. El
origen de esta doble alteración es, con mayor frecuencia, una patología de parénquima
pulmonar, es decir, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).