Tipo de evaluación: PRE OCUPACIONAL

Historia Clínica: 43579129 Fecha: Lima de 14 de Septiembre 2023

Empresa:HERRAMIENTAS,
S.A.C.
FIERROS Y CONSTRUCCION S.A.C. - HEFICON Cargo:OPERARIO - SOLDADOR
Apellidos y Nombre:MERINO RENTERIA DARWIN
DNI:43579129 Edad:37 Fecha .: 04/06/1986 Lugar Ncto.:Lima - Lima - Lima
Domicilio:Lima - Lima - San Juan De Miraflores
Teléfono:Fijo:977738179 Estado Civil: SOLTERO Sexo:Masculino
ESPECIALIDAD A QUE SE CONSULTA MEDICINA INTERNA
Paciente varón de 37 años acude a realizarse examen médico ocupacional, presenta leucocitos 12100
MOTIVO DE INTERCONSULTA: /mm3. Motivo por el cual se envía para evaluación, sugerencias y recomendaciones de la especialidad.
Tomar en cuenta que el trabajador se desempeñará en el puesto de operario.
SE SOLICITA: I/C POR MEDICINA INTERNA
NOMBRE Y APELLIDO
MÉDICO EVALUADOR
Bobadilla Bazan CarlosJose
C.M.P. 46655 R.N.E. 00769
FIRMA Y SELLO

EVALUACION:
RESPUESTA A INTERCONSULTA

DIAGNOSTICO CIE 10

RESTRICCIONES LABORALES:

APTITUD: APTO RESTRICCION NO APTO

Por la presente el médico especialista firmante asume la responsabilidad médico legal de la aptitud otorgada luego de la evaluación realizada.
MEDICO ESPECIALISTA
NOMBRE Y APELLIDO
C.M.P. R.N.E.
FIRMA Y SELLO

FECHA Y HORA DE LA EVALUACIÓN