U.E.A.

CAROLINA I CERRO
CORONA

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

(Para la empresa) Código: SSYMA-P04.04-F09

Versión 01
Fecha de aprob.: 14/05/2013

Llenado de este segmento: Por la Clínica autorizada.

Preocupacional: X

TIPO DE EXAMEN: Periódico:

Retiro:

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos RONDON GOMEZ, ALEXANDRO

Documento de Identidad 47557567 Edad 29 años Género M

Puesto al que postula (solo preocupacional): SUPERVISOR DE OPERACIONES

Ocupación actual o última ocupación : -

HISTORIA CLINICA: 47557567  Sede Gold Fields (Cajamarca) (Cerro Corona) (Salaverry) (Lima)

 Conclusiones
CIE
Diagnóstico Recomendaciones
10
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR
E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO
ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO EN 06 MESES.
MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO:
H52.7 CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR
AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO DERECHO)
OFTALMOLOGIA
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO:
H52.7
AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO IZQUIERDO)

Llenado de este segmento: Solo por el Médico Ocupacional

Apto (Para el puesto en el que trabaja o postula) X
Apto con Restricción (Para el puesto en el que trabaja o postula)
No Apto
 
RECOMENDACIONES DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO Otras Recomendaciones

1) 1)
2) 2)
3) 3)
4) 4)
VIGENCIA DE APTITUD LABORAL:
(En caso de tener una observación de carácter obligatorio, no se le podrá dar la aptitud por un año hasta levantar dicha
observación).
Restricciones

1)
2)
3)
4)

   

Firma y sello del Médico Certificador Firma del Trabajador

20-10-2022 Nombre: DNI N°:

 U.E.A. CAROLINA I CERRO
CORONA

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

(Para el trabajador) Código: SSYMA-P04.04-F09

Versión 01
Fecha de aprob.: 14/05/2013

Llenado de este segmento: Por la Clínica autorizada.

Preocupacional: X

TIPO DE EXAMEN: Periódico:

Retiro:

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos RONDON GOMEZ, ALEXANDRO

Documento de Identidad 47557567 Edad 29 años Género M

Puesto al que postula (solo preocupacional): SUPERVISOR DE OPERACIONES

Ocupación actual o última ocupación : -

HISTORIA CLINICA: 47557567  Sede Gold Fields (Cajamarca) (Cerro Corona) (Salaverry) (Lima)

 Conclusiones
CIE
10 Diagnóstico Recomendaciones
SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR
E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO EN 06 MESES.
MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR
AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO DERECHO) OFTALMOLOGIA
TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO:
H52.7 AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO IZQUIERDO)

Llenado de este segmento: Solo por el Médico Ocupacional

Apto (Para el puesto en el que trabaja o postula) X
Apto con Restricción (Para el puesto en el que trabaja o postula)
No Apto
 
RECOMENDACIONES DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO Otras Recomendaciones

1) 1)
2) 2)
3) 3)
4) 4)
VIGENCIA DE APTITUD LABORAL:
(En caso de tener una observación de carácter obligatorio, no se le podrá dar la aptitud por un año hasta levantar dicha
observación).
Restricciones

1)
2)
3)
4)

   

Firma y sello del Médico Certificador Firma del Trabajador

20-10-2022 Nombre: DNI N°:

  
EXAMEN MÉDICO
  ANEXO N°16  
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL

ANUAL
       
RETIRO
 
Empresa GOLD FIELDS LA CIMA S.A.
OTROS EXAMENES
 
Contratista AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. N° de Ficha 47557567
   
     
APELLIDOS Y NOMBRES RONDON GOMEZ ALEXANDRO  
FECHA DEL EXAMEN        20-10-2022 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS       
DOMICILIO HABITUAL       AV. CARACAS N.500 SIMON BOLIVAR - José Luis Bustamante Y Rivero - Arequipa
SUPERFICIE ALTURA DE LABOR
LUGAR DE EDAD
CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
NACIMIENTO   PERU/AREQUIPA/AREQUIPA/AREQUIPA 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
29 SUBSUELO
3001 a 3500 m más de 4501 m
FECHA DE NACIMIENTO    25-01-1993 AÑOS

SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

47557567   Soltero Conviviente Analfabeto Sec comp Tecnico

M (X)     Viudo Prim comp Sec imcom Universitario
TELÉFONO Casado Divorciado Prim incom        
F (  ) 976335510  

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas     Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet.     Puesto al que postula SUPERVISOR DE OPERACIONES
Puesto actual Tiempo:  
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD    
Reubicación
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir SI                       NO        

ANTECEDENTES OCUPACIONALES            (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)
NIEGA.
NIEGA.
NIEGA.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA Fiebre VIVOS MUERTOS
Hep B Amarilla Influenza
Tétanos Otras     0  - 
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
  Nada FVC % 36.1 °C
1.76 cm 81 kg
  Poco FEV1 % cintura: 97
  Habitual IMC FEV1/FVC % cadera: 101
  Excesivo FEF 25-75% % ICC: 0.96
26.15 Kg/.m2
Conclusión
CABEZA
CUELLO Normal NARIZ Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado:
BOCA: NORMAL. FARINGE: NORMAL. Piezas que faltan:
Sin corregir Corregida
OJOS O. D O. I. O. D O. I. ENFERMEDADES OCULARES:

VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/- Ectoscopia: PCTE. REFIERE CIRUGÍA REFRACTIVA AMBOS OJOS 30
MARZO 2022 / REFIERE FOTOSENSIBILIDAD
VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/25 20/25 20/25 REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES Normal NORMAL
OÍDOS Audición Derecha   Audición Izquierda  

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dBA 20 10 10 15 20 20 15 dBA 15 15 10 10 15 25 15
OTC F. Respiratoria 14 Presión arterial sistématica
OD: NORMAL
F. Cardiaca 79 Sistólica: 110 mmHG
OI: NORMAL

   Sat O2 94 Diastólica: 80 mmHG

CORAZÓN Normal Anormal PULMONES Normal Anormal

Miembros Superiores
Miembros Inferiores

Marcha Normal
Reflejos
Osteotendinosos Conservados Alterado
  Anormal
Columna Vertebral
NORMAL
Abdomen Tacto Rectal
No se hizo Anormal
TCSC MODERADA CANTIDAD ANORMAL
Normal Describir enObservac.
Anillos Inguinales Hernias Várices
NORMAL AUSENTES   
Órganos Genitales Ganglios
DIFERIDO
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
Vértices:   0

Campos pulmonares:   

Hilios:   

Senos:   

Mediastinos:   

Silueta cardiovascular:   

Conclusion Radiográfica:
N° Rx: 23702
Fecha: 20-10-2022 NORMAL

Calidad: 1 2 3 4
Símbolos: NO

0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C Reacción Serológica a LUES HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
 
Positivo    
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo    15.3 gr%                             44 %
CON NEUMOCONIOSIS Grupo Sanguineo Otros exámenes:

O               Rh(+) Glucosa 75.4

Imagen
Radiográfica A      Creatinina
Sin de
neumoconiosis B               Rh( - ) Ácido Úrico
Exposición a
polvo AB    Colesterol 197.7

BK HDL 60.0

"NORMAL" Cocaina NEGATIVO LDL 121.26

Hemograma NORMAL HB Ags Marihuana NEGATIVO TG 82.2

PAP   Benzodiacepinas TGO

HECES BHCG   TGP

Orina
NORMAL
Otros

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº

Apto para Trabajar

SI    

NO

HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT 60207

Firma y Sello   Firma del examinado  
Observaciones:
1) E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO - SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA ,

REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO EN 06 MESES.

2) H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO DERECHO) -

MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR

OFTALMOLOGIA

3) H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO IZQUIERDO) - Huella Digital Índice Derecho
Declaro que toda la información es verdadera
 HISTORIA OCUPACIONAL
           

           

Apellidos y Nombres: RONDON GOMEZ ALEXANDRO   N° Documento: 47557567   Fecha Nacimiento: 25/01/1993   Sexo: MASCULINO
                       
Lugar de Nacimiento: Arequipa - Arequipa - Arequipa   Lugar de procedencia: José Luis Bustamante Y Rivero - Arequipa - Arequipa
                       

 
Tiempo de Trabajo Uso EPP
Fecha de Actividades de la Área de Peligros / Agentes
Empresas Altitud Ocupación
Inicio Empresa Trabajo Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
4001 a
SUPERVISOR DE Polvo; Posturas; Mov.
Oct / 2022 GOLD FIELDS LA CIMA S.A. 4500 CONSTRUCCION OPERATIVA 0 MESES botas, lentes, casco, ropa
OPERACIONES Repetitivos; Ergonomicos
msnm
AQP INDUSTRIAL- LAS Mas de botas, lentes, casco, ropa,
SUPERVISOR DE 3 AÑOS y 4 Polvo; Posturas; Ruido;
Ene / 2019 BAMBAS ANTAPACCAY- 4501 OPERATIVO guantes, tapones auditivos,
OOPERACIONES MESES Disergonómicos
CERRO VERDE msnm orejeras, mascarilla, respiradores
Hasta Polvo; Posturas; Ruido;
Ene / 2017 LIMA - EMPRESA 2500 MANUFACTURA OPERATIVA PRACTICANTE 11 MESES Mov. Repetitivos; botas, lentes, casco, ropa
msnm Ergonomicos
AQP INDUSTRIAL SERVICE SUPERVISOR DE 2 AÑOS y 1
Ene / 2019 MANTENIMIENTO OPERATIVA Ergonomicos NO
S.A.C. OPERACIONES MES

           

  2022 10 20    

  Año Mes Día    

Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 VALORACIÓN MUSCULO ESQUELÉTICA: EXAMEN CLÍNICO
Apellidos y Nombres: RONDON GOMEZ ALEXANDRO   Doc. de identidad: 47557567
Edad: 29 Sexo: Masculino     Fecha: 20-10-2022
 

Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

 
COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR
 
CURVAS FISIOLOGICAS ANT- POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA
Cervical SI - -
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -
 
DESVIACIONES DEL EJE LATERAL
 
CONCAVIDAD CONCAVIDAD
EJE LATERAL NORMAL
AUMENTADA DISMINUIDA
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -
 
MOVILIDAD - DOLOR:
 

LATERALIZACIÓN LATERALIZACIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN

  FLEXIÓN EXTENSIÓN IZQUIERDA DERECHA DERECHA IZQUIERDA IRRADIACIÓN

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
Dorso Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO
 
EXPLORACION   +/-
Derecho -
Lasegue
Izquierdo -
Derecho -
Test de Schober
Izquierdo -
 
PALPACIÓN
 
  Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular
Columna cervical NO NO
Columna dorsal NO NO
Columna lumbar NO NO
 
ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR
 

Rotación Rotación Alt. Masa

Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular

DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
 
EXPLORACION   +/-     Varo Valgo
Derecho - Derecho - -
Test de Phalen Codo
Izquierdo - Izquierdo - -
Derecho -     Varo Valgo
Test de tinel
Izquierdo - Derecho - -
Pie
Izquierdo - -

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 SIGNOS Y SINTOMAS  
 
Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.  
Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente
 
CONTROL BIOLOGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS
 

 
VALORACIÓN DE LA APTITUD MEDICO - LABORAL
 
Apto sin restricciones  

Apto con restricciones  

  Personales  

  Laborales  

  Restrictivas  

  Adaptativas  

No Apto  

En Observación  
 
Observaciones
 
SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

 
           

   

Firma del trabajador

Nombre y apellidos RONDON GOMEZ ALEXANDRO     FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
20 10 2022
   
Doc. de identidad: 47557567 Huella digital dia mes año

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

  

U.E.A. CAROLINA
I CERRO CORONA

CUESTIONARIO NÓRDICO (EVALUACIÓN DE SINTOMAS

MUSCULO TENDINOSOS) Código: SSYMA-D03.27-F01

Versión 01
Fecha de aprob.: 06/03/2022

1. DATOS DE INFORMACION

  Nombre del trabajador: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Genero: M X F

Peso: 81 Kg Talla: 1.76 m. Lateralidad: D I   Edad 29 años

Empresa / Área : AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

Puesto de trabajo: SUPERVISOR DE OPERACIONES

Cuanto tiempo realiza el mismo tipo de trabajo? años   meses        

N° de horas de trabajo diaria Horas   Días de trabajo x Días de descanso: dias

Persona que hizo la evaluación: HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT Fecha de la evaluación: 20-10-2022

 
REALIZA TAREAS RELACIONADAS A:
Ha tenido alguna molestia al
  Aplica en su trabajo   realizar algunas de estas  
acciones Indique en que tarea lo aplica
             

Manipulación manual de cargas SI NO   SI NO  

Posturas forzadas (prolongadas) SI NO   SI NO  

Empuje o tracción de cargas SI NO   SI NO  

Sube o baja (escaleras, talud, otros),

continuamente SI NO   SI NO  

Permanece de pie por tiempo prolongado SI NO   SI NO  

Permanece sentado por tiempo prolongado SI NO   SI NO  

Especifique:  

ANALISIS EN EL APARATO LOCOMOTOR

¿En algún momento durante los últimos 12 meses, ha tenido: molestias, dolor, ¿En algún momento durante los últimos 07 días, ha tenido molestias, dolor, disconfort
disconfort en: en:
 
Le impide hacer su trabajo normal Le impide hacer su trabajo normal
No Si   Izq. Der.   No Si No Si   Izq. Der.   No Si

Una o ambas caderas / piernas X     X X     X

Una o ambas rodillas X     X X     X

Uno o ambos tobillos / pies X     X X     X

 
 U.E.A. CAROLINA
I CERRO CORONA

CUESTIONARIO NÓRDICO (EVALUACIÓN DE SINTOMAS

MUSCULO TENDINOSOS) Código: SSYMA-D03.27-F01

Versión 01
Fecha de aprob.: 06/03/2022
 
  CUELLO HOMBRO DORSAL O LUMBAR CODO O ANTEBRAZO MUÑECA O MANO
SI SI I SI I SI I SI I
1. ¿Ha tenido molestias en …….? NO NO D NO D NO D NO D
      AMBOS   AMBOS   AMBOS   AMBOS
Si se contesta NO a la pregunta 1, se finaliza la encuesta
< a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año < a 1 año
1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años 1 - 5 años
2. ¿Desde hace cuánto tiempo?
6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años 6 - 10 años
> a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años > a 11 años
3. ¿Ha necesitado cambiar de puesto de SI SI SI SI SI
trabajo? NO NO NO NO NO
4. ¿Ha tenido molestias en los últimos 12 SI SI SI SI SI
meses? NO NO NO NO NO
Si se contesta NO a la pregunta 4, se finaliza la encuesta
1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días 8 - 30 días
5. ¿Cuánto tiempo ha tenido molestias
en los últimos 12 meses? >30 días no >30 días no
seguidos seguidos >30 días no seguidos >30 días no seguidos >30 días no seguidos
Siempre Siempre Siempre Siempre Siempre
< 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora < 1 hora
1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas 1 - 24 horas
6. ¿Cuánto dura cada episodio? 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas
> 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes 1 mes
0 días 0 días 0 días 0 días 0 días
7. ¿Cuánto tiempo estas molestias le 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días 1 - 7 días
han impedido hacer su trabajo en los
1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas 1 - 4 semanas
últimos 12 meses?
> 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes > 1 mes
8. ¿Ha recibido tratamiento por estas SI SI SI SI SI
molestias en los últimos 12 meses? NO NO NO NO NO
9. ¿Ha tenido molestias en los últimos 7 SI SI SI SI SI
días? NO NO NO NO NO
1 1 1 1 1
10. Póngales nota a sus molestias entre 2 2 2 2 2
o (sin molestias) y 5 (molestias muy 3 3 3 3 3
fuertes) 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo Trabajo
11. ¿A qué atribuye estas molestias? Deportes Deportes Deportes Deportes Deportes
Otros Otros Otros Otros Otros
COMENTARIOS

NOMBRES Y APELLIDOS DE
NOMBRES Y APELLIDOS DE MEDICO
TRABAJADOR HUELLA DIGITAL
CMP
DNI
 
 ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES  
Apellidos y Nombres: RONDON GOMEZ ALEXANDRO Documento de Identidad: 47557567
Fecha de nacimiento: 25-01-1993 Edad: 29 años
Dirección: AV. CARACAS N.500 SIMON BOLIVAR
Empleador: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. Actividad a Realizar: SUPERVISOR DE OPERACIONES
   
Funciones vitales                        

FC 79 x min PA 110 / 80 mmHg                  

FR 14 x min IMC 26.15 kg/m2   Sat O2 94 %          
 
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
  SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : NIEGA X
Alergias :   NIEGA X

Uso de medicación actual: NO

Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

   

Firma del paciente   Huella dactilar  

Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
 
Observaciones:
 

     
DATOS DEL MÉDICO  
Apellidos y nombres: HUALLPA HERRERA JESSICA MARGOT
Dirección: Calle Jorge Polar 306, Calle Hipólito Unánue 142 Urb. Victoria - Cercado
Arequipa, Perú
CMP: 60207 Fecha: 20-10-2022 Firma y sello:
 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
RONDON GOMEZ ALEXANDRO
EMPRESA OCUPACION FECHA DE EXAMEN
AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. SUPERVISOR DE OPERACIONES 20-10-2022
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Niega,
Uso de Lentes: Lejos
ENFERMEDAD ACTUAL:
Ectoscopia: PCTE. REFIERE CIRUGÍA REFRACTIVA AMBOS OJOS 30 MARZO 2022 / REFIERE FOTOSENSIBILIDAD
Signos y síntomas: V.B CC20/20
EXAMEN:
Sin corregir Corregida Agujero estenopeico Reflejos pupilares
AGUDEZA VISUAL
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
 VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 NORMAL NORMAL
 VISIÓN DE LEJOS 20/30 20/25 20/25 20/25
CONCLUSIÓN
AGUDEZA VISUAL  
PERCEPCION DE COLORES BASICOS   CAMPIMETRIA
  OD OI   OI
ROJO Normal Normal   OD
VERDE Normal Normal    
AMARILLO Normal Normal    
VISIÓN DE COLORES
Normal
Nistagmos      SI   NO  
VISION DE PROFUNDIDAD
Normal
EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR:
OD : NORMAL
OI : NORMAL
FONDO DE OJO:
OD
OI
PRESIÓN INTRAOCULAR:
OD mmHg
OI mmHg
REFRACCIÓN:     
Lejos:   Esfera Cilindro Eje Corregido a:    
  Ojo Derecho    
  Ojo Izquierdo   DIP:
Cerca:   Corregido a:  
  Ojo Derecho  
  Ojo Izquierdo  

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO DERECHO)
H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO IZQUIERDO)
MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR OFTALMOLOGIA

Firma y Sello del Evaluador   Firma y Sello del Especialista

 
 Revisado
Form 007 FICHA DE AUDIOMETRIA Agosto 2014

Nro. Historia TIPO DE EXAMEN MARCA INTERACOUSTIC

AUDIÓMETRO
Fecha de 20-10-2022 MODELO AD629
examen DD/MM/AAAA
EMPO EMOA EMOR Control CALIBRACIÓN 15-09-2022
Apellidos y Nombres:    RONDON GOMEZ ALEXANDRO
Edad: 29 años Sexo: M Empresa: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.
Puesto de Trabajo: SUPERVISOR DE
Tiempo en el puesto: 3A 10M Tiempo de exposición diaria: 8H
OPERACIONES
Se expone a ruido? No    Si Cual es la fuente? EQUIPOS Cuál es el Nivel - turno? 85 dB
¿Usa protectores? No    Si Si usa EPP, ¿cual es la frecuencia ?   Siempre        Casi siempre      No siempre
 
1.-   Requisitos para pasar la audiometrìa (Todas las respuestas deben de ser NO, sino postergar)
  OK Incumple
¿Si hizo cambios de altitud menores de 3500 ha reposado 24h, y en casos mayores de 3500m ha reposado 48h? X
¿Hizo reposo auditivo en las 14 horas previas (Ej Mùsica, pràctica de tiro, etc)? X
¿No presenta ningún proceso infeccioso o inflamatorio Otorrinolaringològico (Ej Resfrìo)? X
¿Ha dormido bien la noche previa? X
¿No ha consumido alcohol el dìa previo? X
¿No usa medicamentos que influyen en la prueba? X
2.- Antecedentes relacionados SI NO   3.- Sintomas actuales SI NO   Otros relacionados:
Consumo de tabaco X   Disminución de la audición X  
Práctica de tiro X   Otalgia X  
Hobbies con exposición a ruido X   Acúfenos X  
Exposición laboral a químicos X   Vértigo X  
Infección al oído X   Infección al oído X  
Uso de ototóxicos (ver lista adjunta) X   Secreción ótica X  
4.- Antecedentes médicos de importancia
  Si No     Si No     Si No     Si No  
Rinitis, Sinusitis X   TEC X   Diabetes M. X   Displidemia X  
Meningitis X   Sarampión X   Enf. tiroidea X   Sordera familiar X  
Comentarios PACIENTE REFIERE HABER TRABAJADO DURANTE ( 3 ) AÑOS EXPUESTO A RUIDO MODERADO, ANTERIOR A SU PUESTO DE TRABAJO ACTUAL.
5.- Examen Otoscópico
Oido Izquierdo: NORMAL Oido Derecho: NORMAL

6.- Audiometría              VIA AEREA          OD: Rojo - o   OI: Azul - x              VIA OSEA          OD: Rojo - <   OI: Azul - >
Oído derecho       Oído izquierdo  
Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000       Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
   
Aerea 25 25 20 10 10 15 20 20 15       Aerea 25 20 15 15 10 10 15 25 15
Osea       Osea

     

7. Conclusión
Z01.1 NORMOACUSIA
Klockhoff
Bilateral: NORMOACUSIA
Comentario
8.- Diagnóstico de progresión       Caso Nuevo    Empeoramiento    Estacionario
9.- Deterioro Monoaural OD OI D.Binaural Impedimento Global:
10. Recomendaciones
CONTROL AUDIOMETRICO ANUAL.

   
Firma y Huella del Trabajor Sello y firma del Médico Responsable Sello y firma de quien realizó
    la audiometría
 

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
POICON VALLEJOS
PLACA N° 23702 HCL 47557567 Lector
MARIA PATRICIA
Nombre RONDON GOMEZ ALEXANDRO Edad 29 años
20 10 2022 20 10 2022
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año   Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición   5 Escapulas  

I. Calidad 2 Aceptable   2 Subexposición   6 Artefacto  

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad   3 Posición centrado   7 Otros  
4 Inaceptable   4 Inspiración Insuficiente        
Comentario sobre  
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren Grandes (Marque 0 si
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y no hay ninguna o
afectadas)
subcategoría) secundario) marque A, B o C)
  Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria   0  

Superior     1/0 1/1 1/2 p s p s A  

Medio     2/1 2/2 2/3 q t q t   B  

Inferior     3/2 3/3 3/+ r u r u   C  

III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI   NO X

3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
  0 D 0 I   D I
Perfil 0 D I 0 D I   1 2 3 1 2 3   a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I                            
Diafragma 0 D I 0 D I                            
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I                            
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión   Ancho
De perfil 0 D I 0 D I   0 D 0 I   D I
                1 2 3 1 2 3   a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I  
IV. SIMBOLOS * SI   NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS 1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES 

Firma y sello del médico

 ADJUNTO
APELLIDOS Y NOMBRES : RONDON GOMEZ ALEXANDRO

EDAD : 29 años

FECHA : 20-10-2022

EMPRESA : AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

 
 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
           
 APELLIDOS Y NOMBRES: RONDON GOMEZ ALEXANDRO
 EDAD: 29 AÑOS  FECHA: 20-10-2022
 EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.  DESTINO: GOLD FIELDS LA CIMA S.A.
 

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

 
EXAMEN CARDIOLÓGICO             P.A.      110 / 80 mmHg
 

RITMO SINUSAL F.C. 60 INT. PR: 0.16SEG

INT. QRS: 0.08SEG INT. QT: 400MS
ONDA P: NORMAL ONDA Q: NORMAL
ONDA R: NORMAL ONDA S: NORMAL
ONDA T: NORMAL ONDA U: NORMAL
SEGM. ST: NORMAL EJE QRS: +60
 

CONCLUSIONES: Normal Anormal

DIAGNÓSTICO(S):
EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL

RECOMENDACIONES:  

(Adjuntar aqui Electrocardiograma)

 
 

Sello y firma del Médico Cardiológico

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
           
APELLIDOS Y NOMBRES: RONDON GOMEZ ALEXANDRO DNI: 47557567 HC Nº: 47557567
EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. SEXO: MASCULINO EDAD: 29 AÑOS
PUESTO DE TRABAJO: SUPERVISOR DE OPERACIONES EXAMEN: PREOCUPACIONAL    

CONCLUSIÓN
EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL
RECOMENDACIONES  
 
 

FIRMA DEL MÉDICO

 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 20-10-2022 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : RONDON GOMEZ ALEXANDRO

EDAD : 29 años

EMPRESA : AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.      

PUESTO : SUPERVISOR DE OPERACIONES      

HEMATOLOGIA
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

HEMOGRAMA COMPLETO
Masculino 13 - 17
HEMOGLOBINA 15.3 g/dL Femenino 12.0 - 16.0

Masculino 39 - 51
HEMATOCRITO 44 % Femenino 36 - 48

HEMATIES 4.95 10^6 / uL 4.2 - 5.8

V.C.M. 88.9 fL 80 - 98
H.C.M. 30.9 pg 26 - 34
C.H.C.M. 34.7 g/dL 30 - 36
PLAQUETAS 200 10^3/ul 160 - 475
LEUCOCITOS 7.28 10^3/ul 4.0 - 10.0
BLASTOS % 0 % 0-0
PROMIELOCITOS % 0 % 0-0
MIELOCITOS % 0 % 0-0
METAMIELOCITOS % 0 % 0-0
ABASTONADOS % 0 % 0-4
SEGMENTADOS % 67 % 34 - 72
NEUTROFILOS % 67 % 50 - 70
EOSINOFILOS % 2 % 0 - 5.0
BASOFILOS % 0 % 0 - 1.2
MONOCITOS % 5 % 3.0 - 10.0
LINFOCITOS % 26 % 19.0- 52.0
CONCLUSION HEMOGRAMA NORMAL
OBSERVACIONES
BIOQUIMICA
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
PERFIL:EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXÁMENES COMPLETOS DE
ORINA
EXAMEN FISICO:
COLOR AMARILLO AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.020 1.005 - 1.030
PH 6.0 5.0 - 8.0
EXAMEN QUIMICO:
GLUCOSA Negativo NEGATIVO
PROTEINAS Negativo NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES Negativo NEGATIVO
UROBILINOGENO Negativo NORMAL
CUERPOS CETONICOS Negativo NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo NEGATIVO
ACIDO ASCORBICO Negativo NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO:
CELULAS EPITELIALES Escasas
LEUCOCITOS EN ORINA 0-1 por campo 0 - 5 POR CAMPO
PIOCITOS Negativo
HEMATIES EN ORINA Negativo 0 - 2 POR CAMPO
BACTERIAS Negativo ESCASAS
CILINDROS Negativo NEGATIVO
CRISTALES Negativo ESCASOS
CONCLUSION DE ORINA NORMAL
OTROS
Ideal : 100 a 199
Limite alto: 200 a 240
COLESTEROL 197.7 mg/dl
Alto:> 240

COLESTEROL HDL 60.0 mg/dl Normal: 40 a 60

.Ideal : 60 a 129
COLESTEROL LDL 121.26 mg/dl .Limite alto:130 a 158
.Alto: >159
COLESTEROL VLDL 16.44 mg/dl Normal : 5 a 40
TRIGLICERIDOS 82.2 mg/dl Normal : 10 a 150
OBSERVACION TRIGLICERIDOS
OTROS EXAMENES
  RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMATOLOGIA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUINEO A
FACTOR RH POSITIVO
VDRL/RPR NO REACTIVO
OBSERVACION VDRL/RPR
GLUCOSA AYUNAS (GLUCOSA 70 - 110
BASAL) 75.4 mg/dL

COCAINA EN ORINA
(CUALITATIVO) NEGATIVO

MARIHUANA EN ORINA (
NEGATIVO
CUALITATIVO)

Firma, Sello del profesional

   FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

N° HC 47557567   Fecha de evaluación: 20 10 22  

        DIA MES AÑO  

I.- DATOS GENERALES:

  Apellidos y Nombres : RONDON GOMEZ ALEXANDRO

  Edad : 29 años

  Fecha de Nacimiento : 25-01-1993

  Lugar de Nacimiento : AREQUIPA - AREQUIPA - AREQUIPA

  Estado Civil : SOLTERO

  Grado de Instrucción : Universitario Completo

  Lugar de Residencia : AV. CARACAS N.500 SIMON BOLIVAR

  Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional Otros

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREOCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

  3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

  Nombre de la Empresa AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.

  Actividad de la Empresa 8299

  Área de trabajo MANTENIMIENTO Superficie (X) Subsuelo (  ) Tiempo Total Laborando
  Puesto SUPERVISOR DE OPERACIONES

  Principales Riesgos
RIESGOS PSICOSOCIALES

  Medidas de Seguridad
CAPACITACIONES

  3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
SUPERVISOR DE
Oct 2022 GOLD FIELDS LA CIMA S.A. CONSTRUCCION X
OPERACIONES
AQP INDUSTRIAL- LAS
SUPERVISOR DE
Ene 2019 BAMBAS ANTAPACCAY- X
OOPERACIONES
CERRO VERDE

Ene 2017 LIMA - EMPRESA MANUFACTURA PRACTICANTE X

IV. HISTORIA FAMILIAR

VIVE CON SU TÍA Y SUS 2 PRIMOS
BUENA DINÁMICA FAMILIAR

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

FRACTURA CUARTO DEDO MANO DERECHA (MAR2022)

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

LE GUSTA VER PELÍCULAS, LEER, PASEAR
CONSUMO OCASIONAL DE ALCOHOL. NIEGA TABACO Y DROGAS.
 VII.- OTRAS OBSERVACIONES :
NINGUNA

VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado (  )
-Postura: Erguida (X) Encorvada (  )
-Discurso: Ritmo: Lento (  )   Rápido (  )    Fluido (X)   
  Tono: Bajo (  )   Moderado (X)   Alto (  )  
  Articulación: Con dificultad (  ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado (  )
  Espacio: Orientado (X) Desorientado (  )
  Persona: Orientado (X) Desorientado (  )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

• Lúcido, atento: LUCIDO Y ATENTO

• Pensamiento: CURSO NORMAL

• Percepción: UMBRALES ADECUADOS

• Memoria: Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL

• Inteligencia: Muy Superior   (  ) Superior   (  ) Normal Brilante (X)

  N. Promedio (  )   N. Torpe (  )  Fronterizo (  )   RM Leve (  )

  RM Moderado (  )   RM Severo (  )   RM Profundo (  )

• Apetito: ADECUADO

• Sueño: SIN DIFICULTAD

• Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS

• Personalidad: EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN

• Conducta Sexual: VIDA SEXUAL ACTIVA

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:
Área Cognitiva:    POSEE UNA CAPACIDAD NORMAL SUPERIOR PARA RESOLVER PROBLEMAS Y ADAPTARSE A SU ENTORNO. PRESENTA
COORDINACIÓN VISOMOTORA.

Área Emocional:   PERSONA BIEN UBICADA EN EL ESPACIO. PRESENTA EQUILIBRIO ENTRE TENDENCIAS DE INTROVERSIÓN Y
EXTROVERSIÓN. SENSIBLE, SUSCEPTIBLE A LA OPINIÓN DE LOS DEMÁS. DISPUESTO A ENFRENTAR EL MUNDO. POSEE DEFENSAS
SANAS. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD O PSICOPATOLOGÍA.

Comentarios:   NINGUNO

Conclusión Final:   SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

X.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

      • Nivel Intelectual : Normal Brillante
      • Coordinación Visomotríz : COORDINADO
      • Nivel de Memoria : Corto Plazo: NORMAL, Mediano Plazo: NORMAL, Largo Plazo: NORMAL
      • Personalidad : EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
      • Afectividad : RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
XI. CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:    POSEE UNA CAPACIDAD NORMAL SUPERIOR PARA RESOLVER PROBLEMAS Y ADAPTARSE A SU ENTORNO. PRESENTA
COORDINACIÓN VISOMOTORA.

Área Emocional:   PERSONA BIEN UBICADA EN EL ESPACIO. PRESENTA EQUILIBRIO ENTRE TENDENCIAS DE INTROVERSIÓN Y
EXTROVERSIÓN. SENSIBLE, SUSCEPTIBLE A LA OPINIÓN DE LOS DEMÁS. DISPUESTO A ENFRENTAR EL MUNDO. POSEE DEFENSAS
SANAS. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD O PSICOPATOLOGÍA.

XII. RECOMENDACIONES:
NINGUNA

   

PINTO RODRIGUEZ VICTOR

Lic
FERNANDO
CMP 16252
PSICÓLOGO / A
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. FECHA: 20-10-2022
       
Yo: RONDON GOMEZ ALEXANDRO de 29 años de edad, con
DNI: 47557567 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

  Tipo de labor
Horas/día,
  Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos  
Expuesto
  Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X   Uso de EPP no
  Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos   Restricciones Médicas:

  Otros:  
 
2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES
  Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara
  NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
  Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
  NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
  Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
 
3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS
 
  IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -   ASTIGMATISMO , CORRECIO DE AMETROPIA
  HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -  
  ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -  
  TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -  
  ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -  
  VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación -   SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
  TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera -   TBC        
¿COMPLETO
  Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros -   TRATAMIENTO? Si    No   
 

OBSERVACIONES:

INMUNIZACIONES   Hepatitis A MMR

Antitetánica Gripe/Influenza Polio

Fiebre Amarilla Hepatitis B Rabia

Papiloma
Influenza Meningococo
Humano
 
Infancia Otros: COVID19 3 DOSIS  

   

4- HÁBITOS  
    Tipo Cantidad Frecuencia  
  Alcohol CERVEZA OCASIONAL POCO  

  Tabaco NO NO NO  

  Drogas NO NO NO  

  Medic. NO  

  Actividad Física SI      
   

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

  Padre NO REFIERE   Hnos NO REFIERE

  Madre NO REFIERE   Hijos NO REFIERE

  Conyuge NO REFIERE
 

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 
6- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Fecha Hospital/Clínica ( nombre - Lugar ) Operación Días de Hospitalización Complicaciones

ASTIGMATISMO ,
2022/03 CLINICA AQP CORRECIO DE 1 NO
AMETROPIA
 

 
 
7- ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

EN CASO DE VARONES          
Número de hijos vivos: 0        

Número de hijos fallecidos:      

Número de abortos en sus parejas:   Precisar causas:  

 
8- OTRAS OBSERVACIONES
 

       

  FIRMA DEL TRABAJADOR   HUELLA DIGITAL   MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL  

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Nombres y apellidos: ALEXANDRO RONDON GOMEZ Historia clínica: 47557567

 INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C. ID / DNI: 47557567
APELLIDO Y NOMBRES: RONDON GOMEZ ALEXANDRO EDAD: 29 años
PUESTO SUPERVISOR DE OPERACIONES SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 20-10-2022 N° HC: 47557567
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL
 
Peso: 81 kg Talla: 1.76 m IMC: 26.15 Kg/.m2 PA: 110 / 80 mmHg Cintura: 97 cm    
Cadera: 101 cm ICC: 0.96 cm FC: 79 min FR: 14 min T°.: 36.1 °C Sat O2: 94 %
 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO Anamnesis: NIEGA MOLESTIAS
MUSCULOESQUELÉTICO EXAMEN ESPECIAL, EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO NORMAL.
AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA
OD: TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO
OFTALMOLOGÍA DERECHO), OI: TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO
IZQUIERDO),
1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
RAYOS X DE TORAX 2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
EVALUACIÓN EKG: EKG DENTRO DEL RANGO NORMAL.
PSICOLOGÍA SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
ANEXO 16A APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

CONCLUSIONES
 E67 OTROS TIPOS DE HIPERALIMENTACIÓN: SOBREPESO
 H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA PARCIALMENTE CORREGIDA (OJO DERECHO)
 H52.7 TRASTORNO DE LA REFRACCIÓN, NO ESPECIFICADO: AMETROPIA NO CORREGIDA (OJO IZQUIERDO)
APTITUD
   APTO    
   NO APTO
  APTO CON RESTRICCIONES
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
-SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO EN 06 MESES.
-MANTENER EL USO PERMANENTE DE LOS LENTES CORRECTORES Y REALIZAR EVALUACIÓN ANUALMENTE POR OFTALMOLOGIA
RESTRICCIONES
 

  FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

 U.E.A. CAROLINA I CERRO
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN CORONA

– SSYMA –
AUTORIZACIÓN DE LIBERACION DE Código: SSYMA-P04.04-F08

INFORMACIÓN MÉDICA Versión 01

Fecha de aprob.: 25/07/12

Yo, RONDON GOMEZ ALEXANDRO. Trabajador de la empresa AQP INDUSTRIAL SERVICE S.A.C.,

identificado con DNI 47557567 con domicilio en AV CARACAS N.500 SIMON BOLIVAR y teléfono

976335510 .Declaro que, en forma libre y espontánea, autorizo a PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.R.L. a

proporcionar información con respecto a mi estado de salud, resultados de exámenes auxiliares, mis

resultados de evaluaciones médicas ocupacionales, contenidas en mi Historia Clínica, al responsable del

Área de Salud Ocupacional de la Empresa GOLD FIELDS LA CIMA S.A. por el periodo de 01 año.

La presente autorización de ampara en lo dispuesto en los Artículos 5° segundo párrafo, Art. 13°, 25° 27° y

29° tercer párrafo de la Ley General de Salud Nº 26842.

Fecha          20-10-2022

   

Firma del Trabajador

           

Huella Digital