CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO
00023831

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

Apellidos y Nombres SHUÑA GORDON, JEISON OMAR Grupo Sanguíneo : O Positivo

Documento de Identidad 70191497 Edad: 27 años Talla: 1.59 Peso: 72 Género:

M X F
Empresa CONSORCIO VIA S.A.C

Tipo de Examen Pre Ocupacional X Anual Retiro

CONDUCTOR DE BUS
Puesto al que postula COBRADOR DE BUS
OTRO PERSONAL: TECNICO MECANICO B X
Ocupación actual o última ---------------------------
ocupación
Historia Clínica 70191497

Examen Clínico Ocupacional - Examen Musculo NORMAL

Esquelético
Oftalmología APTO
Examen Psicológico por puesto laboral APTO
Laboratorio Clínico SIN HALLAZGOS
Evaluaciones específicas por
actividad Examen Toxicológico NEGATIVO
Audiometría APTO
Espirometría No Aplica
Radiografía de Tórax SIN HALLAZGO
Examen Psicosensométrico No Aplica
CONCLUSIONES
EXAMEN GENERAL E INVESTIGACION DE PERSONAS SIN QUEJAS O SIN DIAGNOSTICO INFORMADO

Apto Comentarios:
(para el puesto en el que trabaja o
postula) MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL
POSTULA por presentar: Hipoacusia mixta conductiva y
Apto con Restricciones neurosensorial, unilateral con audicion irrestricta contralateral
(para el puesto en el que trabaja o profundo en el oído izquierdo.
postula)
No Apto X
(para el puesto en el que trabaja o
postula)
Recomendaciones: CONTROL MEDICO OCUPACIONAL ANUAL
El Medico Certifica que se han realizado todos los exámenes y evaluaciones medicas de acuerdo a la actividad a desempeñar,
conforme o establecido en la legislación y protocolos del MINSA.

Fecha de Examen : 18/12/2023 Fecha de Expiración: 17/12/2024

DNI : 70191497 Nombre del Medico Evaluador: DE LA CRUZ

ROMERO, Liz Angélica
Firma y DNI del trabajador Evaluado
Sello y Firma del Medico que Certifica

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 INFORME MÉDICO

00023831
EXAMEN
Nombre Completo JEISON OMAR SHUÑA GORDON Pre Ocupacional X
AREA MANTENIMIENTO Periódica
Puesto al que postula TECNICO MECANICO B Retiro
Cargo actual Otros
DNI: 70191497 Fecha del Examen : 18/12/2023
Empresa CONSORCIO VIA S.A.C

Clínico Ocupacional Hemoglobina 15.4 g/dL

Psicología El evaluado se encuentra psicológicamente apto al puesto de trabajo. Glucosa 104 mg/dL
Musculoesquelético Otros examenes especiales especificados Osteomuscular: Sin Colesterol 162 mg/dL
alteración
Oftalmología Examen de ojos y de la visión Emétrope. Triglicéridos 125 mg/dL
Pterigión Pterigión grado 2 en ojo derecho en región paranasal.
Rx Tórax Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Creatinina No Aplica
Normal
Electrocardiograma No Aplica Orina NORMAL
Audiometría Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con audicion Clasificación OIT
irrestricta contralateral MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR
AL PUESTO AL CUAL POSTULA por presentar: Profundo en el oído
izquierdo.
Espirometría No Aplica

Diagnósticos
1 Z01.0 - Examen de ojos y de la visión - Emétrope.
2 H11.0 - Pterigión - Pterigión grado 2 en ojo derecho en región paranasal.
3 H90.7 - Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con audicion irrestricta contralateral - MEDICAMENTE
NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL POSTULA por presentar: Profundo en el oído izquierdo.
4 El evaluado se encuentra psicológicamente apto al puesto de trabajo.
5 Z01.8 - Otros examenes especiales especificados - Osteomuscular: Sin alteración
6 Z01.6 - Examen radiologico, no clasificado en otra parte - Radiografía de Tórax Normal
7 E66.3 - Sobrepeso - IMC: 28.48 kg/m2

Recomendaciones
Se recomienda control anual por oftalmología.

Se recomienda evaluación por oftalmología.

Uso de epp auditivo en zonas de ruido.

Dieta hipocalorica , hipograsa , Actividad física de 30 min diario.

Comentarios:

MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL POSTULA por presentar: Hipoacusia mixta conductiva y
neurosensorial, unilateral con audicion irrestricta contralateral profundo en el oído izquierdo.

Sello y Sello y
Firma Firma del
Médico
auditor

Médico Liz Angélica DE LA CRUZ ROMERO LIZ ANGELICA DE LA CRUZ ROMERO

Número de 47847 47847
CMP:

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 Paciente : SHUÑA GORDON, JEISON OMAR
Fecha Nac. : 17/04/1996 Sexo :M Nº Petición : 23831
DNI : 70191497 Centro : SALUS PREVENTIVA SAC
Empresa : CONSORCIO VIA S.A.C Fecha Ingreso : 18/12/2023
Ocupación : TECNICO MECANICO B Fecha Informe : 18/12/2023
Tipo Eval. : Pre ocupacional

BIOQUÍMICA
seccTitulo

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

Perfil Lipídico
seccBio
Colesterol Total 162 mg/dL < 200 mg/dl
seccBio
Triglicéridos 125 mg/dL < 150 mg/dl
seccBio
Glucosa Basal 104 mg/dL < 110 mg/dl

HEMATOLOGÍA
seccTitulo

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

Hemograma Completo
seccHem
Resultado de Hemograma NORMAL
Recuento Celular
seccHem
Leucocitos 6,560 4,400 - 10,000 mm3
seccHem
Hematíes 4'790,000 3,800,000 - 6,300,000
mm3
seccHem
Plaquetas 153,000 150,000 - 450,000 mm3
Hemoglobina / Hematocrito
seccHem
Hemoglobina 15.4 14-17.5 gr/dl
seccHem
Hematocrito 47 40 - 52%
Constantes Corpusculares
seccHem
VCM 90 80 - 96 um3
seccHem
HCM 32 27 - 36 pg
seccHem
CHMC 35 32 - 36 %
Fórmula Diferencial Porcentual
seccHem
Basófilos 0 0 - 1%
seccHem
Eosinófilos 0 0 - 5%
seccHem
Abastonados 0 0 - 3%
seccHem
Segmentados * 49 50 - 70%
seccHem
Linfocitos * 45 25 - 40%
seccHem
Monocitos 6 <8%
seccHem
Mielocitos 0 0%
seccHem
Metamielocitos 0 0%
Fórmula Diferencial Absoluta

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

Resultados Validados por:

____________________
MELISSA ANGLAS MEZA
TECNOLOGO MEDICO
CTM: 9565

URB. EL PARAISO DEL PUENTE HUACHIPA MZ A LOTE 13 ldelacruz@preventiva.com.pe Telf. 952908067

 Paciente : SHUÑA GORDON, JEISON OMAR
Fecha Nac. : 17/04/1996 Sexo :M Nº Petición : 23831
DNI : 70191497 Centro : SALUS PREVENTIVA SAC
Empresa : CONSORCIO VIA S.A.C Fecha Ingreso : 18/12/2023
Ocupación : TECNICO MECANICO B Fecha Informe : 18/12/2023
Tipo Eval. : Pre ocupacional

HEMATOLOGÍA

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

seccHem
Abastonados. 0 0 - 700/ mm3
seccHem
Segmentados. 3,214 1,800 - 7,000/mm3
seccHem
Eosinófilos. 0 0 - 550/mm3
seccHem
Basófilos. 0 0 - 200/mm3
seccHem
Monocitos. 394 0 - 1,200/mm3
seccHem
Linfocitos. 2,952 1,000 - 4,800/mm3
seccHem
Mielócitos. 0 0/ mm3
seccHem
Metamielócitos. 0 0/ mm3
seccHem
Observaciones No se Observa
Tipificación Sanguínea
seccHem
Grupo sanguíneo O
seccHem
Factor RH Positivo

MICROBIOLOGÍA
seccTitulo

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

Examen completo de orina

General
seccMic
Color AMARILLO
seccMic
Aspecto TRANSPARENTE
seccMic
pH 6.0
seccMic
Densidad 1.015 1.005 - 1.030
Elementos Anormales
seccMic
Glucosa NEGATIVO
seccMic
Proteínas NEGATIVO
seccMic
Cuerpos cetónicos NEGATIVO
seccMic
Urobilinógeno NEGATIVO
seccMic
Pigmentos Biliares NEGATIVO
seccMic
Sangre NEGATIVO

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

Resultados Validados por:

____________________
MELISSA ANGLAS MEZA
TECNOLOGO MEDICO
CTM: 9565

URB. EL PARAISO DEL PUENTE HUACHIPA MZ A LOTE 13 ldelacruz@preventiva.com.pe Telf. 952908067

 Paciente : SHUÑA GORDON, JEISON OMAR
Fecha Nac. : 17/04/1996 Sexo :M Nº Petición : 23831
DNI : 70191497 Centro : SALUS PREVENTIVA SAC
Empresa : CONSORCIO VIA S.A.C Fecha Ingreso : 18/12/2023
Ocupación : TECNICO MECANICO B Fecha Informe : 18/12/2023
Tipo Eval. : Pre ocupacional

MICROBIOLOGÍA

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

seccMic
Nitritos NEGATIVO
seccMic
Ac. ascórbico NEGATIVO
seccMic
Bilirrubina NEGATIVO
Sedimento Urinario
seccMic
Leucocitos 0 -
1
seccMic
Hematíes 0 - 1
seccMic
Células epiteliales 0 -
2
seccMic
Gérmenes ESCASOS
seccMic
Filamento Mucoide NO SE OBSERVA
seccMic
Cristales NO SE OBSERVA
seccMic
Cilindros NO SE OBSERVA
seccMic
Levaduras NO SE OBSERVA
seccMic
Trichomonas NO SE OBSERVA
seccMic
Estereasa NEGATIVO
seccMic
Otros No se Observa
seccMic
Conclusión Examen de Orina NORMAL

TOXICOLÓGICO
seccTitulo

Pruebas Realizadas Resultado Unidad de Medida Rango de referencia Método

seccTox
Cocaína en orina NEGATIVO
seccTox
Marihuana en orina NEGATIVO

* = Resultado fuera del intervalo de referencia.

Resultados Validados por:

____________________
MELISSA ANGLAS MEZA
TECNOLOGO MEDICO
CTM: 9565

URB. EL PARAISO DEL PUENTE HUACHIPA MZ A LOTE 13 ldelacruz@preventiva.com.pe Telf. 952908067

 RADIOGRAFÍA SIMPLE

DATOS DEL TRABAJADOR

N° de Documento 70191497
Apellidos y Nombres SHUÑA GORDON, JEISON OMAR
Empresa CONSORCIO VIA S.A.C
Cargo Actual
Cargo al que postula TECNICO MECANICO B
Área de trabajo MANTENIMIENTO
Puesto de trabajo TECNICO MECANICO B

Fecha de atención 18/12/2023

NÚMERO DE RADIOGRAFÍA: 70191497-1
LA RADIOGRAFÍA DE TORAX EN POSICIÓN PA, MUESTRA:

COMPONENTE CARDIOVASCULAR NORMAL.MEDIASTINO NORMAL.ESTRUCTURAS ÓSEAS NORMALES.ÁNGULOS COSTO-

FRÉNICO Y CARDIO-FRÉNICO LIBRES.PARÉNQUIMA PULMONAR SIN ALTERACIONES.

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
Recomendaciones y Controles

Personal que tomó la prueba Nombre del especialista

Nombre: DE ALBERTIS LOZANO, Nombre: BARBOZA BENITES,
CARLO FRANCESCO MILAGROS

Especialidad: TECNOLOGO MEDICO Especialidad: MEDICO RADIOLOGO

RADIOLOGO
Colegiatura: 48676
Colegiatura: 09624

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 OFTALMOLOGÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
70191497 JEISON OMAR SHUÑA GORDON 17/04/1996 27 años Masculino TECNICO MECANICO B CONSORCIO VIA S.A.C Pre ocupacional

Fecha de Atención: 18/12/2023 Test de Colores

Anamnesis 14/14 Reconoce Colores Básicos Permanentemente / Adecuado.
14/14 Reconoce Colores Básicos Permanentemente / Adecuado.
No refiere molestias al momento del examen.
Estereopsis
Antecedentes
Adecuado. - Adecuado.
No refiere.
Campimetría
¿Usa Lentes? No Ultima Refracción
No Aplica
Agudeza visual Sin corrección Con corrección
OD OI OD OI
Lejos 20/20 20/20
Test de Sensibilidad Mucosa
Cerca 0.50 0.50
No Aplica
Anexos Ninguno
Segmento Anterior No Aplica
Test de Encadilamiento
No Aplica

Motilidad Ocular22 No Aplica

Tonometría
No Aplica

Nictometría
No Aplica
Test Schirmer
No Aplica
Reflejos Pupilares
No Aplica

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
CIE10 DESCRIPCIÓN
Z01.0-Examen de ojos y de la visión Emétrope.
H11.0-Pterigión Pterigión grado 2 en ojo derecho en región paranasal.

RECOMENDACIONES Y CONTROLES CONTROL

Se recomienda control anual por oftalmología.
Se recomienda evaluación por oftalmología.

Personal que tomó la prueba Nombre del especialista

Nombre: Risco Guerrero, Veronica Nombre: Rojas Ortega, Eduardo

Especialidad: Tecnica optometra Especialidad: Oftalmología

DNI: 43096588 Colegiatura: 31685

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 SIGNOS VITALES

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
70191497 JEISON OMAR SHUÑA GORDON 17/04/1996 27 años Masculino TECNICO MECANICO B CONSORCIO VIA S.A.C Pre ocupacional

Análisis Resultados Uni. med.

FC 61 lpm
FR 18 rpm
PA 110/70 mmHg
Sat O2 98 %
Peso 72 kg
Talla 1.59 m
IMC 28.48 Kg/ m2
Cintura 89 cm
Cadera 102 cm
ICC 0.87
Perímetro Toráxico 97 cm
Máxima inspiración 101 cm
Espiración Forzada 97 cm
Temperatura 36.1 °C
Perimetro cervical 42 cm

Nombre del especialistas Especialidad Colegiatura

DE LA CRUZ ROMERO, Liz Angélica MEDICO EVALUADOR 47847

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 AUDIOMETRÍA

DNI Nombres y Apellidos Fec.Nac. Edad Sexo Cargo Empresa Tipo Evaluación
70191497 JEISON OMAR SHUÑA GORDON 17/04/1996 27 años Masculino TECNICO MECANICO B CONSORCIO VIA S.A.C Pre ocupacional

AUDIÓMETRO Marca INVENTIS Modelo Harp Plus Fecha Calibra. 02/12/2023

Fecha de Atención Ocupación Años de trab. Horas de expos. Aprec. ruido Tapones Orejeras
18/12/2023 TECNICO MECANICO B 10 años 12 horas Moderado Siempre Siempre

Antecedentes relacionados Resultado Síntomas actuales Resultado

Consumo de tabaco No Disminución de audición No
Servicio militar No Dolor de oído No
Hobbies con exposición al ruido No Zumbidos No
Exposición laboral a químicos No Mareos No
Infección al oído No Infección al oído No
Uso de ototóxicos No Estuvo expuesto al ruido 14 horas previas No
Otros No Otros Paciente refiere tener baja audición en el oído No
izquierdo desde hace 3 años.

OTOSCOPÍA
Oído derecho Oído izquierdo
Triángulo de luz Si Triángulo de luz Si
Perforaciones No Perforaciones No
Abombamiento No Abombamiento No
Tapón de Cerumen No Tapón de Cerumen No
Otros No Otros No

Logoaudiometría O.Derecho No Aplica O.Izquierdo No Aplica

Oído derecho Oído izquierdo

125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
V.A. 10 10 20 10 20 10 20 20 10 V.A. 25 30 30 30 50 90 85 90 70
V.O. V.O. 5 5 10 25 10 30 15
Enmascaramiento Enmascaramiento
Aérea Aérea 105 120
Ósea Ósea 25 30 30 50 60 65 50

Conclusiones
CIE10 Descripción
H90.7-Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL
audicion irrestricta contralateral POSTULA por presentar: Profundo en el oído izquierdo.
Recomendaciones y controles Control
Uso de epp auditivo en zonas de ruido.

Profesional que realiza la audiometría Nombre del especialista

Nombre: CHAVEZ VARGAS, SANDRITA Nombre: BENDEZU CHONTA, MIRTHA

Especialidad: Audiometrista Especialidad: 480707

Colegiatura: Colegiatura: 26644

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 PSICOLOGÍA OCUPACIONAL

MECANICO 2022 VIGENTE (PREOCUPACIONAL)

I. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y nombres SHUÑA GORDON,JEISON OMAR
Edad 27 Años
Empresa CONSORCIO VIA S.A.C
Proyecto
Cargo actual
Cargo que postula TECNICO MECANICO B
Grado de instrucción Técnico Completa
Fecha de evaluación 18/12/2023
Psicólogo SÁENZ CASTRO,DORIS KARINA

II. CRITERIOS PSICOLÓGICOS

CAPACIDAD APTITUDINAL
Inferior Promedio Superior
Capacidad intelectual
X
PERSONALIDAD
Condición No adecuada Esperada Elevada
Adaptabilidad X
Comunicación efectiva X
Control de impulsos X
Control de ansiedad X
Actitud frente a seguridad de trabajo X
(T.P.C.S.) Bajo Media Alta
Paranoide X
Esquizoide X
Esquizotípico X
Histriónico X
Antisocial X
Narcisista X
Sub tipo Impulsivo X
Sub tipo límite X
Anancástico X
Dependiente X
Ansioso X
III. Análisis FODA
Fortalezas / Oportunidades Solidario / Humilde / Respetuoso / Responsable / Honesto
Amenazas / Debilidades Desorganizado
IV. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES
Área cognitiva
Muestra un rendimiento a nivel óptimo para el desarrollo de tareas que implican capacidad de atención, concentración y discriminación de detalles. A su vez, logra seguir
pautas e indicaciones de forma adecuada, esforzándose por darse a entender y logra ejecutar las instrucciones sin dificultad.

Área emocional
En el área emocional frente a situaciones en las que no sienta comodidad podría mostrar una actitud suspicaz, pudiendo disminuir su comunicación asertiva, sin embargo,
trata de adaptarse en su entorno. Frente a situaciones de mayor complejidad podría manifestar ansiedad. Se muestra cumplido y responsable con las tareas que se le
asignan, mostrando interés por obtener buenos resultados, aunque en ocasiones le tome un tiempo mayor al previsto. Trata de ser exigente consigo mismo y con los
demás; con el fin de cumplir las metas organizacionales, lo cual mantiene una adecuada comunicación con su grupo de trabajo con el objetivo de solucionar los conflictos
que se presenten en su ámbito laboral. Tiende a trabajar en equipo siendo respetuoso y brindando un trato amable con su entorno; asimismo se adapta a actividades
conjuntas que requieren de la integración grupal para obtener un mismo propósito. Refiere que consume alcohol en ocasiones.
Refiere que no fuma. Manifiesta conocimientos adecuados sobre las medidas de seguridad ocupacional, que implican su labor, conservando un estilo de comportamiento
seguro frente al trabajo.
V. Conclusiones

El evaluado se encuentra psicológicamente apto al puesto de trabajo.

Recomendaciones

Se recomienda asistir a charlas sobre salud y bienestar emocional.

SÁENZ CASTRO, DORIS KARINA

CMP: 9546

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 OSTEOMUSCULAR

DATOS DEL TRABAJADOR Fecha 18/12/2023

Nombre y Apellidos SHUÑA GORDON, JEISON OMAR Edad 27
Lugar de trabajo MANTENIMIENTO
Puesto de trabajo TECNICO MECANICO B

CUESTIONARIO DE SINTOMAS
RESPONDA EN TODOS LOS CASOS RESPONDA SOLAMENTE SI HA TENIDO PROBLEMAS
Ha tenido problemas (dolor, aumento de Durante los últimos 12 meses ha Ha tenido problemas en los
volumen, curvaturas, etc.) en los 12 estado últimos 7 días
meses a nivel de incapacitado para su trabajo (en casa o
fuera) por causa del problema
Nuca / Cuello ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Hombros
Hombro Derecho ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Hombro Izquierdo ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Ambos hombros ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Codos
Codo Izquierdo ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Codo Derecho ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Ambos codos ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Muñecas / Manos
Derecha ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Izquierda ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Ambos ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Columna Dorsal ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Columna Lumbar ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Caderas
Derecha ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Izquierda ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Rodillas
Derecha ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Izquierda ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Tobillos / Pies
Derecha ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO
Izquierda ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO ( ) SI (X) NO

EXAMEN FÍSICO
COLUMNA VERTEBRAL
Inspección
Cicatriz operatoria ( ) SI (X) NO
EJE ANTERO POSTERIOR
Curvas Fisiológicas (ant - Normal Aumentada Disminuida
post)
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X
EJE LATERAL
Eje Lateral Normal Concavidad Derecha Concavidad Izquierda
Dorsal X
Lumbar X

MOVILIDAD - DOLOR
Columna Flexión Extensión Lateralización Lateralización Rotación Rotación Irradiación
Vertebral Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Cervical Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Dorso Lumbar Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0

TEST ESPECÍFICOS +/-

LASEGUE Derecha Negativo
Izquierda Negativo
SCHOBER Derecha Negativo
Izquierda Negativo

Nombre del especialistas Especialidad Colegiatura

DE LA CRUZ ROMERO, Liz Angélica MEDICO EVALUADOR 47847

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 OSTEOMUSCULAR

PALPACIÓN
Apófisis Espinosas Dolorosas Contractura Muscular
Columna Cervical No No
Columna Dorsal No No
Columna Lumbar No No

ARTICULACIONES : Movilidad y Dolor

Articulación Abducción Addución Flexión Extensión Rotación Rotación Irrad. Alter. masa
Externa Interna muscular
Hombro Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Codo Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Muñecas Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Cadera Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Rodilla Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Tobillo Der. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0
Izq. Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0 Grado 0

TEST ESPECÍFICOS +/-

TEST DE PHALEN Derecha Negativo
Izquierda Negativo
TEST DE TINEL Derecha Negativo
Izquierda Negativo

Varo Valgo
CODO Derecha No No
Izquierda No No
Cavo Plano
PIE Derecha No No
Izquierda No No

TABLA 1. Signos y síntomas

Grado 0 Ausencia de signos y síntomas.
Grado 1 Existencia de sintomalogía sugestiva y/o dolor en reposo.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización.
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión.
Grado 4 Grado 3 más limitación Funcional evidente clínicamente.

Impresión Diagnóstica
CIE 10 Descripción
Z01.8-Otros examenes especiales especificados Osteomuscular: Sin alteración

Recomendaciones Controles

Nombre del especialistas Especialidad Colegiatura

DE LA CRUZ ROMERO, Liz Angélica MEDICO EVALUADOR 47847

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 RADIOLOGÍA OIT

Placa N° 70191497-2 HCL 70191497 Lector SALVATIERRA LAYTEN, GUSTAVO

ADOLFO
Nombre SHUÑA GORDON, JEISON OMAR Edad 27 años
Empresa CONSORCIO VIA S.A.C Area MANTENIMIENTO
Fecha de Lectura 18 diciembre 2023 Fecha de radiografía 18 diciembre 2023
Día Mes Año Día Mes Año
I. Calidad 1 Buena Causas 1 Sobreexposición 5 Escápulas
Radiográfica
2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración insuficiente
Comentarios sobre los defectos tecnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III A.Pleurales)
2.1 Zonas afectadas (marque todas las 2 . 2 P r o f u s i ó n ( o p a c i d a d e s 2.3 Forma y tamaño (Consulte las 2.4 Opacidades grandes (Marque 0 si no
zonas afectadas) pequeñas)(escala de 12 puntos) radiografías estándar; se requieren dos hay ninguna o marque A, B o C
(Consulte las radiografías estándar – símbolos; marque un primario y un
marque la subcategoría de profusión) secundario)
Derecho Izquierdo 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria (O)
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Interior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) Si No X
3.1 Placas Pleurales (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Sitio Clasificación Extensión (pared Torácica; combinada para placas de Ancho (opcional) (ancho mínimo exigido:
(Marque las casillas adecuadas) (marque) perfil y de frente) 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
2 Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del torax b De 5 a 10 mm
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
Pared Toráxica de perfil O D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente O D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
Diafragma O D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) O D I 0 D I
Obliteración del Ángulo Costofrénico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0 = Ninguna, D = Hemitórax derecho, I = Hemitórax izquierdo)
Pared Toráxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D O I O D O I
De frente 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SÍMBOLOS Si No X
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es fr
hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb od
Comentarios PARENQUIMA PULMONAR SIN NEUMOCONIOSIS

Impresión Diagnóstica
CIE10 Descripción
Z01.6-Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
Recomendaciones y Controles
Otros hallazgos

Nombre del especialistas Especialidad Colegiatura

SALVATIERRA LAYTEN, GUSTAVO ADOLFO LECTOR OIT 48367

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 ANEXO 02 - 312

N° de Ficha Médica 70191497 Fecha 18 de Diciembre del 2023

Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Lugar de Examen Departamento LIMA Provincia LIMA Distrito ATE
Puesto de Trabajo Área de Trabajo MANTENIMIENTO
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social CONSORCIO VIA S.A.C
Actividad Economica TRANSPORTE
Lugar de Trabajo
Ubicación Departamento Provincia Distrito
Puesto al que postula (solo pre ocupacional) TECNICO MECANICO B
II. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos JEISON OMAR SHUÑA GORDON
Fecha de Nacimiento Día 17 Mes Abril Año 1996
Edad 27 años
Documento de Identidad (DNI, carnet de extranjería, Pasaporte) DNI 70191497
Domicilio Fiscal
Avenilla/Calle/Jirón/Pasaje MZ K1 LT 1 LOMAS DE ZAPALLAL
Número/Departamento/Interior Urbanización
Distrito PUENTE PIEDRA Provincia LIMA Departamento LIMA
Residencia en el lugar de Trabajo Si No X Tiempo de Residencia en el Lugar ----
de Trabajo
Essalud X EPS Otro
Email omar_tlv_96@hotmail.com Teléfono: Celular: 921211315
Estado Civil Casado Grado de Instrucción Técnico Completa
N° Total de Hijos vivos 1 N° dependientes 1
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
Empresa Área de Trabajo Ocupación Fecha Tiempo Peligros / Riesgos Ocupacionales Equipo de Protección
Personal
Inicio Fin
INVERSIONES Y MANTENIMIENTO TÉCNICO MECÁNICO 01/06/2015 01/08/2017 2 años 2 meses Físico , Ergonómico , Ruido , Polvo , Mov. Casco , Tapón Auditivo, Zapato
REPRESENTACIONES Repetitivos ,
POLO SAC
GEPEN SAC MANTENIMIENTO OPERARIO MECANICO 01/01/2013 (actualidad) 10 años 11 Físico , Ergonómico , Ruido , Polvo , Casco , Guantes , Botas ,
meses Cargas , Mov. Repetitivos Tapón Auditivo, Resp/Masca. ,
Chaleco , Zapato , Lentes
Protectores , Mascarilla 3
pliegues

IV. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Alergias NO
RAM NO
Asma NO HTA NO TB NO
Diabetes NO Bronquitis NO Hepatitis NO
Neoplasia NO Convulsiones NO ITS NO
Quemaduras NO Intoxicaciones NO Fiebre tifoidea NO
Cirugías NO Patología renal NO Neumonía NO
Otros Hobbies NO Fracturas NO Patologías de NO
tiroides
Covid COVID-19 (+) 2020
Otros NO
Habitos Nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol Cerveza 06 Botellas Ocasionalmente
Tabaco Cigarrillo 02 Cigarrillos Ocasionalmente
Drogas Niega
Medicamentos Niega
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
Padre Aparentemente Sano Madre CA de mama Hermanos 02 Aparentemente Sano
Esposo(a) Aparentemente Sana Hijos 01 Aparentemente Sana Hijos Vivos N° 1 Hijos Fallecidos N° 0
Otros Niega
Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no)
Enfermedad, Accidente Asociado al trabajo Año Días de descanso
SI NO
Niega
VI. EVALUACIÓN MÉDICA
Anamnesis No refiere molestias al momento del examen.
Examén Clínico Talla: 1.59 m Peso: 72 kg IMC: 28.48 Per.Abdominal: No aplica FR: 18 rpm
FC: 61 lpm PA: 110/70 mmHg Temp°: 36.1 °C Per. Cadera 102 cm ICC: 0.87
Ectoscopía Aparente buen estado general de salud, aparente buen estado nutrición, aparente buen estado de hidratación.
Estado Mental Lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 ANEXO 02 - 312

EXAMÉN FÍSICO
Órgano o Sistema Sin Hallazgo Hallazgos
Piel X
Cabello X
Ojos y Anexos Pterigión grado 2 en ojo derecho en región paranasal.
A. Visual S/C OD S/C OI C/C OD C/C OI Fondo de Ojo Visión Prof. Visión Colores
Cerca 0.50 0.50 OD: Adecuado. 14/14 Reconoce Colores
Básicos Permanentemente /
Lejos 20/20 20/20 OI: Adecuado. 14/14 Reconoce
Colores Básicos
Permanentemente /
Adecuado.
Oídos X
Nariz X
Boca X
Faringe X
Cuello X
Aparato Respiratorio X
Aparato Cardiovascular X
Aparato Digestivo X
Aparato Genitourinario X
Aparato Locomotor X
Marcha X
Columna X
Miembros Superiores X
Miembros Inferiores X
Sistema Linfático X
Sistema Nervioso X
VII. CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
El evaluado se encuentra psicológicamente apto al puesto de trabajo.
VIII. CONCLUSIONES RADIOGRÁFICAS
* Examen radiologico, no clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
* Calidad: ; Causas: 3 - Posición centrado; Vértices: LIBRES; Campos pulmonares: CONSERVADOS; Hilios: Dentro de los Límites Normales; Senos: LIBRES; Mediastinos:
Dentro de los Límites Normales; Conc. Radiográficas: Tórax Normal; Silueta Cardiovascular: Dentro de los Límites Normales; Profusión: ; Z01.6-Examen radiologico, no
clasificado en otra parte Radiografía de Tórax Normal
IX. HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LABORATORIO
Perfil Lipído Triglicéridos 125 mg/dL Glucosa 104 mg/dL Colesterol 162 mg/dL
HDL No aplica LDL No aplica VLDL No aplica
Hemograma Hemoglobina 15.4 g/dL Hematocrito 47 % Hematíes 4790000 mm3
Leucocitos 6560 mm3 Plaquetas 153000 mm3 VPM No aplica
Linfocitos 45 % Monocitos 06 % Segmentados 49 %
Examen Completo de Aspecto TRANSPARENTE PH 6.0 Densidad 1.015
Orina
Conclusión NORMAL Observaciones No aplica
Toxícologico Cocaína NEGATIVO Marihuana NEGATIVO Extasis No aplica
X. CONCLUSIÓN AUDIOMETRÍA
Hipoacusia mixta conductiva y neurosensorial, unilateral con audicion irrestricta contralateral MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL POSTULA
por presentar: Profundo en el oído izquierdo.
XI. CONCLUSIÓN ESPIROMETRÍA
No Realizado
XII. OTROS
Grupo Sanguíneo: O Positivo
XIII. DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL P D R CIE - 10
Otros Diagnósticos
1. EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN - EMÉTROPE. Z01.0
2. PTERIGIÓN - PTERIGIÓN GRADO 2 EN OJO DERECHO EN REGIÓN PARANASAL. H11.0
3. HIPOACUSIA MIXTA CONDUCTIVA Y NEUROSENSORIAL, UNILATERAL CON AUDICION IRRESTRICTA H90.7
CONTRALATERAL - MEDICAMENTE NO APTO PARA LABORAR AL PUESTO AL CUAL POSTULA POR
PRESENTAR: PROFUNDO EN EL OÍDO IZQUIERDO.
4. EL EVALUADO SE ENCUENTRA PSICOLÓGICAMENTE APTO AL PUESTO DE TRABAJO.
5. OTROS EXAMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS - OSTEOMUSCULAR: SIN ALTERACIÓN Z01.8
6. EXAMEN RADIOLOGICO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE - RADIOGRAFÍA DE TÓRAX NORMAL Z01.6
7. SOBREPESO - IMC: 28.48 KG/M2 E66.3
Apto Apto con Restricciones No Apto X Con Observaciones Evaluado Pendiente
XIV. RECOMENDACIONES Y CONTROLES
Se recomienda control anual por oftalmología.
Se recomienda evaluación por oftalmología.
Uso de epp auditivo en zonas de ruido.
Dieta hipocalorica , hipograsa , Actividad física de 30 min diario.

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497

 ANEXO 02 - 312

Huella digital y firma del paciente Firma y Sello de Médico Evaluador Firma y Sello de Médico Ocupacional
SHUÑA GORDON, JEISON OMAR DE LA CRUZ ROMERO, Liz Angélica Salvatierra Layten, Gustavo Adolfo
DNI: 70191497 CMP: 47847 CMP: 48367

Firma y Sello de Médico Auditor

DE LA CRUZ ROMERO, LIZ ANGELICA
CMP: 47847

SHUÑA GORDON, JEISON OMAR- 70191497