HOSPITAL DE DIA MANANTIALES

Historia Clínica
Fecha:........

Datos de Filiación

Nombre y apellido: …………………………………………………………………………………………………………………….

Fecha de Nacimiento:……………. Edad:………………..DNI:…………………………….Sexo:……………………………..

Domicilio:…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Localidad:……………………….. Partido:………………......

Teléfono: ……………………….. Contacto de referencia:……………………………………….

Escolaridad:………………………………… En curso Completo Incompleto

Ocupación:……….……………………………………..

Cobertura Social:…………………………………. N° de afiliado:…..………………………………………

Datos Familiares

Nombre y apellido (Madre):……………………………………………………………………………………………………………..

Edad:…… Ocupación:…………………………………………… Teléfono:…………………………

Nombre y apellido (Padre):……………………………………………………………………………………………………………...

Edad:…… Ocupación:……………………………………………Teléfono:…………………………

Motivo de Consulta:…………………………………………………………………………………………………………………………

Derivado Por:…………………………………………………………………………………………………………………….……………..

Prof. que realiza la Admisión:

Firma:

Email: hospitaldedia@pilar.gov.ar Cel: 11 5147-4156

Córdoba 315. Barrio El Manantial
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Antecedentes

● Enfermedades clínicas:
● Medicación habitual:

● Autoagresiones: SI/NO Dónde: Cómo:

● Intentos de Suicidio: SI/NO Fecha estimativa: Cómo:
● Internaciones por Salud Mental: SI/NO Lugar: Fecha:
● Tratamientos previos:

Antecedentes familiares

● Tratamientos por Salud Mental:

● Internaciones:
● Suicidios:
● Violencia:
● Consumo Problemático:

Hábitos

● Alcohol: SI/NO Cuánto:

● Tabaquismo: SI/NO Cuanto:
● Consumo de sustancias: SI/NO Marihuana / Cocaína / Ácido/ Opiáceos / BZD/ Otras:

● Último consumo:

Judicialización

SI/NO Juzgado N°: Partido: Carátula:

Genograma familiar

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Funciones psíquicas

ASPECTO:

Pulcro / Aseado / Sucio / Desprolijo / Bizarro / Extravagante / Acorde a edad, género, clima

CONCIENCIA:

Vigil / Lúcido / Confuso / Somnoliento / Obnubilado / Conciencia de situación (SI/NO) / Conciencia

de enfermedad (SI/NO) / Perplejo

ACTITUD:

Colaborador / Pseudocolaborador / Reticente / Desconfiado / Agresividad: verbal/física.

Indiferente / Negativista / Oposicionista

CONDUCTA MOTORA:

Retardada / Tic motor / Temblor / Manierismo / Coreoatetosis / Rigidez / Tranquilo / Excitación /

Flexibilidad cérea

ORIENTACIÓN:

Global/Parcial: Autopsíquica (SI/NO) / Alopsíquica (SI/NO) / Cronopsíquica (SI/NO) / Topopsíquica

(SI/NO)

ATENCIÓN:

Euprosexia /Hipoprosexia / Hiperprosexia / Paraprosexia / Distractil

MEMORIA:

Eumnesia /Hipomnesia/ Hipermnesia /Lacunar / Amnesia (anterógrada –retrógrada) /Amnesias

selectivas

SENSOPERCEPCIÓN:

Niega fallas sensoperceptivas / Alucinaciones (Visuales / Sinestésicas /Olfativas / Auditivas)

/Pseudoalucinaciones /Falsos reconocimientos

Condiciona la conducta: SI/NO

Sin /Con Impulsividad o agresividad manifiesta

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PENSAMIENTO:

Mantiene idea directriz / Taquipsiquia / Bradipsiquia / Verbigeración / Estereotipado /

Perseverante

Curso: Normal/ Acelerado / Enlentecido / Disgregado / Fuga de ideas / Incoherencia / Rigidez /

Interceptación

Contenido: Coherente / Ideas Obsesivas / Sobrevaloradas / Fijas / Autolíticas / Heteroagresivas /

Delirantes paranoides (Sistematizadas/ No Sistematizadas) / Megalómanas / Erotómanas /
Erotizadas / Melancólicas / Místicas / Celotípicas / Escaso capital ideativo / Celotipia /
Autorreferenciales / Pesimismo / De arrepentimiento o Culpa / Ruina / Otro:

Condiciona la conducta: SI/NO

Niega /Refiere ideación suicida y/o plan suicida u homicida

Descripción:

LENGUAJE:

Monosilábico / Mímico (escrito y oral) / Orgánico: Disartria / Dislalia /Afasia. Cuantitativo:

Bradilalia / Taquilalia / Estereotipias / Verbigeración / Musitaciones / Neologismos / Ecolalia

IMAGINACIÓN:

Aumentada / Disminuida / Fabulación / Mentiras / Otros

JUICIO:

Conservado / Insuficiente / Debilitado / Desviado/ Suspendido

AFECTIVIDAD:

Eutimia / Hipertermia: placentera – displacentera / Distimia / Alexitimia / Tenacidad afectiva /

Labilidad afectiva / Indiferencia afectiva / Aplanamiento afectivo / Irritabilidad / Ansiedad /
Angustia / Anhedonia

Observaciones:

BULIA:

Eubúlico / Hiperbúlico (improductiva - productivamente) / Hipobúlico / Agitado / Inquieto /

Inmóvil (impasible a estímulos) / Abúlico / Impulsiones / Compulsiones / Apraxia (ideática -
motora) / Manierismos / Estereotipias / Interceptaciones cinéticas / Obediencia Automática

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HÁBITOS:

Orexia: Disminuida / Aumentada / Normal

Sueño: Eusomnia / Hipersomnia / Insomnio (Conciliación - Mantenimiento - Mixto) /

Sonambulismo / Pesadillas / Alt. De los ritmos circadianos

OBSERVACIONES:..........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
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INDICACIONES TERAPÉUTICAS

● Psicoterapia
● Tratamiento psiquiátrico
● Internación psiquiátrica
● Interconsultas
● Derivación a otro centro de atención Cuál:

Diagnóstico presuntivo compatible con: Cie 11 / DSM V

Firma y sello del profesional: ……………………………………………

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Consentimiento Informado

He sido informado acerca de los riesgos, beneficios y alternativas del tratamiento propuesto así
como la existencia o no de los riesgos por no realizarlo. He podido realizar una serie de preguntas
acerca de la práctica, las que me fueron contestadas y las he comprendido por haberme sido
explicadas. En virtud de ello, doy voluntariamente mi consentimiento para la realización del
tratamiento indicado por el equipo de salud mental, estando de acuerdo con las condiciones que
me fueron informadas.

Declaro que todos los datos personales aportados para la confección de la historia clínica son
veraces.

Autorizo al responsable de la actividad a utilizar el material gráfico, fotográfico, fílmico y

audiovisual organizadas por el Hospital de día Manantiales en forma individual o grupal a fin de
poder ser publicadas en sitios web oficiales y redes sociales o cualquier otro tipo de plataforma de
promoción, renunciando a reclamar compensación alguna.

Yo, libre y voluntariamente, consiento participar en un proyecto de investigación impulsado desde

el Hospital de Día Manantiales en función de conocer cómo aspectos específicos de la población
inciden en la adherencia al tratamiento brindado por éste. Estoy informado que mi participación
consiste en completar un cuestionario.

Conozco que será preservada la confidencialidad de los datos que se obtengan. Este
consentimiento puede ser retirado en cualquier momento, sin perjuicio, penalidad o pérdida de
beneficios.

Firma del paciente: Firma del familiar responsable:

Aclaración: Aclaración:

DNI: DNI:

Lugar:…………………………………………………. Fecha:………../……………/…………..
Ley 26.657 Regula la protección de los derechos de las personas con padecimiento mental en la República Argentina.
Decreto 603/2013 Reglamentación de la Ley de Salud Mental. Ley 14.580 Prov. De Buenos Aires Adhiérase la Prov. Bs.
As. a la Ley 26.657 de Salud Mental

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