ANATOMÍA APLICADA A LA ANESTESIA Y A LA EXODONCIA

NOCIONES EMBRIOLOGICAS

- Origen embriológico de los maxilares: los maxilares derivan del primer arco branquial,
por eso los inerva el nervio trigémino, a excepción del ángulo mandibular que esta inervado
por el nervio auricular mayor (espinal). El facial inerva la musculatura y la parótida. Hay dos
zonas en el territorio maxilo-facial llamadas de complejidad anatómica, el ángulo
mandibular y el tragus o pabellón auricular, aquí hay entrecruzamientos.
- Crecimiento y desarrollo
- Osificación: la osificación del maxilar y la mandíbula es intramembranosa, mientras que la
del ángulo mandibular endocondral.

Arquitectura y topografía de los maxilares

Los maxilares se desarrollan por la aposición ósea, por su

remodelado y por el estímulo de la erupción dentaria.
En los mismos se ubican los arcos de fuerza, líneas y
arcos trayectoriales, que tienen el objetivo de absorber y
disipar las fuerzas masticatorias y los traumas hacia la
base de cráneo.

El maxilar tiene paredes delgadas, a excepción de la zona

del canino (eminencia canina) y de la cresta cigomática
alveolar, las mismas coinciden con el canino y el primer molar, siendo estos dientes guías en las
llaves de oclusión y dientes pilares.
La eminencia canina transmite la fuerza del arco frontonasal a través del arco cigomático.
La cresta cigomática alveolar transmite la fuerza a través del arco cigomático.
En el sector anterior hay líneas de refuerzos a nivel alveolar, infranasal. Superiormente la fuerza
se termina disipar a través de los arcos supra e infraorbitario.

La mandíbula tiene corticales bien densas, debido a la función de la cincha muscular durante los
años. A medida que se pierden las piezas la densidad también se pierde.
Tiene el arco basal, eminencias a nivel del mentón, el reborde alveolar, líneas oblicuas internas y
externas que disipan las fuerzas hacia la coronoides.

En dichas zonas se hace complejo realizar una anestesia efectiva y la extracción dentaria, ya que
el hueso es más grueso.

Consideraciones anatómicas comunes a ambos maxilares

- Inervación dependiente del V par.
- Presencia de referencias de anátomo-anestesiológicas pueden ser:
 Primera magnitud, las más importantes, siempre están presentes, son mucosas
y óseas. Por ej: cuando vamos a anestesiar los n.alveolares superiores posteriores,
la cresta cigomatoalveolar es una referencia.
 Segunda magnitud, no siempre están presentes, pero cuando están se emplean
como referencias secundarias, se utilizan junto a las anteriores, son los dientes.
 Tercera magnitud, están pocas veces, pero si están se consideran, ejemplo plano
oclusal.
 - Presencia de anastomosis, en ambos maxilares hay zonas de anastomosis en la línea
media interincisiva, en ambos maxilares hay inervación cruzada. El diente, su pulpa y
periodonto siempre conserva la inervación de su lado, la que se ve afectada por este
entrecruzamiento es la mucosa. Esto quiere decir, que si queremos extraer un IC vamos a
dar la anestesia regional que corresponda a esa pieza dental de ese lado y por el otro lado
vamos a dar una técnica inflitrativa contralateral terminal en fondo de surco para bloquear
la inervación cruzada que inerva a la mucosa y no a la pieza. La otra zona de anastomosis
común a ambos maxilares es a nivel de PM, sobre todo el segundo, tanto en el superior
con la anastomosis entre los alveolares medios y posteriores, como en la mandíbula
cuando llega la inervación del nervio bucal a la zona de PM.
- Variaciones anatómicas, son poco frecuentes.
- Relación con cavidades y espacios vecinos; a nivel del maxilar sobretodo, se debe
tener en cuenta el seno maxilar, fosas nasales, cavidades orbitarias; y en menor medida a
nivel de la mandíbula, el nervio mandibular; a nivel del piso de boca; y a nivel del espacio
ptérigomaxilar. Evitar dañar el mentoniano, y el facial a través de la parótida.
- Existencia de espacios y zonas neutras; es donde se realizan los test de anestesia, son
zonas donde sólo pasan los nervios a anestesiar, donde no hay posibilidades de una
anastomosis. Aquí es donde debemos hacer un test de sensibilidad luego de dada la
anestesia.
Hay una característica en común a ambos maxilares y es que la entrada del paquete
neurovascular a cada diente siempre lo hace a distal.

Nervio V – Trigémino
Nervio mixto.
Sensitivo: La raíz sensitiva se origina en el ganglio de Gasser, este es el origen aparente del
nervio.
Motor: Las fibras motoras se originan en el núcleo masticador.
Trayecto: corto e intercraneano. Se divide antes de salir de la fosa craneal media en sus tres
ramas: nervio oftálmico, nervio maxilar (por agujero redondo mayor), y nervio mandibular (agujero
oval).

INERVACION DEL MAXILAR SUPERIOR

- NERVIO MAXILAR
Trayecto: sale por el agujero redondo mayor, hace un corto trayecto y da su primera rama, el
nervio pteriogopalatino o esfenopalatino, este se comunica con el ganglio pterigopalatino dando
sus terminales el palatino mayor y el nasopalatino.
El nervio maxilar superior, cuando emerge por el agujero redondo mayor, hace un trayecto
descendente que cambia 3 veces de dirección (bayoneta), primero descendente, luego oblicuo,
luego nuevamente haca adelante y adentro, y llega primero a la fosa infraorbitaria y luego al
conducto infraorbitario, donde cambia de nombre el nervio maxilar y pasa a llamarse nervio
infraorbitario. Antes de encontrar esa fosa, emite sus primeras ramas, los alveolares superiores
posteriores.
Ramas colaterales:
- Ramo meníngeo medio
- Nervio cigomatico: asa comunicante con n.lagrimal: ramas lacrimales, cigomático facial,
cigomático temporal.
- Nervio pterigopalatino:
-Ramos orbitarios
 -Nasales posteriores sup
-N.nasopalatino: descendiente adosado al tabique nasal y emerge por el agujero incisivo, e
inerva la mucosa palatina del sector anterior, generalmente de canino a canino.
-N.palatinos mayores: son responsables de la inervación de la mucosa palatina hasta PM.
Emergen por el agujero palatino mayot o posterior.
-N.palatinos menores

Ramos alveolares superiores posteriores: a la altura de la tuberosidad penetran por conductillos

oseos e inervan pulpa, periodonto, hueso y mucosa vestibular de los molares a excepción de la
raíz MV que generalmente esta inervada por los medios cuando existen.

Ramos alveolares medios: cuando no existen, hay un plexo común entre los alveolares anteriores
y posteriores. Es por esto que en caso de extracción de PM, hay q bloquear los alveolares
anteriores, luego por palatino, los palatinos mayores. Pero por vestibular, para asegurarse de que
tomo la anestesia del alveolar inferior, se hace el test de anestesia correspondiente en la zona
entre la mucosa lateral y canino. Si la anestesia tomo, empezamos la sindemostomia, y si hay
sensibilidad a distal (estando seguros de que el alveolar anterior tomó) quiere decir que tenemos
que bloquear los alveolares posteriores.

Ramos alveolares superiores anteriores: derivan ya del nervio infraorbitario por la pared anterior
del seno maxilar superior y se dividen en un plexo del cual generalmente derivan los alveolares
medios. Los anteriores inervan pulpa, periodonto, hueso y mucosa de I Y C. si los medios derivan
del mismo lugar, son los responsables también de los PM que a su vez dan ramas nasales y
sinusales.

Ramos terminales del n.maxilar superior (n.infraorbitario): palpebrales y labiales.

INERVACION DE LA MANDIBULA
- NERVIO MANDIBULAR (N.MAXILAR INFERIOR): nervio mixto (motor y sensitivo).
Trayecto: tiene un trayecto intercraneano muy corto y emerge por el agujero oval a nivel de la
fosa infratemporal. Se divide en dos grandes troncos: uno anterior (a predominio motor, del cual el
único ramo sensitivo que sale es el nervio bucal, rama del nervio temporobucal (no es rama
directa del mandibular) y del otro lado un tronco posterior a predominio sensitivo, del cual deriva
el auriculo temporal, el n.alveolar inferior, el milohioideo y el lingual.
Ramo colateral: ramo meníngeo
Ramos terminales:
- Ramos del tronco terminal anterior: 3 ramas:
-N.temporobucal y n.bucal. El temporobucal hace un trayecto descendente. El bucal
también, y hace un cambio de dirección por delante del trígono retromolar y emite dos
ramos, una rama cutánea q se pierde en elementos superficiales y otro ramo más profundo
que atraviesa el musculo buccionador pero NO lo inerva (esta inervado por el facial).
Debemos bloquearlo donde se hace más superficial, donde cambia de dirección por
delante de la rama montante a la altura del trígono retromolar, y tenemos referencias óseas
y mucosas.
-N.temporal pordundo medio
-N.temporal maseterino
- Ramos del tronco terminal posterior: 4 ramas:
-Tronco común de los n.pterigoideo medial: tensor del velo del paladar y del timpano.
 -N.auriculotemporal, solo en casos de bruxacion de la ATM, para controlar el dolor mediante
la técnica de Gold Gates.
-N.alveolar inferior: tiene un trayecto netamente descendente, en relación con la pared
interna de la rama mandibular y por otro lado, medialmente, con las fascias de los músculos
pterigoideo externo y fundamentalmente pterigoideo interno. Hasta llegar al espacio
pterigomaxilar donde se encuentra el agujero mandibular por el cual penetra a la mandíbula. El
nervio milohioideo se desprende del alveolar inferior antes de entrar al foramen, es la variante
anatómica más frecuente.
-N.lingual: se bloquea más fácilmente porq pasa más superficialmente.

Clasificación morfológica de tipos de língula

- Tipo A o lamelar
Se da en el 20% de los individuos.
Se encuentra 1cm por arriba de la espina de Spix.
- Tipo B o no opecular
Se da en la mayoría de los individuos.
El extremo de la espina de Spix de la língula
coincide con el nivel de altura del plano de oclusión.
- Tipo C o fibro-ósea
Se da en la mayoría de las personas
afrodescendientes.

Para la técnica de anestesia al nervio alveolar inferior se tiene en cuenta la língula.

Para anestesiar el nervio alveolar inferior se toma como referencia 1 cm por arriba del plano
oclusal en la persona adulta.
Otro elemento a tener en cuenta para su anestesia
es la orientación en el plano sagital de la dirección
de las ramas ascendentes de la mandíbula, es
decir su el grado de convergencia hacia la línea
media, lo que determina que la mandíbula sea más
abierta o más cerrada. Va a determinar la
ubicación de la aguja para su ingreso, para luego
saber en qué momento se dará el contacto.

Diferencias entre ambos maxilares

Maxilar superior: multiinervado
Maxilar inferior: monoinervado
Diferencias en el grado de densidad ósea: el maxilar superior tiene corticales delgadas, alveolares
y con mucho tejido esponjoso, que permiten una fácil difusión de la base anestésica. La
mandíbula por el contrario, no tiene corticales muy densas, sobre todo en el sector posterior, a
nivel de los molares. La mandíbula solo admite anestesias infiltrativas terminales a nivel de las
piezas dentales solo de PM a PM, donde las corticales son más delgadas, pese a ellos, hoy hay
bases anestésicas tan potentes que se pueden lograr anestesias infiltrativas terminales a nivel
posterior.
A su vez, las arterias tienen inervación. Los paquetes peri-vasculo-arteriales dan inervación orto y
parasimpática. Esto es relevante por ejemplo en el caso de la técnica alveolar inferior, su bien la
punción de la vena es mucho más frecuente que la de la arteria, cuando se entra con el
anestésico dentro de la vena es 25 veces más toxica que cuando se la da en tejido subcutáneo,
cuando entra en la arteria es 4 veces más toxica. La particularidad que tiene de entrar o rozar a
una arteria cuando se da anestesia al alveolar inferior es que se bloquea la inervación orto y
parasimpática. Esto provoca fenómenos de palidez.

Irrigación de los maxilares

La irrigación arterial del sistema dentario depende de ramas de la arteria maxilar. Cada nervio
tiene su irrigación homónima. En el caso de la mandíbula, depende de la arteria alveolar inferior la
irrigación dental y periodontal esencialmente. El problema de la arteria es que hace que la
mandíbula sea poco irrigada, a su vez con el tiempo la arteria va sufriendo un proceso paulatino
de trombosis, que se acelera con la perdida de las piezas dentarias. Esto se da solo en la
mandíbula pq el maxilar superior es multiirrigado. La pérdida de las piezas dentarias provoca dos
fenómenos, por un lado los cambios en los paramentos de reabsorción ósea, del sentido de
orientación de la reabsorción y por otro lado cambia el sentido de la irrigación sanguínea, pasa a
depender del periostio y de las anastomosis que se dan en el sector anterior por la arteria
sublingual y submental.

Irrigación del maxilar superior

- Circulación arterial dentaria: arteria alveolar y arteria infraorbitaria.
- Circulación venosa dentaria: vena dentaria anterior y superior, vena dentaria posterior y
superior.
- Circulacion arterial peridentaria:
Vestibular: venas dentarias posteriores y vena infraorbitaria
Palatino: vena esfenopalatina interna y vena palatina mayor

Irrigación de la mandíbula
- Irrigación arterial dentaria: arteria dentaria inferior, anatomosis con la arteria de berteli
- Circulación venosa dentaria: vena dentaria inferior
- Irrigación arterial peridentaria:
Vestibular: arteria bucal, arteria mentoniana y anastomosis con la arteria labial inferior y
submentoniana.
Lingual: arteria submental y arteria sublingual.
- Circulación venosa peridentaria:
Vestibular: vena bucal y vena mentoniana
Lingual: vena submental y vena subligual

ANATOMIA APLICADA A LA ANESTESIOLOGIA

Tipos de anestesia por infiltración
 Ganglionar: se usaba por inhalación, ya no se usa.
 Troncular: cuando es el tronco principal del nervio, al nervio maxilar o mandibular
 Regional: cuando se bloquea un territorio determinado, ej: alveolar inf, y sup post, bucal.
 Terminal: a nivel de la pieza
MAXILAR SUPERIOR: permite la anestesia infiltrativa terminal en todo el maxilar, a diferencia de
la mandibula.
- Multiinervado
- Multiirrigado
- Corticales delgadas
MANDIBULA
- Inervacion dependiende de un tronco central
- Irrigación central
- Corticales gruesas excepto en el sector anterior

ANATOMIA APLICADA A LA EXODONCIA

Diferencias entre el maxilar y la mandíbula: las corticales gruesas van a complicar pq van a tener
mayor resistencia. La densidad ósea, la acción muscular (en maxilar superior no hay cinchas
musculares potentes y en la mandíbula sí).
- Estructura ósea y osificación
- Accidentes anatómicos y relaciones anatómicas (elementos nobles q hay q proteger)
- Condiciones para la reparación de la herida post-extracción, la diferencia de irrigación
entre ambos maxilares determinan diferencias en la posibilidad de reparar más rápido.
MAXILAR SUPERIOR
- Corticales delgadas
- Abundante esponjoso
- Zonas de mayor densidad ósea en eminencia canina y cresta cigomaticalaveolar y
proximidad al seno maxilar principalmente la del M6.
- Ausencia de inserciones musculares potentes
- Irrigación múltiple
- Relación íntima con seno maxilar y fosas nasales
MANDIBUA
- Corticales gruesas
- Inserciones musculares potentes
- Mayor posibilidad de león de troncos nerviosos (en colgajo proteger al mentoniano, el
lingual en caso de 3M retenido.
- Menor irrigación
- Considerar diferencias en anatomía dentaria