Tratamiento Pre-Protésico

PRIMERA PARTE - Tratamientos profilácticos, curativos, y restauradores.

Hasta ahora hemos visto los temas necesarios para llegar a un diagnóstico del paciente
desdentado parcial, vimos los elementos que componen un aparato y todos los conceptos
que se precisan para poder proponer un diseño que resuelva un caso clínico.
A partir de ahora vamos a estudiar las diferentes etapas clínicas que comprenden la
secuencia de tratamiento en PPR comenzando por lo que llamamos tratamiento pre-
protésico, es decir, comprendería todas las acciones clínicas que debemos de realizar
previo a la toma de impresiones definitivas para la confección del futuro aparato de PPR.

En esta parte vamos a tratar a los tratamientos profilácticos, curativos, y restauradores,

los cuales son todos aquellos tratamientos que realizamos en el paciente previo a la
prótesis y que debemos realizar vaya o no a hacerse la prótesis el paciente, son
tratamientos que el paciente precisa más allá de la prótesis en sí misma.

Lo que estamos haciendo entonces a modo de analogía con una construcción es realizando
los cimientos, preparando el terreno y el soporte para la estructura que va a venir a
continuación. Debemos dejar nuestro terreno en condiciones óptimas para recibir al aparato
de la misma manera que los cimientos de un edificio deben estar en excelentes condiciones
para poder soportar la estructura que luego va a tener encima.

CONTENIDO DE ESTA UNIDAD TEMÁTICA:

Tratamientos profilácticos
● Generales, regionales y locales
Tratamientos curativos y restauradores previos
● Regionales (trastornos témporo-mandibulares)
○ Cuadros clínicos articulares
○ Cuadros clínicos musculares
● Locales
○ Terreno osteomucoso
○ Periodontales (no van ser tratados en teóricos de ppr)
○ Dentarios (no van ser tratados en teóricos de ppr)
Acondicionamiento del terreno protésico (maniobras que se precisan realizar porque se va a
realizar la prótesis)
● Oclusión
● Terreno osteomucoso
● Terreno dentoalveolar
○ Acondicionamiento paradencial de los dientes pilares
○ Acondicionamiento coronario de los dientes pilares

A modo de adelanto: tenemos tratamientos del terreno osteomucoso y tenemos

acondicionamiento del terreno osteomucoso, es decir, el tratamiento son maniobras que
tenemos que realizar a modo curativo del paciente y dentro del acondicionamiento son
maniobras que tenemos que realizar a modo de preparación para la prótesis en el paciente.

TRATAMIENTOS PROFILÁCTICOS
Estos tratamientos los dividimos en tratamientos profilácticos generales, regionales y
locales.
Cuando hablamos de tratamientos profilácticos generales a veces puede parecer como que
estamos entrando en un terreno que no nos compete a nosotros como odontólogos pero
como bien sabemos el cuerpo y la persona es una y cualquier afección general puede
repercutir a nivel regional y local y muchas veces los tratamientos que nosotros tenemos
que aplicar en nuestra área de acción están influenciados por estos aspectos y tenemos
que tratarlos desde estos aspectos.
Vamos a ver a modo didáctico 3 grandes grupos:
● Tratamientos desde el orden físico
● Tratamientos desde el orden psíquico
● Alimentación del paciente
Cuando estamos hablando desde el punto de vista psíquico como bien sabemos el stress
al día de hoy es uno de los grandes causantes de un gran número de patologías, a nivel
local puede ser el bruxismo y las alteraciones que esté provoca. Entonces muchas
recomendaciones que nosotros podemos darle al paciente puede ayudarnos directamente
en estas patologías, hablar de ejercicios de relajación, recomendaciones de higiene mental
y de meditación por ejemplo y también nosotros debemos de estar alerta a detectar posibles
signos y patologías que nos indiquen algún tipo de derivación o interconsulta o consejo al
paciente para ver si puede tratarlo desde otro punto de vista. Lo mismo a nivel físico, lo que
puede ser recomendaciones de realizar ejercicio que va muy de la mano de todo lo que es
psíquico, que lleven una buena calidad de vida y un estilo de vida saludable. Y también de
la mano de esto viene lo que sería la alimentación aunque aquí nosotros sabemos factores
que nos interesan localmente como lo es la ingesta de azúcar pero más allá de eso y lo que
puede conllevar como a enfermedad de caries o enfermedad paradencial también sabemos
que el exceso de azúcar tiene repercusiones negativas a nivel general y otros hábitos
alimenticios que también pueden ser perjudiciales nosotros tendríamos que estar
capacitados para detectarlos y hacerle recomendaciones acorde al paciente de una dieta
sana y equilibrada, tanto para la parte local nuestra como para la vida general del paciente.

Como tratamientos profilácticos regionales, nuestra atención se va a focalizar más hacia la

detección de posibles irritantes a nivel local-regional del aparato masticatorio y de las
estructuras asociadas. Comúnmente podemos ver a detección del hábito de mordisqueo de
objetos extraños, también de morderse las uñas, esto puede tener afecciones a nivel local y
regional que pueden terminar en algún tipo de patología incluso de malignización, esto lo
vemos más asociado también a la irritación por temperatura en el tabaco o de agentes
químicos como puede ser el alcohol. Por supuesto que tanto el tabaco como el alcohol
como cualquier otra cosa que se nos pueda ocurrir en este ámbito van a tener afecciones
también a nivel general, lo que estamos detectando aquí son irritantes de la región de
nuestro interés del área del sistema estomatognático y vamos a apuntar nuestras maniobras
a las recomendaciones en el caso de que sean necesarias y también a la derivación en el
caso de que sea necesario y darle los consejos pertinentes al paciente para tratar de evitar
este tipo de hábitos, explicándole las posibles consecuencias y tratar las consecuencias que
podamos encontrar ya existentes.

Si en los tratamientos profilácticos regionales ya nos sentíamos más cómodos en nuestra

área de confort, en los tratamientos profilácticos locales es cuando sentimos que estamos
en lo nuestro, en el área de la boca que es donde nosotros trabajamos. Aquí los
tratamientos van a orientarse a la prevención de caries y de paradenciopatías así como el
cuidado de las prótesis en uso. Con respecto a las prótesis en uso de los pacientes
desdentados parciales generalmente ya son previos portadores de prótesis y muy
frecuentemente esas prótesis requieren algún tipo de atención de nuestra parte, tenemos
que tener presente las medidas de higiene y las indicaciones que le vamos a dar al paciente
que son similares a las indicaciones que le damos cuando instalamos una prótesis nueva,
ya sabemos de esto del curso de prótesis completa y vamos a ver cosas más específicas de
PPR más adelante en los teóricos de instalación pero en estas sesiones nosotros vamos a
tener que manejar estos contenidos para darle esas indicaciones al paciente cuando lo
amerita porque la prótesis requiere de este tipo de atención, tambien muchas veces
tenemos que nosotros realizarle algún tipo de limpieza a la prótesis con cavitador o con
material rotatorio para ponerla en condiciones para estar en bocas, es un factor muy grande
de retención de placa y si ya tiene sarro en zonas de la prótesis eso incide en un mayor
acumulo de placa y de sarro y con la consecuencias que esto trae.
Desde un punto de vista local con respecto al paciente y a su boca nosotros vamos a
focalizarnos en el control individual de la placa bacteriana, vamos a hacer una limpieza
profesional (detartraje y profilaxis) pero más allá de eso vamos a tomar medidas de consejo
al paciente, de enseñanza de higiene, de técnica de cepillado, de uso de hilo dental, del uso
de agentes fluorados o agentes antibacterianos y también de parte nuestra a veces buscar
localmente factores de retención de placa como puede ser alguna retención desajustada,
alguna resina filtrada que tenemos que reacondicionar para que esa retención de placa
disminuya y llevar la boca a condiciones, a veces vamos a hacer más de una sesión clínica
en la cual vemos en sesiones posteriores si esos consejos que le estamos dando al
paciente y estas enseñanzas están surtiendo efecto haciendo controles de placa bacteriana
viendo que esta esté controlada.

TRATAMIENTOS CURATIVOS Y RESTAURADORES PREVIOS

● Regionales (Trastornos témporo-mandibulares)
○ Cuadros clínicos articulares
○ Cuadros clínicos musculares

Los trastornos temporo-mandibulares es una unidad temática que vamos a ver en 5° año
en el curso de prótesis fija muy en profundidad, ahí vamos a ver la etiología y los
tratamientos para estos cuadros pero en el curso de PPR vamos a verlos a modo
informativo para aprender a reconocerlos y alguna terapéutica de prevención y de
tratamiento temprano también que vamos a aplicar porque los pacientes que llegan a la
clínica, los pacientes de PPR frecuentemente tiene alguno de estos cuadros, es más, son
los pacientes que más presentan estos tipos de cuadros porque las oclusiones
generalmente están muy alteradas y la oclusión alterada si bien no es una etiología directa
de TTM si es un ayudante importante para predisponer al sistema a tener este tipo de
cuadros. Con ayuda del docente podemos hacer algún tipo de tratamiento temprano o un
poco mayor para el paciente y estar capacitados para reconocerlos y derivarlos cuando el
caso lo amerite.
Respectos a los cuadros clínicos articulares vamos a ver dos grandes grupos:
❖ Alteraciones del complejo cóndilo-disco
➢ Desplazamientos de disco (es cuando el disco se adelanta sobre el cóndilo)
➢ Luxación discal con reducción
➢ Luxación discal sin reducción
 ❖ Incompatibilidad estructural de las superficies articulares
➢ Alteraciones morfológicas
■ Disco
■ Cóndilo
■ Fosa
➢ Adherencias
■ Disco al cóndilo
■ Disco a fosa
➢ Subluxación (hipermovilidad)
➢ Luxación espontánea

- Las alteraciones del complejo cóndilo-disco y las incompatibilidades estructurales

de las superficies articulares son los que generan más que nada signos clínicos que
podemos detectar en el examen regional, los resaltes y los ruidos en la articulación o
síntomas pero no dolorosos, esos síntomas que el paciente relata de sentir esos ruidos o
esos resaltes a nivel de la articulación.
- La luxación discal es cuando el disco se adelanta tanto que se descoloca totalmente de
su posición normal por encima del cóndilo y queda por delante del mismo. Cuando decimos
que es con reducción es cuando en el movimiento de apertura el paciente recaptura ese
disco y este vuelve a su posición normal para terminal de realizar el movimiento de
traslación y al volver a cerrar la boca el disco vuelve a descolocarse del cóndilo quedando
por delante, es el clásico movimiento de deflexión que realiza el paciente cuando abre y
cierra la boca. Cuando la luxación discal es sin reducción es cuando ese disco que se
adelantó de la misma manera que el anterior y se descolocó totalmente de su posición
normal no vuelve a su posición por sobre el cóndilo durante el movimiento de apertura y la
apertura bucal suele estar un poco limitada, es decir, el paciente logra hacer normalmente el
movimiento de rotación pura pero al momento de tratar de realizar la traslación el o los
cóndilos que están bloqueados no logran desplazarse y la apertura está o limitada o se
realiza hacia un lado y no vuelve a centralizar la mandíbula.
- Dentro de las incompatibilidades estructurales de las superficies articulares tenemos a las
alteraciones morfológicas que pueden ser alteraciones que se hayan dado como
consecuencia de algún trauma, microtrauma o macrotrauma donde los cóndilos, los discos
o las fosas tiene algún tipo de alteración que genera algún movimiento o algún ruido a nivel
articular que puede detectar el paciente o los detectamos nosotros en el examen clínico.
- Pueden ser también las adherencias del disco al cóndilo o del disco a la fosa que son
generadas generalmente por bruxismo o por un microtraumatismo y se dan generalmente al
despertar el paciente después de un episodio prolongado de bruxismo el disco como que se
pega a la superficie tanto al cóndilo como la fosa y el paciente siente esa sensación de la
boca trancada al despertarse y cuando realiza algún movimiento forzado de apertura logra a
veces desadherir esa adherencia y luego el funcionamiento de la articulación pasa a ser
casi como con normalidad.
- Las subluxaciones o hipermovilidad está más bien asociado a algún tipo de hiperlaxitud
de los ligamentos que mantienen esa apertura controlada. Entonces el paciente a veces
realiza una subluxación que es cuando el cóndilo sobrepasa la eminencia temporal y el
paciente siente como que se le va a trancar la mandíbula con la boca abierta pero es una
subluxación porque no se le tranca y vuelve a la posición normal, no llega a luxarse del
todo.
- Una luxación espontánea es cuando el cóndilo sobrepasa la eminencia temporal del
hueso temporal y queda con la luxación, con la boca abierta y no puede volver a cerrarla y
ahí es cuando hay que hacer la maniobra de Nelaton para poder volver el cóndilo a la
cavidad glenoidea.

Segundo grupo de cuadros clínicos articulares:

❖ Trastornos inflamatorios de las articulaciones
➢ Sinovitis/capsulitis
➢ Retrodisquitis
➢ Artritis
■ Osteoartritis
■ Osteoartrosis
■ Poliartritis
❖ Trastornos inflamatorios de estructuras asociadas
➢ Tendinitis del temporal
➢ Inflamación del ligamento esfenomandibular

- Los cuadros inflamatorios generalmente vienen asociados con dolor, suelen ser causa de
consulta directa del paciente, no son tanto un hallazgo o no son una consulta del paciente
por algo raro que nota sino que hay realmente dolor que motiva al paciente a consultar y
tenemos dos grandes grupos: los trastornos inflamatorios de las articulaciones y los
trastornos inflamatorios de estructuras asociadas.
- Dentro de los trastornos inflamatorios de las articulaciones suelen ser consecuencias
todos ellos de los cuadros anteriormente vistos, por ejemplo, de desplazamientos del disco
o de subluxaciones que generan inflamaciones en los diferentes tejidos de la articulación.
- La sinovitis/capsulitis es cuando lo que se inflama es la cápsula articular que es ese
ligamento cerrado que envuelve toda la articulación y que ante episodios de subluxación
generalmente de disco pueden verse forzados e inflamados tanto la cápsula en sí misma
como la vaina sinovial que envuelve esa articulación.
- La retrodisquitis es cuando lo que se inflama son los tejidos retrodiscales, que son
aquellos tejidos que agarran al disco desde su parte posterior y lo sostienen en esa
posición, cuando el disco está desplazado o subluxado esos tejidos retrodiscales que están
en un sector posterior de manera normal, se colocan por sobre el cóndilo quedando en una
posición en la que no están preparados para estar, están recibiendo las presiones del
cóndilo contra el hueso temporal y generan una inflamación que generalmente con el correr
del tiempo estos tejidos se van fibrosando y deja de dolerle al paciente y pasan a funcionar
como a modo de disco pero en unas primeras instancias esos tejidos retrodiscales se
inflaman y suelen ser cuadros bastante dolorosos.
- Las artritis que suelen ser cuadros que se dan más adelante en el tiempo como una
progresión de mucho tiempo de un disco mal colocado o de un bruxismo severo que puede
generar a veces alguna perforación del disco y empiezan los huesos a trabajar uno por
sobre el otro y pasan a generar un cuadro de osteoartritis que puede evolucionar en una
osteoartrosis e incluso en una poliartritis que son cuadros dolorosos y complejos de
tratar. Son una evolución de los cuadros anteriores.
- Por último, los trastornos inflamatorios de estructuras asociadas que son generalmente
dolorosos. Las estructuras como el músculo temporal puede generar una tendinitis del
tendón del temporal que se inserta en la articulación, también asociados a traumatismos por
bruxismo o a macrotraumatismos por algún golpe. Así como también en el ligamento
estilomandibular lo mismo, por micro o macrotraumatismo, por bruxismo o por algún golpe o
movimiento exagerado que genera una inflamación y genera esos cuadros dolorosos.

Los cuadros clínicos musculares son cuadros que se presentan con dolor o con alguna
limitación del movimiento pero generalmente con dolor asociado, podemos verlos como una
especie de evolución de uno hacia el otro por los primeros de ellos.
❖ Co-contracción protectora: es un cuadro que se genera para proteger del dolor al
paciente. El músculo se contrae para evitar un movimiento que le generaría otro tipo
de dolor al paciente, es como una retroalimentación positiva porque si bien la co-
contracción evita que se presente otro dolor con la prolongación en el tiempo esa
misma co-contracción pasa a ser dolorosa pudiendo evolucionar a un dolor muscular
local que es la inflamación misma de ese músculo que está con esa contracción.
❖ Dolor muscular local: es bien detectable, bien fácilmente señalable por el paciente,
generalmente se toca la zona que le duele. Se presenta mucho a nivel del músculo
masetero o del músculo temporal.
Una vez solucionados esos dolores musculares locales o co-contracción protectora o no
solucionados, o sea con una evolución o cronificación de esos cuadros muchas veces
encontramos el cuadro de dolor miofacial.
❖ Dolor miofacial: este dolor son fibras dentro del músculo que se encuentran
alteradas, fibras motoras, no en todo el músculo sino en algunos sectores que se
transforman en los famosos puntos gatillo que generan más allá del dolor a veces en
la zona (que puede no estar presente), pueden generar el desencadenamiento de un
dolor a distancia en otras zonas del sistema estomatognático que muchas veces no
encontramos la causa real de dicho dolor y la causa se encuentra justamente a
distancia, palpando el músculo y encontrando ese punto que desencadena el dolor,
por ejemplo, en una pieza dentaria incluso cruzando la arcada hacia el otro lado.
❖ Mioespasmo: es una contracción espontánea de fibras de un músculo, pueden ser
cualquiera de ellos que se genera a veces por deficiencias nutricionales o por fatiga
de ese músculo a veces por un cuadro de bruxismo o incluso por un
macrotraumatismo.
❖ Mialgia de mediación central: ya son cuadros clínicos que están asociados a alguna
alteración del sistema, que pueden ser desde un aspecto general a algo más local
en algún ganglio o en alguna estructura local del sistema nervioso que genera ese
dolor a nivel muscular que no es una causa local, es una causa del sistema nervioso
central.

TRATAMIENTO DE TTM
El tratamiento de todos estos cuadros de trastornos temporomandibulares va a variar
dependiendo de qué cuadros es el que está presente, no es un tratamiento para todos ellos
pero si los podemos clasificar:
❖ Etiológico: como cualquier otro cuadro que vayamos a tratar siempre es fundamental
atacar la causa para solucionar el cuadro. Las causas como ya vimos pueden ser
muy variadas y el tratamiento va a ir de acuerdo a la causa de cada cuadro pero
algunos tienen factores, muchos de estos cuadros están asociados al bruxismo. El
bruxismo está muy asociado al estrés, a la alimentación, al ejercicio, a la calidad de
vida y al estilo de vida del paciente y acá es cuando entran en juego los aspectos
 que vimos anteriormente en los tratamientos profilácticos y los consejos que le
podamos dar de acuerdo a esto al paciente, de manejo del estrés, de mejora de la
alimentación, de realizar ejercicios frecuentemente y saber cuando nosotros
tenemos que derivar o aconsejar otro tipo de tratamiento que puede ser un
tratamiento psicologico o psiquiatrico incluso.
❖ Sintomático: van a tratar a veces las limitaciones funcionales (de apertura), y el
tratamiento del dolor. Estos tratamientos van a estar realizados mediante
farmacoterapia muchas veces mediante fisioterapia también, termoterapia en las
zonas dolorosas y los dispositivos oclusales que son las placas que se colocan para
el bruxismo para proteger a los dientes y se realizar a veces para tratar la etiología
de los cuadros o la sintomatología de los mismos. Las prótesis que nosotros vamos
a realizar también son dispositivos oclusales y también son un medio de tratamiento
que nosotros podemos utilizar para tratar estos cuadros de trastornos
temporomandibulares.
Muchas veces es el mismo tratamiento que ataca a las dos cosas.

TRATAMIENTOS CURATIVOS Y RESTAURADORES PREVIOS

● Locales
○ Terreno osteo mucoso

Los tratamientos del terreno ostemucoso que vayamos a tener que realizar son todos
aquellos que requiera el paciente, es decir, el abanico de situaciones que se nos pueden
presentar es muy grande, desde neoplasias o traumatismos con fracturas hasta lesiones
pequeñas y causadas por las prótesis. Nosotros en este teórico nos vamos a focalizar en
los tratamientos locales del terreno osteo mucoso asociados a PPR o a prótesis totales, no
a todo el universo de tratamientos locales del terreno ostemucoso porque obviamente sería
irnos de tema en lo que amerita a esta materia. Pero no quiere decir que en esta instancia
de tratamiento nosotros no tengamos que realizar otros tipos de tratamientos o derivar al
paciente para realizarse otros tipos de tratamientos del terreno osteo mucoso que puedan
ser de una índole quirúrgica o de una índole médica incluso.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES PROTÉSICAS

Estos cuadros o algunos de ellos ya los vimos en el curso de prótesis completa pero no está
demás hacer un repaso de los cuadros más frecuentes y de su forma de tratarlos ya que es
algo que vamos a ver frecuentemente en la clínica.

Estomatitis protésica
- Consiste en cambios inflamatorios que se dan en tejidos subyacentes al aparato que
generan ese aspecto eritematoso, rojizo por debajo de la prótesis.
➔ Cuadro
◆ Eritema difuso y liso
◆ Subyacente al aparato
◆ Asintomático o con sensación de ardor - también puede presentarse con una
sensación de ardor a nivel de lengua y con queilitis angular frecuentemente
en las comisuras de los labios.
➔ Etiología - multifactorial
◆ Factores sistémicos (relativos) - no se encuentran siempre presentes,
pueden estar y lo que hacen es predisponer al terreno a este tipo de cuadros.
 Son factores como pueden ser la diabetes, deficiencias vitamínicas o de
hierro y también el uso y/o el abuso de sustancias farmacológicas.
◆ Factores locales (absolutos) - son factores que tienen que estar si o si para
que esté presente este cuadro. Estos factores los podemos dividir en dos:
por un lado la parte traumática, el trauma que genera la prótesis por su uso
generalmente permanente o por mal ajuste de la prótesis, unas bases
desadaptadas o con desarmonías oclusales que pueden generan este tipo de
lesión. Muchas veces ayuda a que se genere esto los hábitos
parafuncionales, el bruxismo en una prótesis que puede estar correctamente
realizada, sin desajustes y con el uso normal, es decir, con retiro nocturno,
pero esa parafuncional genera esa presión excesiva sobre los tejidos que
generan la estomatitis protésica.
◆ Infección sobreagregada con Cándida Albicans - es decir, puede estar o no la
sobreinfección con Cándida pero frecuentemente se encuentra ya que el
factor traumático previo genera una predisposición de ese terreno a la sobre
agregación de infección por Cándida Albicans.
➔ Tratamiento
◆ Acondicionamiento de bases - se realiza a veces con un rebasado con
acondicionador de tejidos o a veces se tiene que hacer algún desgaste
puntual en alguna zona de sobrecompresión.
◆ Higiene bucal y protésica - le recomendamos al paciente que mantenga una
buena higiene e incluso previamente nosotros le hacemos una correcta
limpieza de la boca y de la prótesis.
◆ Antisépticos y antifúngicos - se recomiendan buches con hipoclorito o con
iodoforo pero lo que más utilizamos es la clorhexidina como antiséptico
general y utilizamos la nistatina como un antifúngico de acción local que
puede realizarse mediante geles que se colocan en la base de la prótesis
para que permanezcan como reservorio continuo del antifúngico para la
sobreinfección agregada de Cándida Albicans e incluso en enjuagatorios con
antifúngicos. Se recomienda la desinfección diaria de la prótesis con
preparados específicos que venden en la farmacia, las tabletas de
desinfección de prótesis, se pueden hacer con hipoclorito cuando la prótesis
es solo acrílica, al hipoclorito no podemos utilizarlo mucho en esqueletos que
tienen las estructuras en Cromo Cobalto porque le genera una oxidación pero
ahí utilizamos los preparados que venden en la farmacia para la limpieza de
la prótesis.
◆ Retiro del aparato (nocturno o total) - esto es fundamental, es el punto más
importante tal vez. Dependiendo de la severidad del caso vamos a tener que
realizar el retiro del aparato inclusive total cuando los casos que son muy
severos, no alcanza con retirar el aparato sólo durante la noche sino que
deberíamos realizar un retiro total del aparato.
Siempre debemos darle al paciente las recomendaciones que favorezcan una nutrición
adecuada y una dieta que no favorezca la formación de placa bacteriana también ayudan a
solucionar el caso.

Acá vemos lo que sería tal vez unas primeras

instancias de una estomatitis subplaca o tal
vez un poco más avanzado. Comienza como
unas pequeñas petequias localizadas, puntitos rojos en la zona donde se está generando la
estomatitis. Acá podemos hablar de unas zonas de hiperemia localizadas que no son tanto
petequias sino que son un poquito mayores ya pero sería un caso leve de una estomatitis
subplaca.

Los casos muchas veces se presentan así,

como con un área de inflamación generalizada,
bastante severo en este caso. Donde podemos
visualizar dónde está la prótesis sin que la
tenga puesta, incluso podemos notar como a
nivel del canino de la derecha la prótesis
parecería estar aliviada y vemos una pequeña
banda de encía sin hiperemia pero en el resto
está totalmente inflamada. En este caso que es
más severo tal vez precisemos un retiro total del aparato, tal vez una semana, 10 o 15 días,
este tipo de indicaciones tenemos que hacerlas de forma relativa y con mucho cuidado
porque como vemos en un caso como este el componente estético es fundamental y el
paciente se va a negar a salir sin la prótesis que le repone un central entonces muchas
veces tenemos que llegar a algún tipo de compromiso o ver el tipo de retiro que podemos
hacer junto con el acondicionamiento de la prótesis y los tratamientos farmacológicos ver si
podemos ir mejorando el caso un poco más paulatinamente.

En este caso podemos “leer” el tipo de

conector mayor que presenta el paciente sin la
prótesis puesta, es similar al anterior pero lo
que varía con respecto al otro es el tipo de
prótesis y la estomatitis subplaca que se
presenta está asociada a la zona en la cual el
conector mayor está presionando sobre los
tejidos de la bóveda palatina y donde las sillas
están en los rebordes residuales.

Síndrome de dolor bucal protésico

El determinante para tener esto dentro de este grupo de cuadros es que el paciente suele
atribuir a la presencia de la prótesis.
➔ Cuadro se puede presentar con:
◆ Sintomatología variable:
● Dolor, ardor, sequedad de boca
● Intolerancia general al aparato - con frecuencia el profesional no
puede asociarlo a deficiencias que vemos y constatemos en el
aparato.
➔ Etiología
◆ No está definida
◆ No se asocia a deficiencias protésicas
◆ Se asocia a:
● Edad avanzada
● Xerostomía
● Medicamentos
 ● Inactividad psico-física
● Poca tolerancia tisular general, no solo en la boca
● Deficiencias nutricionales
➔ Tratamiento - dado que su etiología no está muy clara, el tratamiento suele ser
complejo y requiere de todos los mecanismos que tengamos en nuestro arsenal
como para poder tratar a este paciente.
◆ Interconsulta (para ver el aspecto psíquico)
◆ Enjuagatorios, geles, suavizantes - justamente por la poca tolerancia tisular
que suelen tener los pacientes que sufren este síndrome.
◆ Materiales blandos de base - lo dejamos como un tratamiento de última
instancia.
Es muy útil en este tipo de pacientes lo que hablamos al principio de lo que son los
tratamientos profilácticos generales, regionales y locales que ayuden a mejorar el
ecosistema tanto físico, psíquico y local bucal del paciente para lograr una mayor tolerancia
del aparato pero muchas veces terminamos en la interconsulta ya que el aspecto psíquico
en este tipo de cuadros suele ser el predominante para la instauración.

Hiperplasia fibrosa inflamatoria (hiperplasia marginal)

También conocida como épulis fisurado.
➔ Cuadro
◆ Repliegue mucoso deslizable
◆ Generalmente está inflamado
◆ Lo podemos apreciar como una masa de tejidos que no se encuentra
insertada sino que se encuentra libre en el fondo de surco
◆ Ubicada en fondo de surco
◆ Puede presentarse con ulceración (sobreagregada muchas veces con una
infección superficial y con una reabsorción del hueso subyacente)
➔ Etiología
◆ Prótesis desadaptada (o generalmente con flancos cortos) - en esas zonas
de desadaptación es donde se da el crecimiento de tejido y la presencia de
ese tejido hiperplásico. Esta es su principal causa.
◆ Mala higiene bucal y protésica - presencia de placa y sarro en la zona en la
cual se presenta la hiperplasia.
➔ Tratamiento
◆ Eliminar o ajustar la prótesis - es la primera medida que debemos de tomar.
Luego el tratamiento final va a depender del tamaño de la lesión.
◆ Educación para la salud y buches antisépticos - también los vamos a realizar
siempre que tengamos este tipo de lesiones.
◆ Tratamiento compresivo - si es una lesión pequeña, con este tratamiento y
con un reacondicionado de los márgenes de la prótesis tal vez podremos
eliminar la lesión.
◆ Eventual resección quirúrgica - si la lesión es más grande se realiza este
tratamiento compresivo a través de acondicionadores de tejido o de godiva
para extender los flancos para achicar la lesión y disminuir lo máximo que
podamos la inflamación pero para prepararla para una eventual resección
quirúrgica.
Acá podemos ver una hiperplasia marginal inflamatoria, como se presenta la masa en fondo
de surco. Podemos ver cómo esa masa más asociada al reborde está más asociada a una
desadaptación de la base y un reborde que debe de terminar sobre esa línea que se marca
entre ambas masas y que esa presión constante ahí y esa falta de adaptación genera esa
masa libre del doble labio de la hiperplasia marginal.

Hiperplasia papilar inflamatoria (papilomatosis múltiple)

➔ Cuadro
◆ Se presenta como una hiperplasia de múltiples pólipos agrupados
◆ Ubicada en la bóveda palatina
◆ Subyacente al aparato
◆ Generalmente asintomática - suele pasar desapercibida, si bien a veces se
presenta como una zona enrojecida y de consistencia blanda pero es común
que no la apreciamos en una primera instancia. Puede llegar a verse en la
impresión primaria como una marca como de panal de abeja en la bóveda
palatina o mediante el chorro de aire de la jeringa triple sobre la zona de la
bóveda palatina es común en este tipo de cuadros apreciar como estos
pólipos se separan y los podemos ver más claramente de esa manera.
➔ Etiología
◆ Años de uso de prótesis - que puede llegar a ser traumática con una oclusión
desequilibrada o un mal ajuste del aparato en la bóveda palatina.
◆ Prótesis traumática, uso permanente
◆ Mala higiene
◆ Sobreinfección con cándida albicans
➔ Tratamiento
◆ Acondicionar o retirar prótesis - es la primera fase del tratamiento. Podemos
indicar el retiro total del aparato dependiendo la severidad del cuadro.
◆ Higiene bucal y protésica - es fundamental al igual que en todos los cuadros
anteriores.
◆ Antisépticos y antifúngicos - clorhexidina y nistatina (en caso de constatar
una sobreinfección con Cándida)
◆ Eliminación por curetaje - este es el tratamiento definitivo. Es un tratamiento
semi-quirúrgico.
◆ No se realiza tratamiento compresivo - este cuadro no responde a la
compresión por lo tanto no se indica.

Acá observamos una hiperplasia papilar

inflamatoria con la presencia de los pólipos en
la bóveda palatina con algunas zonas donde
se ve más inflamado (zonas rojizas) y
podemos pensar de una sobreinfección con
Cándida.

Úlcera traumática
Muy frecuente en pacientes con prótesis recién instaladas, es algo que vemos muy
frecuentemente en las primeras sesiones de control, sin embargo es un cuadro sobre el cual
tenemos que estar alertas en prótesis de larga data porque pueden presentarse como
lesiones traumáticas crónicas y eso puede llegar a ser un poco peligroso.
➔ Cuadro
◆ Lesión dolorosa (generalmente pero puede pasar que se presente sin dolor
en un caso más cronico)
◆ Forma irregular
◆ Cubierta por delgada capa necrótica (esa capa blanquecina que se ve en la
superficie).
◆ Rodeada por halo inflamatorio que delimita bien la úlcera.
◆ Se da como una pérdida del epitelio dejando el conectivo expuesto.
➔ Etiología
◆ Prótesis desadaptadas y/o inestables - o en casos de una prótesis que este
recientemente instalada no estamos hablando de una desadaptación sino de
un irritante local puntual como puede ser una rebarba de acrílico o algún
punto de metal que esté presionando sobre la prótesis o incluso puede estar
asociado a la oclusión protésica que no esté correctamente estabilizada.
➔ Tratamiento
◆ Retiro o modificación de la prótesis
◆ Enjuagatorios antisépticos - para mejorar la sobreinfección que pueda llegar
a tener esa úlcera y solucionarla más rápidamente pero la solución de la
úlcera va a estar dada mediante la eliminación del agente traumático.
◆ Muy importante controlar la evolución, ya que si no remite se realiza biopsia -
esto va a ser frecuente en úlceras crónicas en pacientes que llegar a la
consulta a una sesión de control por ejemplo y vemos una úlcera de la cual el
paciente no se había percatado, ahí realizamos las maniobras habladas
anteriormente y la vamos controlando, si pasadas 2 semanas esa úlcera no
remite se dispone a realizar una biopsia para descartar cualquier tipo de
lesión maligna.

Acá tenemos un caso clásico de úlcera traumática

por una prótesis de reciente instalación, se puede
apreciar que existían extracciones recientes, hay
un reborde alveolar muy generoso, un balcón
retentivo muy importante el cual si no fue
considerado en la confección la prótesis con el
alivio correspondiente genera un roce continuo el
ingreso y retiro del aparato que genera esta úlcera
que es muy dolorosa para el paciente.

Otro caso un poco más leve en el cual se ven dos zonas

ulceradas: una pequeña dada en el paradencio marginal en
la cual falló el alivio que debía tener el aparato sobre esa
zona lábil del tejido y más abajo vemos una zona más rojiza
que también está dada por un traumatismo del aparato
seguramente de reciente instalación sobre los tejidos
linguales que también suelen ser tejidos más deslizables y finos y por lo tanto más
propensos a lesionarse ante presiones.

Aparte de los cuadros de los que estuvimos hablando, que son cuadros clínicos
establecidos y definidos, tenemos lo que se llama “Síndrome de tejidos desplazados”. No
es un cuadro clínico en sí mismo, no presenta una inflamación, ni una ulceración, ni un
eritema, es simplemente un desplazamiento de los tejidos provocado frecuentemente por
prótesis viejas que tengas deficiencias en el ajuste del terreno o también deficiencias en el
diseño, en la concepción del aparato o en el material que se utilizó para su construcción.

Acá vemos en las imágenes como la mucosa por debajo del gancho por palatino, un gancho
gingivo-oclusal tipo Roach en I, que generó este desplazamiento de la mucosa que como
vemos no presenta ningún tipo de eritema o de ulceración, es simplemente un
desplazamiento, si se ve una zona más eritematosa asociada al margen gingival cuando
hay una acumulación de placa bacteriana pero en si mismo, en la región del gancho
podemos ver cómo se desplazan los tejidos.

Otra situación en la que generalmente encontramos

este tipo de problemas es cuando no se utilizan los
materiales adecuados para la confección de la
prótesis como mencionamos anteriormente. Este es
el caso de la imagen de arriba, vemos el brazo activo
por palatino y a su vez esta prótesis tiene el problema
adicional de utilizar una material flexible de base en
lugar de lo que convencionalmente se realizaría con
acrílico. Este material, el nylon, no aconsejamos su
uso desde la cátedra ya que trae varios problemas a nivel del paradencio marginal y del
paradencio profundo en el paciente, las prótesis deben de comportarse manera rígida,
cuando tienen este comportamiento flexible traen una serie de problemas que pueden llegar
a ser graves para el paciente (lo vamos a ver más adelante). Estas prótesis también puede
generar el síndrome de los tejidos desplazados.

Acá vemos como el brazo activo del

nylon que cubre el margen gingival y que
con el comportamiento flexible que tiene
el aparato, en este caso se va a estar
intruyendo y lesionando el margen
continuamente, generando ese
desplazamiento de los tejidos que podría
considerarse como una primera etapa
del problema que puede llegar a causar este tipo de prótesis. Con el uso frecuente y
prolongado en el tiempo esto va a pasar a ser un problema mayor con una afección del
paradencio marginal y del hueso del reborde residual que puede generar reabsorciones
realmente severas.

TRATAMIENTO MEDIANTE PRÓTESIS

Como vimos a lo largo de estos cuadros clínicos, la prótesis sería el agente etiológico de
muchas de ellas sin embargo también la prótesis puede ser un mecanismo terapéutico a
través de:
➔ Remoción de prótesis en uso
◆ Total o nocturno - dependiendo del caso clínico a tratar y de la severidad del
mismo.
◆ 24 a 48 horas previo a la impresión definitiva - cuando durante el tratamiento
el retiro de la prótesis fue suficiente para mejorar la situación pero no para
eliminarla completamente y de esta manera le estamos dando el tiempo
necesario a los tejidos de recuperarse previo a la impresión para la futura
prótesis y que ese terreno sea copiado en su estado natural y no en una
situación de por ejemplo, un desplazamiento de tejidos como vimos
anteriormente. Si esos desplazamientos no se solucionan con 24 a 48 hs de
retiro ahí es que tenemos que ver algún mecanismo de retiro mayor o de
cambio de prótesis para que si se solucionen previo a la impresión definitiva,
en esos casos es cuando pasamos al siguiente punto:
➔ Modificación de la prótesis en uso
◆ Corrección de interferencias oclusales
◆ Aumento o recuperación de la DV - con esto estamos tratando varias
condiciones a veces de trastornos temporomandibulares, a veces de una
evaluación estética de los que vamos a lograr a futuro y las prótesis en uso
del paciente son un mecanismo muy útil para hacer ese tipo de evaluaciones.
◆ Corrección de extensión de las bases (desgaste o agregado) - en los casos
del épulis fisurado o en casos de otros tipos de hiperplasias que de esta
manera las corregimos y las tratamos.
◆ Ajuste de elementos de anclaje - mecanismo bastante frecuente que
utilizamos para prótesis inestables en los cuales podemos mejorar un poco la
retención en las etapas intermedias para que el paciente esté cómodo hasta
tener las prótesis nuevas.
◆ Rebasado (con acondicionador de tejidos)
➔ Prótesis provisoria - no la hacemos tan frecuentemente por un tema de costos, si
podemos usar las prótesis en uso del paciente mejor.
◆ Si la prótesis en uso no admite ajustes
◆ Para tratamientos largos o por motivos estéticos - si vamos a estar con una
etapa provisoria de varios meses se hace imperativo realizarla porque el
paciente no puede estar en un limbo de prótesis desadaptadas o que
estéticamente no son correctas y realizamos un juego de prótesis provisorias
para estas etapas intermedias.
➔ Vehículo para aplicar medicación - geles de clorhexidina o geles antifúngicos en
casos de hiperplasias o de infecciones por Cándida Albicans.