CENTRO DE ATENCIÓN PSICOSOCIAL CAPS N° Ficha

Walker Martínez 1360, La Florida, Teléfono 22531845, Santiago

DOC. 2 FICHA DE INGRESO

FICHA DE INGRESO

Disponibilidad Horaria

Fecha entrevista de ingreso LU

Nuevo MA
Paciente
Antiguo Año CAPS Terapeuta MI
Ingresado por JU
Asignado Estudiante VI
Supervisor a cargo SA

IDENTIFICACION

Nombre Rut
F. de nacimiento Edad
Estado Civil Género
Dirección Comuna
Teléfonos
Correo Electrónico
Acompañante Rut
Vínculo con el consultante Teléfono
Conectividad (internet)

ESCOLARIDAD (Indicar curso actual)

Prebásica Institución Educacional Actual
Básica Institución Educacional Actual
E. Media Institución Educacional Actual
Universitaria Institución Educacional Actual

OCUPACION

Estudiante
Sin trabajo
Con trabajo Lugar

NO
Actualmente, ¿Se atiende algún familiar en el CAPS? Nombre:
SI
Terapeuta:

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ENTREVISTA DE RECEPCIÓN

1.- MOTIVO DE CONSULTA (Cita textual del motivo de consulta referido por el paciente y/o acompañante; señalar si
la consulta es espontánea, sugerida –por quién- o derivada de algún profesional y/o institución - cuál)

Estado de Ánimo Prob. Escolares Prob. Alimentarios Abuso Sexual Otros

Ansiedad Prob. Familiares Consumo Ideación Suicida
Prob. de Conducta Prob. de Pareja VIF Duelo

GENOGRAMA

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2.- SINTOMATOLOGÍA:

SÍNTOMAS SÍ NO EXPLICITE / DESCRIBA

Afectivos

Conductuales

Sociales

Cognitivos

Fisiológicos

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3.- HISTORIA DEL PROBLEMA (desde cuándo se presenta el problema, cuál ha sido su evolución hasta ahora, cómo
se ha manifestado tanto para el paciente como en otros involucrados). EXPLICACIONES que se da el consultante
acerca del problema. CONSULTAS ANTERIORES Y SOLUCIONES INTENTADAS

5.- ANTECEDENTES RELEVANTES (mórbidos; familiares; escolares-académicos; laborales; sociales; del desarrollo).

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6.- RIESGO SUICIDA (Evaluar gravedad, y seguir protocolo de crisis y derivación en caso de encontrar ideación suicida
activa, riesgo vital, acto suicida, etc.)

Antes Actual
Sí No
(especificar período) (especificar tiempo transcurrido)
Ideación Suicida
Planificación
Intento

Observaciones. (Asociadas a historia suicida previa, intervención actual, derivación, etc.)

7.- ANTECEDENTES DE VIOLENCIA – ABUSO (evaluar presencia de violencia, tipo, agravantes, frecuencia,
intensidad, verificar si existen procesos judiciales involucrados)

8.- ANTECEDENTES DE CONSUMO (evaluar tipo de consumo, gravedad, adicción)

9.- ANTECEDENTES DE VULNERABILIDAD SOCIAL (hacinamiento, NSE, etc.)

11.- MOTIVACIÓN; RECURSOS DEL SISTEMA (motivación a asistir y trabajar en un proceso clínico; recursos
cognitivos, afectivos, redes de apoyo)

10.- EXPECTATIVAS DEL SISTEMA CONSULTANTE (qué esperaría al final de la intervención)

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12.- HIPÓTESIS CLÍNICA DIAGNÓSTICA PRELIMINAR

13.- INDICACIONES

SI
SUJETO SUSCEPTIBLE DE ATENCIÓN EN CAPS
NO

SERVICIO CAPS SI NO
Orientación y/o consejería psicológica
Psicodiagnóstico / Evaluación Psicológica
Contención o intervención en crisis
Psicoterapia
Intervención Psicosocial
Terapia Ocupacional

SI
DERIVACIÓN
NO
Motivo de la Derivación
Lugar o Institución

SI
INTERCONSULTA
NO
Motivo de la Derivación
Lugar o Institución