FICHA DE DERIVACIÓN

PARA ATENCIÓN PSICOLÓGICA

ESTUDIANTE
FECHA DE AÑO Y
EDAD REPITENTE
NACIMIENTO SECCIÓN
MOTIVO DE DERIVACIÓN/CONDUCTA PROBLEMA

¿QUÉ ES LO QUE MÁS TE PREOCUPA DE LA ALUMNA EN ESTE MOMENTO?

Su actitud y motivación hacia las tareas escolares (atención, interés, bajo rendimiento)
Problemas emocionales (ansiedad, depresión, agresividad…)
Dificultades relativas al ámbito familiar (maltrato, abandono, abuso sexual)
Dificultades en sus relaciones sociales (de integración, heterosexuales, etc)
QUÉ SEÑALARÍAS COMO ASPECTOS POSITIVOS DEL O LA ESTUDIANTE

QUÉ HAS INTENTADO PARA DAR RESPUESTA A LAS DIFICULTADES DE LA/EL ESTUDIANTE

¿HAS CITADO A LOS PADRES? QUÉ INFORMACIÓN RELEVANTE RECOGISTE

OBSERVACIONES (otros datos de interés)

DOCENTE QUE DERIVA: ……………………………………………………………………………………………………..

FECHA DE DERIVACIÓN: …………………………………………………………………
CORREO ELECTRÓNICO:………………………………………………………
TELÉFONO:………………………………………………………..

CENTRO PSICOLÓGICO RESILIENCIA

Urb. Los Productores Mz D Lt 3 - Jr. San Pablo - SANTA ANITA (Ref. al costado de la Botica
SANNA y la Clínica Municipal de Santa Anita)
Teléfono 951 730 326
 CENTRO PSICOLÓGICO RESILIENCIA
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