CEFALEA

Cuando pienso en el dolor de cabeza, me gusta pensar en las preguntas que

voy a hacer al paciente en la clínica para averiguar cuál es la causa del dolor de
cabeza.
Y tiendo a clasificar los dolores de cabeza en cinco, seis o quizá siete
categorías, siete tipos de preguntas que hago a un paciente para comprender
la categoría de dolor de cabeza en la que me voy a centrar. Y aquí las
presentaremos.
. La primera pregunta y el primer grupo de afecciones que quiero
buscar son las causas emergentes de cefalea, y ésas son las cefaleas
de trueno o de urgencia.
. El segundo grupo de afecciones y preguntas que plantearé a los
pacientes se refiere a las cefaleas con alteraciones de la visión, y hay
una serie de cefaleas que también se presentan con alteraciones
prominentes de la visión, y las analizaremos.
. La tercera categoría de cefaleas o grupo de cefaleas son las cefaleas
neuralgiformes y podemos hacer preguntas para llegar al carácter del
dolor de cabeza y examinar esta categoría de cefaleas neuralgiformes.
. La cuarta categoría y grupo de cefaleas son las cefaleas de presión,
las cefaleas de alta presión y las cefaleas de baja presión, y haremos
preguntas para intentar comprender si podemos estar ante un
fenómeno de cefalea de alta o de baja presión.
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Y si no se trata de una cefalea emergente o de una cefalea con alteraciones
visuales, neuralgiforme o de tipo presión, típicamente estamos ante una cefalea
paroxística, una cefalea crónica recurrente que puede provenir de varias causas
o quizás esas causas sean desconocidas.

Esta es una buena forma de categorizar todas las causas de cefalea en algo
que podamos utilizar en una viñeta clínica o cuando evaluemos a los pacientes.

Y podemos verlo por pasos, y clínicamente tendemos a dar tres pasos cuando
evaluamos a un paciente con cefalea.

. El primero es averiguar si se trata de un síndrome de cefalea primaria

o secundaria.
. La segunda es que tenemos que pensar si necesitamos imágenes,
evaluación o intervención adicional ahora para tratar a este paciente.
. Y luego, el tercer paso es averiguar cómo vamos a tratar al paciente y
tratar esta causa de cefalea.

PRIMER PASO
El primer paso es, ¿se trata de un síndrome de cefalea primaria o
secundaria? ¿Qué queremos decir con esto? Bueno, un síndrome de dolor de
cabeza primario es aquel en el que el dolor de cabeza no proviene de ninguna
patología subyacente, no hay una causa para el dolor de cabeza, simplemente
está ahí, y por lo general vamos a centrarnos en su tratamiento.

Esto es diferente de una causa secundaria de cefalea o de un síndrome de

cefalea secundaria, en el que hay una causa, y nuestra principal tarea es
encontrar esa causa, lo que está provocando la cefalea, y tratarla, ya sea
médica o quirúrgicamente.
SINDROME DE CEFALEA PRIMARIA
● Los síndromes de cefalea primaria no tienen etiología conocida, son
primarios.
● Provienen de algo relacionado con el cerebro y tenemos que
centrarnos en el tratamiento y no en cuál es la causa.
● La gran mayoria de las cefaleas son cefaleas primarias.
● Si pensamos en lo que requieren, un síndrome de cefalea primaria no
suele requerir evaluación por imagen ni evaluación emergente ni
pruebas diagnósticas adicionales, y nos centramos en el tratamiento.
● Y algunos de los ejemplos de los síndromes de cefalea primaria, son la
migraña, la cefalea tensional y la cefalea en racimos.

SINDROME DE CEFALEA SECUNDARIA

● Mientras que con los síndromes de cefalea secundaria, nuestro trabajo
como clínicos, es averiguar qué prueba de imagen o qué evaluación o
qué intervención necesitamos hacer.
● Las cefaleas secundarias son poco frecuentes, pero pueden poner en
peligro la vida, por lo que debemos saber cómo enfocarlas, evaluarlas,
diagnosticarlas y tratarlas.
● Ejemplos de las cefaleas secundarias son el tumor cerebral, la
hemorragia subaracnoidea y el glaucoma.

Las cefaleas formadas por neuralgia debemos buscar una causa potencial, y las
cefaleas de alta y baja presión, a menudo tienen una causa secundaria que
debe ser explorada.
Y eso es diferente de las cefaleas paroxísticas que a menudo son síndromes de
dolor de cabeza primario, pero la última de las preguntas que hacemos a los
pacientes, y por lo general, nuestro enfoque se convierte entonces en el
tratamiento en oposición a la investigación diagnóstica.
CEFALEAS QUE REPRESENTAN UNA EMERGENCIA
En ese grupo de afecciones emergentes y atronadoras, pensamos en la
hemorragia subaracnoidea, la hemorragia centinela, los hematomas epidurales
o subdurales, el RCVS, que es el síndrome de vasoconstricción cerebral
reversible, y se presenta con cefaleas y a veces déficits neurológicos focales.

DOLOR DE CABEZA CON ALTERACIONES DE LA VISION

La arteritis de células gigantes y el glaucoma son las dos causas principales de
cefalea, en las que hay cambios visuales prominentes, ya sea visión borrosa o
pérdida de visión, o un defecto altitudinal en el que los pacientes no pueden ver
por encima o por debajo del meridiano, o un ojo doloroso, hinchado y muy rojo
en el glaucoma.
DOLOR DE CABEZA NEURALGIFORME
Las causas de una cefalea neuralgiforme incluyen la neuralgia occipital, la
neuralgia del trigémino y la neuralgia glosofaríngea.
La neuralgia glosofaríngea en realidad no siempre se presenta con cefalea y a
veces puede presentarse con síncope, pero es una afección neuralgiforme
importante que puede causar cefalea.
Y luego cualquier nervio puede irritarse o volverse disfuncional, podemos tener
neuralgia supraorbitaria o neuralgia preauricular, y todas ellas cursan con dolor
neuralgiforme.
Entumecimiento, hormigueo y parestesias que son prominentes complejo de
síntomas.
Así como el zoster y el herpes puede afectar a la cara y se presentan con dolor
de cabeza.

DOLOR DE CABEZA RELACIONADOS CON LA PRESION

¿Puede haber cefaleas de baja presión y de alta presión? La baja presión suele
deberse a hipotensión intracraneal, demasiado poco LCR en la bóveda craneal,
que puede desarrollarse a partir de un desgarro dural en la columna vertebral,
en la médula espinal, y el líquido cefalorraquídeo se escapa lentamente de la
médula espinal, hay menos LCR en la bóveda craneal y el paciente presenta
cefaleas de baja presión. Cuando se ponen de pie el dolor de cabeza es fuerte,
cuando se acuestan, el dolor de cabeza mejora, ese componente posicional.

Un tumor es una masa extra en el cerebro y causa demasiada presión y dolor

de cabeza.
Dentro de este grupo también podemos mencionar el pseudo tumor cerebri, y
la trombosis del seno venoso que es un coágulo de sangre que causa
demasiada sangre, sangre venosa, contribuye al dolor.

CEFALEAS PAROXISTICAS
Las cefaleas paroxísticas autonómicas son las TAC, las cefalalgias autonómicas
del trigémino, que incluyen la cefalea en racimos, la hemicránea paroxística y la
SUNCT, cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección
conjuntival y lagrimeo.

Y luego los dolores de cabeza no autonómicos incluyen migraña, tipo tensión,

cefalea cervicogénica, cefalea crónica diaria, y son un número.

MIGRAÑA:
Esto es a menudo un dolor de cabeza unilateral, un dolor a la presión que se
presenta con fotofobia prominente.
● El dolor empeora o es provocado o inducido por luces brillantes o
ruidos fuertes, foto y fonofobia.
● Los pacientes suelen presentar náuseas y vómitos prominentes.
● Los pacientes pueden tener un aura antes de la aparición del dolor de
cabeza.
● Pueden tener alteraciones visuales, donde hay un escotoma, un punto
negro en su visión que no pueden ver o un escotoma centelleante,
alrededor de ese punto oscuro hay líneas onduladas brillantes.
● Esa aura a menudo precede al dolor de cabeza y nos indica que el
paciente puede desarrollar dolor de cabeza.
● Es importante destacar que en la migraña no vemos hallazgos
autonómicos tan prominentes como en otras enfermedades de las que
hablaremos.
● No hay lagrimeo ni rinorrea, el estrés aumenta estos dolores de
cabeza y pueden responder a los triptanes que es un tratamiento
abortivo.
● La migraña difiere del tipo tensional.
● La migraña se caracteriza a menudo por fotofobia, fonofobia, incluso
osmofobia.
 ● Los dolores de cabeza, son inducidos por diferentes cambios en los
olores u olores pútridos, penetrantes, y la migraña tiene náuseas/
vómitos prominentes en el aura, no vemos ninguno de esos
típicamente siendo el caso del tipo tensional, sin fotofobia, fonofobia,
náuseas, vómitos o aura, simplemente no vemos esos hallazgos.

CEFALEA TENSIONAL
● Las cefaleas tensionales tienden a ser bilaterales, con una sensación
similar a una banda alrededor de la cabeza, como puede verse en el
esquema, y a menudo no presentan rasgos autonómicos prominentes
como lagrimeo o rinorrea.
● Estas cefaleas difieren de la cefalea en racimos, de la que hablaremos
más adelante, y la cefalea en racimos no es una de las variantes de la
migraña.
● No, no solemos ver fotofobia, fonofobia, náuseas, vómitos y aura, esas
características típicas de la migraña.
CEFALEA EN RACIMOS
● Es una cefalea paroxística en la que vemos rasgos autonómicos
prominentes.
● Así que los pacientes tienen lagrimeo, rinorrea, inyección conjuntival,
rasgos autonómicos prominentes que suelen estar fijados al mismo
lado que esta cefalea unilateral que a menudo se sitúa detrás del ojo.
● Como pueden ver en el esquema, se trata de una cefalea
estrictamente unilateral.
● Puede responder a los triptanes así como al oxígeno y no a la
indometacina.
CEFALEA HEMICRANEANA CONTINUA
La hemicránea continua es una cefalea unilateral, igual que un racimo.
Podemos ver algunas de esas características migrañosas, foto/fonofobia,
náuseas, vómitos, aunque no tan prominentes a menudo como la migraña.
Es una cefalalgia autonómica, por lo que los pacientes tienen lagrimeo y
rinorrea y estrictamente unilateral.
Hemicrania continua aunque difiere porque es indometacina sensible y que la
indometacina respuesta es importante el diagnóstico y la intervención
terapéutica para estos pacientes.

CEFALEA PUNZANTE PRIMARIA

Se trata de un dolor muy rápido, agudo y punzante, como un cuchillo clavado
en el cerebro, que se presenta con breves puñaladas y episodios agrupados de
dolor punzante, y que responde a la indometacina, una importante intervención
diagnóstica y terapéutica.
CEFALEA POR ESFUERZO
Dolor de cabeza por esfuerzo como suena, es un dolor de cabeza inducido por
la absorción o el estrés.
Puede ser una respuesta a la indometacina por lo que no debe confundirse con
la hemicránea continua o cefalea punzante primaria y diversos grados de
náuseas, vómitos, fotofobia como muchos de nosotros podemos haber
experimentado.

DIAGNOSTICO
Éstas son algunas de las características clínicas que utilizamos para detectar
las cefaleas paroxísticas, y que nos llevan al siguiente paso, el segundo paso en
la evaluación de estos pacientes: ¿necesito pruebas de imagen? ¿Necesito
intervenir de inmediato o puedo pasar directamente al tratamiento basándome
en mi sospecha clínica a partir de la historia clínica y el examen físico? Y la
respuesta es sí, hay que hacer pruebas de imagen y una evaluación o
intervención adicional si el paciente puede estar sufriendo una causa
secundaria de cefalea.

Si se trata de un síndrome de cefalea primaria, a menudo pasamos de la

evaluación por imagen y la intervención aguda al tratamiento.
Entonces, ¿cuáles son algunas de las intervenciones y evaluaciones que
haríamos para las causas secundarias de cefalea? Bien, de nuevo, podemos
pensar en ellas basándonos en las categorías que hemos discutido
recientemente.
Para la cefalea en trueno buscaríamos una hemorragia subaracnoidea con la
TC, una TC sin contraste o una disección con imágenes de ATC, angiografía por
TC o una punción lumbar para evaluar la hemorragia subaracnoidea, así que
buscaríamos esas causas potenciales de la cefalea en trueno.
Para el dolor de cabeza con alteraciones de la visión ESR, CRP se utilizan para
evaluar la arteritis de células gigantes.

Para los dolores de cabeza neuralgiformes a menudo hacemos una resonancia

magnética del cerebro, a veces con la angiografía por resonancia magnética
para buscar un vaso sanguíneo o un aneurisma que puede estar empujando en
un nervio, empujando en el nervio trigémino y causando neuralgia del
trigémino, o en otro nervio, un nervio craneal que está causando un dolor de
cabeza neuralgiforme.

Y luego, para las cefaleas de alta y baja presión, solemos pensar en la

resonancia magnética en busca de tumores.

La resonancia magnética es importante para evaluar los pseudo tumores, de los

que hablaremos en otra conferencia, y el trombo del seno venoso, un coágulo
dentro de un vaso sanguíneo, puede verse con una resonancia magnética o una
venografía por resonancia magnética, que realizamos a menudo.

Las imágenes como la TC y la RM son importantes para evaluar tumores,

hidrocefalia, aumento de la presión intracraneal, hemorragia, trombosis de los
senos venosos, malformaciones vasculares y sinusitis.
La punción lumbar busca cosas en el espacio de LCR, por lo que la hemorragia
subaracnoidea, encefalitis o meningitis, y luego la hipertensión intracraneal
benigna, que es donde el LCR no es anormal, no hay infección o sangre, pero
hay un aumento de la presión debido al aumento de la producción de LCR y
esto se presenta con un dolor de cabeza de alta presión.

Y, a continuación, cefalea de baja presión o hipotensión intracraneal se

diagnostica con baja presión según lo evaluado por la presión de apertura en
una punción lumbar o punción espinal.

La angiografía puede evaluar algunas de las causas vasculares, hemorragia

subaracnoidea aneurismática y que el síndrome de vasoconstricción cerebral
reversible, que puede presentarse con un trueno dolor de cabeza.

ESR, CRP, o análisis de sangre, biopsia temporal se puede utilizar para evaluar
la arteritis de células gigantes.

La polisomnografía es una prueba que realizamos en algunos pacientes con

cefaleas paroxísticas que podrían deberse a la apnea obstructiva del sueño y,
en raras ocasiones, realizamos EEG o radiografías de cráneo, pero no se
utilizan principalmente en la evaluación de la cefalea y sólo en casos
seleccionados muy raros.
Y así, en resumen, algunos de los dolores de cabeza que requieren imágenes
son los primeros y peores, los dolores de cabeza con papiledema, dolor de
cabeza con hallazgos neurológicos focales, dolor de cabeza con fiebre y
rigidez en el cuello, y dolor de cabeza después de un trauma.
Estas cinco condiciones deberían hacernos pensar en el diagnóstico por
imagen y en las conclusiones importantes de la lista que acabamos de revisar.

TRATAMIENTO
Y en el último paso que damos cuando evaluamos a pacientes con cefalea es
¿debo tratar esta cefalea ahora o esperar a una evaluación? Y la respuesta es
sí.
Si se trata de un síndrome de cefalea primaria, a menudo pasamos al
tratamiento precozmente.
Entonces, ¿cómo tratamos las cefaleas primarias o paroxísticas? Bueno,
realmente hay tres pasos en el tratamiento, y el primero es cambios en el estilo
de vida, el segundo hablaremos de tratamientos abortivos, y el tercero de
tratamientos profilácticos.
. Los cambios en el estilo de vida son de vital importancia.
● Los pacientes con cefaleas primarias a menudo nacen con ellas,

pueden desarrollarlas más tarde en la vida.

● Pueden desaparecer más tarde en la vida, pero a menudo están

presentes durante muchos años para los pacientes, y el ajuste del

estilo de vida puede ser algunas de las intervenciones más exitosas a
largo plazo para cosas como la migraña y dolores de cabeza de tipo
tensional y dolor de cabeza crónico diario.
● Aconsejamos a los pacientes que reduzcan la ingesta de cafeína, que

mantengan horarios regulares, tanto los ciclos de sueño como los de

vigilia, lo cual es de vital importancia para prevenir el dolor de cabeza.
Las comidas son importantes.
● Una reducción en las comidas o cambios en las comidas, simplemente
●

cambios en la rutina pueden desencadenar una migraña o un ataque

de migraña.
● Las hormonas son fundamentales en la regulación de muchos

aspectos del cuerpo y la desregulación hormonal puede conducir a la

aparición de nuevos dolores de cabeza o una reaparición de un
síndrome de migraña previamente bien controlada o el síndrome de
cefalea tensional.
. La segunda categoría de tratamientos son los tratamientos abortivos.
● Son cosas que hacemos y que los pacientes utilizan en el momento de

la cefalea para que ésta deje de existir.

● Los tratamientos abortivos a menudo no tienen tanto éxito como los

tratamientos profilácticos, tratamientos a largo plazo que evitan que

aparezcan las cefaleas, pero pensamos en cosas que detienen o
reducen la gravedad de la cefalea una vez que ha empezado.
● Esto difiere según el síndrome de cefalea primaria.
● A veces utilizamos triptanos, medicamentos para abortar una migraña,

otras veces oxígeno para abortar las cefaleas en racimo y a veces

indometacina, para aquellas cefaleas que responden a la
indometacina.
● Así que el diagnóstico del síndrome de cefalea primaria es importante

para seleccionar el tratamiento abortivo adecuado.

● Y entonces el sueño es generalmente la manera más eficaz de abortar

un dolor de cabeza, y algunos de nuestros medicamentos, los agentes

antieméticos u otros medicamentos sedantes se utilizan para los
tratamientos abortivos, ya que ayudan al paciente a dormir, y eso es
en última instancia lo que puede ser la terapia abortiva más definitiva
para las migrañas, cefaleas tensionales, y muchos de los síndromes de
cefalea paroxística.
. ¿Y los tratamientos profilácticos? Suelen ser medicamentos diarios
que el paciente toma regularmente para evitar que aparezca una
cefalea o para reducir la gravedad de la cefalea una vez que aparece.
● Estos medicamentos suelen ser píldoras, pero también tenemos otras

intervenciones.
● La terapia con botox es una inyección que se puede utilizar dentro y

alrededor de la cabeza y que está aprobada como tratamiento

profiláctico para las cefaleas crónicas diarias graves, y hay otras
intervenciones que se pueden probar.
● Utilizamos todos estos tratamientos profilácticos para los pacientes

con cefaleas más graves, que serían aquellos con más de cuatro
migrañas graves al mes.
● A veces, en pacientes con cefaleas menos frecuentes, pero con

discapacidad grave, que no pueden ir a trabajar dos o quizá tres veces

al mes como consecuencia de la gravedad de la cefalea, o una cefalea
al mes que realmente inmoviliza al paciente durante dos o cuatro días
o hasta una semana, sería una indicación de tratamiento.
● Y entonces, de dos a cuatro dolores de cabeza severos por mes,
debemos, típicamente discutir esos grupos intermedios de pacientes
con el paciente discutiendo el riesgo de la medicación, el impacto en
su vida, y balanceando esa relación riesgo-beneficio para el paciente.