HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES
HOSPITAL: REGIONAL DE ICA
SERVICIO: CIRUGÍA GENERAL
HISTORIA CLINICA: 39460
CAMA: 309 B
N° CUENTA:

I. ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
 Nombre : INJANTE AQUIJE MIRIAM
 Edad : 50 años
 Sexo : Femenino
 DNI : 21493121
 Lugar de nacimiento : Ica
 Fecha de nacimiento : 02/02/1971
 Estado Civil : Casada
 Dirección : Pariña grande – Pueblo Nuevo
 Tipo de HC : Directa
 FECHA DE INGRESO : 06/07/2021 (Emergencia)
 FECHA DE HOSPITALIZACION: 07/07/2021
 FECHA DE REALIZACIÓN HC : 07/07/2021

B. ENFERMEDAD ACTUAL:
 Motivo de consulta: Dolor abdominal, nauseas, vómitos
 Forma de inicio: Brusco Curso de la enfermedad: Progresivo
 Tiempo de enfermedad: 03 días
 Relato de la enfermedad: Paciente refiere que 2 días antes de su
hospitalización (04/07/2021), presenta dolo tipo cólico de regular intensidad
en cuadrante superior derecho tras la ingesta de comidas con alto contenido
en grasas, asociado a vómitos alimentarios, por lo que se automedica con
fármacos analgésicos los cuales hacen ceder el dolor, sin embargo el dolor
persiste, y e hace más intenso, por lo que, el día 05/06/2021,acude hasta el
centro de salud de su comunidad, donde tras la administración de medicinas
endovenosas, logran controlar el dolor, retorna a su casa, tras sentirse
aliviada. El día, 06/07/2021, tras la ingesta de alimentos el dolor vuelve a
aparecer, esta vez con una intensidad 10/10, el dolor se localiza en
hipocondrio derecho, se irradia hacia la escapula, relacionado a sensación
nauseosa, vómitos de contenido alimentario por lo que esta traída hasta el
Hospital Regional, por sus familiares ingresando por el servicio de
Emergencia.

Funciones biológica:
a) Hambre: Disminuida
b) Sed: Aumentada
c) Orina: 2 - 3 veces por día
d) Deposiciones: no realiza deposiciones
e) Sueño: Disminuido

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C. ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PERSONALES GENERALES:
- Vivienda: Construida con material noble. Cuenta con 3 ambientes, en el
que habitan 5 personas. Cuenta con servicios básicos de luz, agua y
desagüe
- Alimentación: variada
- Cría animales: 1 perro, que es cuidado en un patio.
- Vestimenta: adecuada a la estación
- Hábitos nocivos: ninguno
2. PERSONALES FISIOLÓGICOS
- Natales: Niega
- Post-natales: Niega

3. PATOLÓGICOS:
- Enfermedades: Niega
- Intervenciones Quirúrgicas: Niega
- Alergias a medicamentos: NIEGA
- Trasfusiones: Niega
- Hospitalizado: Niega
D. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: Fallecido a los 73 años con HTA y diabetes tipo II.
 Madre: Viva, de 65 años, con diagnóstico de diabetes tipo II y HTA
desde hace más de 20 años, postoperada de cálculos vesiculares.
 Hermanos (4): vivos, 1 hermano varón, 3 hermanas mujeres, 2 de ellas
con diagnóstico de diabetes e hipertensión arterial.
 Hijos (03): Aparentemente sanos

II. EXAMEN FÍSICO:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. ECTOSCOPIA:
Paciente lucida, orientada en tiempo y espacio, aparentemente regular estado
general, de nutrición e hidratación, facie no característica, posición decúbito
dorsal activo. Ventila espontáneamente, afebril.
SIGNOS VITALES:
 Frecuencia cardiaca : 85 por min.
 Frecuencia respiratoria: 14 por min.
 Presión arterial : 110/70 Hg mm
 Peso : kg
 Talla : m
 IMC : kg/m2
2. PIEL Y FANERAS:
- Piel y mucosas: normo térmica
- Mucosa: húmedas
- Escleras: rosadas
- Cabello: grueso, negro
3. SISTEMA LINFÁTICO: no adenopatías
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Con buena distribución
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: movilidad activa y pasiva conservada

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 - Músculos: tono muscular conservado
6. EXTREMIDADES:
- Miembros superiores: Simétricos; movimientos activo y pasivos conservado.
- Miembros inferiores: Simétricos; movimientos activo y pasivos conservado.

B. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. CABEZA:
 Cara: simétrica
 Cejas: pobladas
 Ojos: pupilas reactivas
 Orejas: implantación normal
 Nariz: fosas nasales permeables
 Boca: húmeda, móvil
 Orofaringe y amígdalas: no congestivo
2. CUELLO: central, móvil

3. TÓRAX:
 INSPECCIÓN: Simétrica, no presencia de cicatriz
 PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada. Vibraciones vocales
conservadas.
 PERCUSIÓN: Sonoro en ambos campos pulmonares.
 AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ACP, no ruidos agregados.

4. REGION PRECORDIAL:
 INSPECCION: No se observa choque de punta.
 PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
 PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
 AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de regular intensidad, no
soplos.

5. ABDOMEN:
 INSPECCIÓN: No se observa circulación colateral ni vísceromegalias.
Herida operatoria subcostal derecha, de 15cm aproximadamente
afrontada, sin signos de flogosis, con drenaje laminar en flanco derecho,
con secreción serohematica de regular cantidad, cubierta por gasas.
 PALPACIÓN: blando, depresible leve dolor en herida operatoria
 PERCUSIÓN: timpanismo conservado.
 AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados

6. APARATO GÉNITO-URINARIO:
 PRU (-), PPL (-).

7. EXAMEN NEUROLÓGICO:
 Estado de conciencia: Activo, reactivo al estímulo.
 Actitud: Decúbito dorsal activo.
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservado
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado
 Lenguaje: articulado
 Reflejos osteotendinosos: Normoreflexia.
 Fuerza muscular: 4/4
 Sensibilidad: dolorosa y vibratoria conservada
 Trofismo: conservado en 4 extremidades.

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  Babinsky (-). Clonus: ( - )
 Signos meníngeos: Ausentes
 Glasgow: 15/15 (RV: 5 RM: 6 AO: 4)
 Extremidades: Movilidad activa conservada

DIAGNOSTICO PREOPERATORIO

 Colecistitis aguda por gangrena vesicular

DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO

 Plastrón vesicular

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:
 Obesidad tipo 1

INTERNA: García Sánchez Zúsely

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