MEDIASTINITIS NECROSANTE DESCENDENTE POR ABSCESO DE

ORIGEN ODONTOLOGICO: REPORTE DE UN CASO Y REVISION DE

LITERATURA

DESCENDING NECROSISTING MEDIASTINITIS DUE TO ABSCESS OF DENTAL ORIGIN:

REPORT OF A CASE AND LITERATURE REVIEW

Carlos A. Calvimontes Menduiñaa

Resumen: La mediastinitis necrosante realizó tomografía simple, donde se observó

descendente es una forma de mediastinitis proceso inflamatorio con extensión desde el

originada a partir de una infección piso de la boca hasta mediastino superior y

orofaríngea u odontogénica. Se caracteriza posterior. Se realizó procedimiento

por una infección polimicrobiana aguda con quirúrgico, mediastinoscopia y cervicotomía

necrosis fascial extensa que puede afectar para drenajes de colecciones. Reintervenido

músculos y piel contigua. Se trata de una a los días para esternotomía y toracotomía

patología poco frecuente con gran más ventana mediastínica. Esta revisión

relevancia dentro de la cirugía torácica por aborda sobre manejo actual, diagnóstico y

su elevada mortalidad (cercana al 40%). Se tratamiento de elección en esta patología.

presenta caso de paciente varón de 34 años Palabras clave: Mediastino, Mediastinitis,

de edad transferido a nuestro nosocomio Mediastinitis necrosante descendente.

desde San Luis-Potosí con el diagnostico Abstract: Descending necrotizing

Angina de Ludwig sin respuesta a mediastinitis is a form of mediastinitis

tratamiento antibiótico. A su ingreso se originating from an oropharyngeal or

a
Médico Cirujano-Residente de Cirugía General. Servicio de Cirugía General. Hospital Obrero N° 6 ´´Dr.

Jaime Mendoza’’. Ciudad de Sucre. Bolivia. Carloscalvim@hotmail.com.

odontogenic infection. It is characterized by inflammatory process with extension from

an acute polymicrobial infection with the floor of the mouth to the upper and

extensive fascial necrosis that may involve posterior mediastinum. A median sternotomy

muscles and contiguous skin. It is a rare and cervicotomy surgical procedure was

pathology with great relevance within performed to drain collections. Reoperated a

thoracic surgery due to its high mortality few days later for sternotomy and

(close to 40%). The case of a 34-year-old thoracotomy plus mediastinal window. This

male patient transferred to our hospital from review addresses the current management,

San Luis-Potosí with the diagnosis of diagnosis and treatment of choice in this

Ludwig's angina without response to pathology.

antibiotic treatment is presented. Upon Key Words: Mediastinum, Mediastinitis,

admission, a simple tomography was Descending necrotizing mediastinitis

performed, which demonstrated an

Introducción

La mediastinitis necrosante descendente (MND) es considerada una de las formas más

agresivas de mediastinitis. Consiste en una infección grave del tejido conectivo mediastínico

que aparece como una complicación de una infección orofaríngea o dental. Esta infección se

difundirá a través de los espacios anatómicos cervicales hasta el mediastino, favorecida por

la presión negativa intratorácica y la gravedad. Los criterios diagnósticos los definirían

Estrera et al. en 1983, siendo los siguientes: 1) manifestación clínica de infección severa; 2)

alteración radiológica característica de esta enfermedad; 3) comprobación quirúrgica o post

mortem de mediastinitis necrosante descendente; 4) relación entre la infección orofaríngea y

el desarrollo de MND. A pesar de su escasa frecuencia, se trata de una enfermedad

relevante en cirugía torácica y para todos los profesionales implicados por su elevada

mortalidad, que ha llegado a alcanzar el 40%1.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico su manejo evolución en un paciente

con mediastinitis necrosante descendente tratado en nuestro servicio, asociado a una

revisión actual de la literatura.

Reporte de caso.

Hombre de 34 años de edad, que refirió inicio de cuadro clínico tres semanas previas a su

ingreso a nuestro nosocomio, caracterizado por disfagia y dificultad a la movilización

mandíbula, alzas térmicas. Refiere tratamiento por parte de odontólogo de la zona por

absceso dentario de pieza 38, con antibióticos vía oral y AINES. Posteriormente presentó

tumoración en región submaxilar, Cervicalgia, deterioro del estado general y dificultad

respiratoria motivo por el cual es transferida a un nuestro hospital. No refiere antecedentes

de importancia.
A la exploración física; halitosis y limitación de la apertura bucal. Se observó cuello con

edema y eritema en región submaxilar derecha, doloroso a la palpación en región

supraclavicular izquierda con edema, eritema y crepito a la palpación. A su ingreso se realizó

tomografía simple de cabeza, cuello y tórax, donde se observó proceso inflamatorio con

extensión desde el piso de la boca hasta mediastino superior y posterior, (figs. 1 y 2).

Fue valorado por el servicio de cirugía de tórax que decide manejo quirúrgico. Se realiza

procedimiento quirúrgico drenaje de absceso cervical, mediastinoscopia más colocada de

drenajes y colocación de tubo de avenamiento pleural. (figs. 3 y 4).

Fue valorado por el servicio de cirugía maxilofacial que realiza extracción de pieza dentaria y

limpieza de absceso, cirugía de tórax al cuarto día de primera intervención con tomografía de

control en donde se evidencia empieza pleural y avanza de proceso infección a mediastino

medio y posterior, se realiza nuevo procedimiento quirúrgico, se realiza toracotomía izquierda

con ventana mediastínica posterior y colocado de dos tubos de avenamiento pleural para

lavado. Retorna a sala de cirugía, se cambia esquema antibiótico a Imipenem-Vancomicina

guiado por cultivo, lavado por los drenajes, internado durante 16 días y con buena a

evolución y fue dado de alta a domicilio, con seguimiento por consultorio externo de cirugía

de tórax.

MEDIASTINITIS NECROTIZANTE DESCENDENTE

Anatomía del mediastino

El mediastino es el área posterior al esternón y anterior a la columna torácica. Contiene el

corazón y los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el timo y los ganglios linfáticos ( Fig. 5 ).
 Figura 5. Anatomía del mediastino

Clasificación

Al igual que con otras formas de mediastinitis, la DNM se puede clasificar en Tipo I

(localizada), Tipo IIa (difusa, que se extiende hacia el mediastino anterior inferior) y Tipo IIb

(difusa, que se extiende hacia el mediastino inferior anterior y posterior)2

La mediastinitis necrosante descendente es causada por infecciones odontogénicas (36%-

47%), faríngeas (33%-45%) o cervicales (15%). En el 6% de los casos, se desconoce la

fuente de infección. La extensión de la infección afecta directamente a la tasa de mortalidad,

que es de alrededor del 10 % en la enfermedad localizada (por encima de la Carina traqueal)

y del 30 % en la enfermedad difusa (que se extiende por debajo de la Carina traqueal) 3.

La mayoría de los casos notificados de series de mediastinitis necrosante descendente son

en adultos, causados por infecciones polimicrobianas que involucran estreptococos y

anaerobios que requieren drenaje quirúrgico transcervical/transtorácico con alta mortalidad.

Solo hubo 2 series publicadas encontrado de casos en niños (promedio de edad 6 meses),

uno con 8 y uno con 4 casos con necrotizante descendente mediastinitis secundaria a
abscesos retrofaríngeos, en que la mayoría de los casos, se debieron a Staphylococcus

aureus resistente a la meticilina (MRSA) adquirido en la comunidad, y sensible a clindamicina

y vancomicina.4 (Tabla 1)

Tabla 1. Desarrollo de mediastinitis necrosante descendente y mortalidad según el origen de

la infección.

Diagnostico

Una tomografía con/sin contraste es el método diagnóstico de elección para la mediastinitis

necrotizante descendente. El diagnóstico DNM implica que la relación entre mediastinitis e

infección orofaríngea está claramente establecida. Con base en los hallazgos de nuestra TC

y de acuerdo con la actual literatura21, identificamos las siguientes características

diagnósticas (Tabla 2) de mediastinitis necrotizante descendente: colecciones líquidas, con o

sin gas, en los espacios del cuello; aumento de la densidad de la grasa cervical, o celulitis;

miositis; trombosis vascular; adenopatías cervicales; y colecciones líquidas en el mediastino,

pleura y pericardio5.
 Tabla 2. Características de la TC de la mediastinitis necrotizante descendente.

Tratamiento

Resumen de recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la mediastinitis

necrosante descendente6.

1. El diagnóstico se realiza mediante examen orofaríngeo y tomografía computarizada

cervicotorácica con contraste (Clase I, Nivel de evidencia C).

2. Tratamiento inmediato con antibióticos de amplio espectro IV con cobertura para

bacterias aerobias y anaerobias (Clase I, Nivel de evidencia C).

3. Está indicado el tratamiento quirúrgico inmediato, incluido el desbridamiento

sistemático del tejido afectado y la apertura amplia de los espacios fasciales

afectados.

4. Tratamiento del foco faríngeo o dentario (Clase I, Nivel de Evidencia C);

5. Manejo de la vía aérea: se puede considerar la traqueotomía (Clase IIb, Nivel de

evidencia C).

6. Se debe realizar cervicotomía uni/bilateral dependiendo del origen y extensión de la

infección (Clase IIa, Nivel de Evidencia C).

7. El manejo del mediastino puede incluir uno o varios de los siguientes pasos (Clase IIb,

Nivel de evidencia C).

8. Drenaje transcervical para enfermedad confinada del mediastino superior.

 9. Esternotomía media por afectación principal del mediastino anterior.

10. Toracotomía uni/bilateral o VATS en casos seleccionados por afectación del

mediastino posterior.

11. Las formaciones de absceso contenidas en pacientes estables pueden solo drenarse

(p. ej., transcervical y/o subxifoidal para absceso retroesternal, VATS o guiada por TC

para absceso pleural).(Tabla 3).

Tabla 3. Abordajes quirúrgicos para mediastinitis necrosante descendente7

Conclusiones

El seguimiento de las normas indicadas permitirá que su trabajo no sólo se destaque por su

contenido, sino que también resulte visualmente atractivo. Envíe el artículo sin el encabezado

del logo de la revista, y señale únicamente la fecha de envío.

Agradecimientos

Si los hay, los agradecimientos deberán ubicarse al final del trabajo, justo antes de las

referencias. Indique la entidad que patrocina la investigación. Esta sección no llevará

numeración.

Referencias

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