Está en la página 1de 22

INTRODUCCIN

Los cuidados del personal de enfermera son esenciales para la recuperacin


del paciente con Fascitis necrosante. Por esto se hace uso del Proceso
Atencin Enfermera (PAE), el cul es un mtodo sistemtico y organizado
para administrar cuidados individualizados,

Se trata de un enfoque

deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas,


tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o
del sistema familiar

y que contribuyen a la mejora de la atencin del

profesional de enfermera al cuidado de la salud del paciente Llevando a cabo


cada una de las intervenciones que representa cada una de sus etapas
El Proceso Atencin de Enfermera consta de 5
etapas:
1. Valoracin del paciente
2. Diagnstico
3. Planeacin
4. Ejecucin
5. Evaluacin del cuidado
Estas fases integran las funciones intelectuales de la resolucin del problema
en un intento por definir las acciones de enfermera
La realizacin de un proceso de atencin de enfermera PAE es parte crucial y
gua importante en la atencin que brinda la enfermera en el cuidado del
paciente y refuerza las habilidades y aspectos socio-humanos.

JUSTIFICACIN

Los conocimientos y nociones sobre fascitis necrosante han ido variando durante la
historia, desde su descubrimiento hasta la actualidad. Ha sido descrita en la
antigedad con otros nombres, sin embargo la similitud de los sntomas descritos
demuestran que se trata de fascitis necrotizante. Se obtuvieron referencias de la
misma por parte de Hipcrates, Galeno y Avicena. En el siglo XVIII fue denominada
lcera maligna. Es durante el 1820 cuando el cirujano militar Joseph Jones da
detalles acerca de esta afeccin, a la que llama gangrena de hospital. Durante los
aos siguientes, la fascitis necrotizante fue conocida y temida en los hospitales de
guerra, mientras que en hospitales civiles era difcil de encontrar. Hasta el siglo XX se
la sigui llamando Gangrena de hospital, o en su defecto, Fagedeno. En 1883,
Fournier publica su trabajo sobre la gangrena del perin y los genitales. Esta variante
de fascitis necrotizante es denominada gangrena de Fournier incluso en la
actualidad. Durante el siglo XX fue llamada de varias maneras, entre ellas erisipela
necrotizante y Gangrena estreptoccica aguda hemoltica. En el ao 1952 se
lleg a la actual denominacin de fascitis necrotizante acuada por B. Wilson. Ese
nuevo trmino inclua ya los dos tipos de fascitis necrotizante.
La mortalidad global de la fascitis necrotizante oscila entre el 20 y el 47%. Entre los
pacientes con fascitis necrotizante del tipo I o II en quienes el diagnstico se lleva a
cabo dentro de los 4 das desde la aparicin de los sntomas iniciales, la mortalidad
se reduce al 12%
El siguiente escrito se realiz con la finalidad de brindar un cuidado de calidad al
paciente con Fascitis necrosante y as contribuir a la mejora de este, llevando a cabo
una planeacin exitosa y a cumplir con las necesidades bsicas que se requieran en
la pronta recuperacin de mi paciente.
Para la realizacin de este proceso me apoy con la taxonoma II de los dominios
NANDA
3

OBJETIVO GENERAL
Brindar cuidados de enfermera de calidad a travs de la la
taxonoma II de los dominios NANDA para lograr la mejora y una
posible recuperacin a un Recin nacido con asfixia perinatal

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Identificar las alteraciones de salud en el paciente
Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones en
el paciente
Llevar a cabo las intervenciones independientes y colaborar en la
recuperacin de mi paciente
Elaborar diagnsticos de enfermera y llevar a cabo todas las
intervenciones necesarias para lograr una mejora en el paciente con
Fascitis necrosante
Evitar lesiones cutneas secundarias al reposo en cama del paciente
Contribuir a su estabilidad emocional

CASO CLNICO
AISLADO CAMA 420
PACIENTE C. C
FISIOPATOLOGA DEL DIAGNSTICO MDICO
DX: FASCITIS NECROSANTE
La fascitis necrosante es definida como una infeccin rpidamente progresiva,
que

afecta

la

piel,

tejido

celular

subcutneo,

fascia

superficial

ocasionalmente, la profunda, produce necrosis hstica y severa toxicidad


sistmica.

FISIOLOGA Y ETIOLOGA
La Fascitis Necrosante (FN) es una infeccin poco habitual de los tejidos
blandos, con importante afectacin de tejido celular subcutneo o fascia
superficial que puede extenderse a la piel, fascia profunda e incluso msculo,
con sntomas sistmicos graves, atribuido comnmente a Streptococo beta
Hemoltico del Grupo A (SBHGA) tambin llamado Streptococo pyogenes (S.
pyogenes)
El S. pyogenes presenta cepas patgenas y saprofticas (como parte de la
flora normal del tracto respiratorio superior, tubo digestivo, vagina y zonas de
piel hmeda y caliente). La diferencia en cuanto a la invasividad y agresividad
de las cepas, guarda relacin con la estructura antignica, factores de
virulencia del microorganismo y con el estado inmunitario del husped. Una
vez que el microorganismo ingresa al husped se adhiere a las clulas
epiteliales de la mucosa y de la piel, mediante la protena M. Colonizan los
epitelios gracias a la propiedad antifagocitaria produciendo y eliminando al
medio varias toxinas y enzimas que por un lado no solo favorecen la
5

diseminacin de la infeccin, sino que son responsables de la lesin


circundante, destruccin de la membrana celular y produccin de hemlisis, y
por el otro, las toxinas pirgenas responsables de la erupcin que acompaa a
la escarlatina y del cuadro sistmico de toxicidad ms grave, como el llamado
SSTS
El SBHGA es un microorganismo que puede encontrarse formando parte de la
flora de las vas respiratorias superiores (amgdalas y faringe), tubo digestivo,
vagina y zonas de la piel hmedas y calientes. A su vez en determinadas
circunstancias, es capaz de causar infecciones supuradas en personas de
todas las edades pero particularmente en nios. Las ms conocidas son las
infecciones faringoamigdalares, las infecciones de piel y tejidos blandos
(imptigo, erisipela, escarlatina, infecciones de heridas quirrgicas, fascitis,
piomio- neumona, sepsis puerperal e infecciones en el recin nacido.
La mayor parte de las veces este tipo de infeccin se presenta en personas
con factores predisponentes, aunque en ocasiones puede hacerlo en personas
jvenes y sanas. Se los puede dividir en endgenos y exgenos.
Factores

Endgenos:

Inmunodepresin,

corticoterapia,

Diabetes,

Neoplasias, nefropatas, cirrosis heptica, alcoholismo, ancianos y neonatos,


arteriosclerosis, hipotiroidismo, drogadiccin y desnutricin.
Factores

Exgenos:

procedimientos invasivos.

traumatismos,

cirugas,

infeccin

(varicela),

En esta afeccin se conocen 2 entidades

bacteriolgicas de acuerdo al cultivo


Agente etiolgico: Morfologa: Cocos Gram (+) anaerobios facultativos,
dispuestos de a par y en cadena. Factores de virulencia:
1. Acido Hialurnico, con propiedades antifagocitarias.
2. Protenas M-T-R, con propiedades de adherencia, antifagocitarias e
inmunognicas.
6

3.

Toxinas:

Hemolisinas:

O;

Toxinas

eritrognicas;

son

inmunognicas. Responsables del exantema de la Escarlatina. Enzimas;


Streptoquinasa,

Streptodornasa,

Nucleotidasa

Hialuronidasa;

inmunognicas.

ANATOMA Y FISIOLOGA DEL RGANO AFECTADO

MANIFESTACIONES CLNICAS
En el 80% de los casos se produce por extensin de una lesin de la piel.
En el 20% no se encuentran lesiones en piel. Es ms comn en las
extremidades, en especial en las piernas; otro sitio de predileccin son la
pared abdominal, las zonas perianal e inguinal y heridas postoperatorias.
La

zona

afectada

inicialmente

est

eritematosa,

tumefacta,

sin

mrgenes claros, caliente, brillante, sensible al tacto y dolorosa. El


proceso progresa rpidamente en el curso de varios das, con cambios
de color, desde un rojo prpura hasta placas de color azul grisceo.
Luego se puede ver la piel rota por ampollas y una gangrena cutnea
franca. La zona afectada se vuelve indolora, debido a la anestesia
secundaria a trombosis de los pequeos vasos sanguneos y a la
destruccin de los nervios superficiales. La aparicin de anestesia puede
7

son

preceder a la aparicin de la necrosis cutnea y proporcionar la clave


para pensar que el proceso es una FN y no una simple celulitis. Siempre
se encuentra gran toxicidad sistmica y a menudo los pacientes
desarrollan shock
Los criterios patolgicos empleados para el diagnstico de la FN son :
1. Necrosis de la fascia superficial.
2. Infiltracin de la dermis profunda y fascia por Polimorfonucleares
(PMN).
3. Trombos fibrinosos en arterias y venas con o sin angetis.
4. Presencia de cocos Gram (+) en los tejidos afectados.
5. Ausencia de afectacin muscular.
TRATAMIENTO
El tratamiento temprano de la fascitis necrosante es crtico. Cuanto
antes

comience

el

tratamiento,

ms

probabilidades

tendr

de

recuperarse de la infeccin y evitar complicaciones graves, como


la amputacin de las extremidades o la muerte. El tratamiento puede ser
realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI)

Antibiticos por va intravenosa. Estos matan a las bacterias que


causan la infeccin. Por desgracia, el deterioro de los tejidos hace que
los antibiticos podran no sean capaces de llegar a todas las reas
infectadas.

Ciruga. Se elimina el tejido infectado (desbridamiento quirrgico) para


evitar la propagacin de la infeccin. Casi siempre se requiere ciruga, y
la mayora de las personas necesitan varias cirugas para controlar la
infeccin. Si hay prdida de tejido significativa, ser necesario un injerto
de piel ms tarde y en algunos pacientes se requiere la amputacin de
miembros para detener la propagacin de la infeccin.
8

Terapia con oxgeno hiperbrico. Puede ayudar a evitar la muerte de


tejido y favorecer la cicatrizacin.
Tambin

se

realizarn

procedimientos

para

el

tratamiento

de

complicaciones como shock, problemas respiratorios e insuficiencia de


rganos.
POSIBLES COMPLICACIONES
Las complicaciones que pueden resultar de esta afeccin incluyen:

La infeccin se disemina por todo el cuerpo, causando una infeccin en


la sangre (sepsis), lo cual puede ser mortal

Cicatrizacin y desfiguracin

Prdida de la capacidad para la parte afectada del cuerpo

Muerte

VALORACIN
16/07/16
A valoracin se encuentra:
Paciente masculino de 21 aos de edad, cursa su 7 (sptimo) da de
hospitalizacin de Rh O+, desorientado, ligera palidez de piel y
tegumentos, mucosas orales deshidratadas, crneo normo- ceflico, ojos
simtricos, fosas nasales permeables, cuello cilndrico con aumento de
volumen bilateral, dolor y salida de material serohemtico, ftido, sin
ruidos anormales en auscultacin, con datos de dificultad respiratoria,
abdomen blando no doloroso a la palpacin, extremidades simtricas sin
edema, llenado capilar de 3 segundos. Hemoglobina 9.6. probable
meningitis.
VALORACIN CFALO- CAUDAL
Cabeza: Cabello lisotrico escaso, alopecia en zona parietal y frontal,
crneo normo- cfalo, ojos simtricos, pupilas isocricas, hipercroma
idioptica del anillo orbitario, narinas permeables, orejas simtricas sin
presencia de perforaciones y sin presencia de secreciones, Labios
Plidos, se observa signos de deshidratacin, no se observan heridas o
perdidas de fluidos, piezas dentales completas con presencia de
halitosis, Lengua: Se encuentra libre de lesiones, ulceraciones, con
presencia de deshidratacin. Ligera palidez.
Cuello: Cuello cilndrico con aumento de volumen bilateral, dolor y
salida de material serohemtico, ftido, adems de necrosis de fascias
aponeurticas.
Trax: Se procede a la auscultacin, palpacin , percusin, inspeccin y
se encuentra lo siguiente: sin ruidos cardiacos anormales, con 63 lpm,
patrn respiratorio anormal de 13 lpm. . Temperatura axilar: 37.2 C.
10

Glndulas mamarias simtricas y miembros superiores sin presencia de


edema con catter perifrico no. 19

en miembro superior izquierdo

permeable ( Sol Mixta de 1000cc p/24 hrs) SIN DATOS DE INFECCIN ,


simetra en tamao y pliegues y uas implantadas con llenado capilar de
3 segundos
Abdomen: Depresible sin alteraciones y peristalsis normal activa.
Genitales: De acuerdo a su sexo y edad de aspecto y configuracin normal.
Zona genital diferida sin presencia de evacuaciones en 3 das enteriores de la
valoracin y diuresis 2 veces al da.
Espalda: Con zonas de presin sin ulceras.
Miembros inferiores: Simtricos sin presencia de edema, con fuerza
muscular. Uas con ligera palidz bien implantadas

11

RESUMEN DE VALORACIN POR TAXONOMA II DE LOS DOMINIOS


NANDA
DOMINIO I: PROMOCIN DE LA SALUD. (ALTERADO)
El paciente O. C. C padece fascitis necrosante con 8 meses de
evolucin, desorientado, no conoce ni comprende su enfermedad, sin
cooperacin en la mejora de su salud, refiere no ingerir sustancias
txicas, sin control previo de enfermedad, y sin intervenciones
quirrgicas de importancia, lavado quirrgico el da 13 de julio del
presente ao. Cuidadores comprenden el estado de salud de su familiar
y se muestran cooperativos en su recuperacin
DOMINIO 2: NUTRICIN (ALTERADO)
Denticin

completa,

mucosa

oral

intacta

deshidratada,

apetito

aumentado debido a indicacin de ayuno de 3 das anteriores,


actualmente indicacin de dieta blanda, refiere molestia (dolor) al
ingerir alimentos indicados el paciente refiere haber perdido 10 kilos en
los ltimos 2 meses, sin sonda oro/naso gstrica.
DOMINIO 3: ELIMINACIN
Sin presencia de evacuaciones en los ltimos 3 das, diuresis 2 veces al
da
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO (ALTERADO)
Paciente abatido, no cooperativo con procedimientos, pulso normal de
63 lpm, respiracin espontnea, de 13 Rpm, reposo relativo e insomnio,
fuerza muscular disminuida y ambulacin asistida.
DOMINIO 5: PERCEPCIN/ COGNICIN (ALTERADO)
Paciente desorientado, con deterioro del proceso del pensamiento.

12

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN (ALTERADO)


El paciente mantiene un concepto negativo de si mismo, introvertido,
que no participa en el cuidado de su salud, parte del cuello afectada, y
autoestima indefinida
DOMINIO 7: ROL/ RELACIONES
Paciente vive con familia, oficio de cargador, relacin estrecha con
familia, e indiferente con el personal de salud, habla espaol, originario
de esta ciudad capital, de nivel bajo, preparatoria terminada.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Estado civil soltero, sin hijos, heterosexual sin problemas de aceptacin,
y sin antecedentes de ITS.
DOMINIO

9:

AFRONTAMIENTO/

TOLERANCIA

AL

ESTRS

(ALTERADO)
Paciente, triste, preocupado, irritable, sin fobias, no cooperativo con
tratamiento establecido,
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
Paciente de religin catlica, de situacin comprometida con su religin,
acepta transfusiones sanguneas.
DOMINIO 11: SEGURIDAD/ PROTECCIN (ALTERADO)
Piel plida, con lesiones en cuello por fascistis necrosante, que requiere
ser aislado por probable meningitis, cuidadores permanentes en sala,
sin previas enfermedades.
DOMINIO 12: CONFORT (ALTERADO)
Paciente refiere sentir ligero dolor en zona del cuello, sin presencia de
nuseas y vmito, se le nota enojado por su estado de salud e irritable
no cooperativo por su aislamiento.

13

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO (ALTERADO)


Paciente con una altura de 1. 70 m y peso de 49 kg, se encuentra bajo
para su edad y altura, refiere haber perdido 10 kg en los ltimos 2
meses.

14

RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
En mi paciente los siguientes dominios alterados son los siguientes:

DOMINIO I: PROMOCIN DE LA SALUD

DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO
DOMINIO

2: NUTRICIN
4: ACTIVIDAD/REPOSO
5: PERCEPCIN/ COGNICIN
6: AUTOPERCEPCIN
9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRS
11: SEGURIDAD/ PROTECCIN
12: CONFORT
13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sin embargo decid priorizarlos de esta manera:

Mi prioridad ser su nivel de nutricin, seguido de su estado de


comodidad, e intercediendo para que se muestre cooperativo con los
procedimientos.
Para lo cual eleg los siguientes PLACE:
DIAGNSTICO DE

RESULTADO (NOC)

ENFERMERA NANDA

15

INDICADOR

ESCALA DE MEDI

Etiqueta (P): 00002

101306 Esfuerzo

Grave=1

deglutorio aumentado

Sustancial=2

ingesta inferior a las

Dominio: Salud fisiolgica

Moderado= 3

necesidades

(II)

Leve=4

Factores Relacionados (E):

Clase: Digestin y

Ninguno=5

Incapacidad para ingerir

nutricin (K)

Desequilibrio nutricional:

Estado de deglucin: fase


farngea 1013

alimentos
Caractersticas
definitorias (S y S):
Debilidad de los msculos
requeridos para la deglucin
INTERVENCIN (NIC) Terapia de deglucin i860

INTERVENCIN (NIC) Monitorizacin

Retirar los factores de distraccin del ambiente para centrar su atencin


Colocarse de forma que el paciente, pueda ver y oir al cuidador
Ayudar al paciente a colocar la cabeza flexionada hacia adelante, en
preparacin para la deglucin
Observar si hay signos y sntomas de aspiracin
Ensear a la familia a cambiar de posicin, alimentar y vigilar al paciente
Controlar el peso corporal
Vigilar la hidratacin corporal

Determinar la cantidad y tipo de ing


Explorar el relleno capilar mantenie
su corazn y presionando su ua de
Monitorizacin del peso
Monitorizacin de signos vitales
Llevar un registro de entradas y sal
Observar las mucosas, la turgencia

Plan de cuidados de Enfermera: FASCITIS NECROSANTE

Dominio: 2

NUTRICIN

Clase 1 Ingestin

Plan de cuidados de Enfermera: FASCITIS NECROSANTE

Dominio: 12 Confort

Clase 1 confort fsico

DIAGNSTICO DE

RESULTADO (NOC)

ENFERMERA NANDA

16

INDICADOR

ESCALA DE MEDI

Etiqueta (P): 00132 Dolor

Control del dolor 1605

agudo

160509 Reconoce
sntomas asociado al
dolor

Factores Relacionados (E):

Dominio: Conocimiento y

Agentes lesivos( fsicos,

conducta de salud (Q)

psicolgicos, biolgicos)

Clase: Conducta de salud


Nivel del dolor 2102

(Q)

Caractersticas
definitorias (S y S):

210206 Expresiones

Conducta expresiva

faciales de dolor

Nunca demostrado 1
Raramente demostra
A veces demostrado
Frecuentemente dem
Siempre demostrado

Grave 1
Sustancial 2
Moderado 3
Leve 4
Ninguno: 5

Dominio: Salud percibida


(V) Clase: Sintomatologa
(V)

INTERVENCIN (NIC) Disminucin de la ansiedad 5820

INTERVENCIN (NIC) Terapia

Utilizar un enfoque sereno que d seguridad

Explicar el fundamento de la

Establecer claramente las expectativas del comportamiento

lmites y tipos de relajacind

del paciente

Considerar la voluntad y cap

Proporcionar informacin objetiva respecto al diagnstico,

paryicipar, seleccionar una e

tratamiento y pronstico

determinada

17

Plan de cuidados de Enfermera: FASCITIS NECROSANTE


Dominio: 1 Promocin de la salud
Clase: 2 Gestin de la salud

DIAGNSTICO DE

RESULTADO (NOC)

INDICADOR

ESCALA DE ME

ENFERMERA NANDA
Etiqueta (P):

Cognicin 0900

090005 Est

Gravemente

orientado

comprometido:1

Mantenimiento
ineficaz de la salud

Sustancialmente
comprometido:2

00099

Moderadamente

Factores

Comunicacin

comprometido:3

Relacionados (E):

Dominio: Salud

Levemente

Deterioro cognitivo

fisiolgica (II)

Caractersticas

Clase:

definitorias (S y S):

Neurocognitiva (J)

comprometido:4

No comprometid

Falta de inters por


mejorar las
conductas de salud
INTERVENCIN (NIC) Facilitar la autorresponsabilidad

INTERVENCIN (NIC) Mejo

4480

Explorar la percepcin del

Comentar al paciente el grado de responsabilidad del


estado de salud actual
Determinar si el paciente tiene conocimientos
adecuados acerca del estado de los cuidados de salud
Comentar las consecuencias de no asumir las
responsabilidades propias

desarrollar la conducta de

18

Identificar los obstculos d

Utilizar afirmaciones conv

capacidad del individuo de

EVALUACIN

El paciente se encuentra recuperndose, se logr una relacin de


cooperacin con el personal de salud para su mejora.
Se nota considerablemente su percepcin de confianza al personal
de salud.
Cabe mencionar que contina con tratamiento paliativo
El paciente O. C. C est libre de infecciones cruzadas, gracias a la
utilizacin de medidas estndar como son el lavado de manos
antes y despus de cada procedimiento y de manipular al paciente,
por otro lado con el uso de los guantes, el bao diario y cambio de
ropa de cama, limpieza del rea donde se encuentra. No dejando
atrs la capacitacin e informacin brindada a la madre y familiares
de la misma para con su colaborar con el objetivo de favorecer el
bienestar del paciente.

CONCLUSIN
19

Luego de la satisfactoria culminacin de este


estudio de caso clnico, se ha llegado a la
conclusin de que el Proceso del Cuidado de
Enfermera constituye una herramienta bsica y
primordial en la labor cotidiana del personal de
enfermera,
debido
a
que
mediante
esta
metodologa de trabajo con pasos relacionados, el
profesional interacta con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulacin
de diagnsticos de enfermera que dan a conocer
las necesidades que deben satisfacerse en el
usuario. Cabe resaltar que para la aplicacin de
este proceso es necesario mantener un elevado
grado de interaccin con el usuario, y, con el
familiar del mismo, como fue el caso de este
estudio.

20

BIBLIOGRAFIA
1. Kosloske AM, Harlan SH. Surgical infections. En: Welch KJ, Randolph JG,
Ravitch MM, O Neill JA, Jr Rone MI. eds. Pediatric surgery. 4 ed Year Book
Medical Publishers, 1986:
2. Meleney FL. Hemolytic streptococcal gangren. Arch Surg 1924;9:31764.
3. Patio JF, Castro D. Necrotizing lesions of soft tissues: a review. world
J Surg 1991;15:235-9.
4. Asfar SK, Baraka A, Juma T, et al. Necrotizing fascitis. Br J Surg
1991;78:838-40.
http://enfermerix.blogspot.mx/2012/03/hoja-de-valoracion-pordominios-nanda.html
Inter- relaciones NANDA, NIC, NOC
. Begoa AA, Von Wichmann MA, Arruabarrena I, Rodrguez FJ, Izquierdo
JM y Rodrguez F. Fascitis Necrosante por S. pyogenes en dos pacientes
sanos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002, 20(4): 173-175.
2. Stevens, DL, Tanner MH, Winship J y col. Severe group A streptococcal
infections asociated with a toxic shock-like syndrome and scarlet fever
toxin. The NEJM 1989, 321(1):1-7.
3. Chelson J, Halstensen A, Haga T y Arne E. Fascitis Necrotizante debida
a Streptococos del grupo A en el oeste de Noruega. The Lancet 1994;
26: 153-158.
4. Bosch T, Riera M, Galmes M, Ramirez A y Alberti S. Infecciones
invasoras por streptococo del grupo A: caractersticas clnicas y anlisis
microbiolgicos de 31 casos. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19: 371375.

21

ANEXOS

22

También podría gustarte