Fístulas y Abscesos Anorrectales

- El absceso y la fístula anorrectal son dos componentes del mismo padecimiento que se
presentan como consecuencia de una infección supurativa anorrectal. El absceso se define como
una colección purulenta sin drenaje en la región perianal, que se manifiesta en forma aguda, y la
fístula es la comunicación anormal que surge como resultado de un absceso entre el canal
anorrectal y la piel peria- nal, y corresponde al estado crónico.
Frecuencia: Ambos son poco frecuentes y la edad de presentación en su mayoría es en entre
la tercera y cuarta décadas de la vida y son más frecuentes en el género masculino que en el
femenino en una proporción de 2:1.
Etiología y factores de riesgo: Se piensa que la infección de las glándulas anales es la causa
más común de los abscesos. Las bacterias aisladas con más frecuencia de los abscesos son las
enterobacterias: Escherichia coli, Proteus vulgaris, Enterococcus y Bacteroides fragilis. Estas
bacterias contenidas en el bolo fecal se alojan en los conductos anales y después en las glándulas,
donde dan lugar a microabscesos, propiciados por traumatismos del conducto anal y el recto,
constipación o diarrea, o el pH de las evacuaciones y el consumo excesivo de alcohol. También
hay enfermedades que permiten el desarrollo de la enfermedad en ausencia de infección primaria,
como es el caso de enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasias, tuberculosis, infecciones con
hongos o enfermedades venéreas, o en estados de inmunodepresión.
Fisiopatología: Casi todos los abscesos anorrectales se inician en la línea anorrectal y se
unen a las criptas anorrectales, que poseen conductos y ramas tubulares que se extienden en la
submucosa y el interior del esfínter interno. Si hay infección de las glándulas anales, se forman
microabscesos, que crecen y ocasionan una mayor destrucción de los tejidos adyacentes,
formando abscesos más grandes. Si estos abscesos no son tratados en forma correcta, van a
drenar debido a la presión que tienen, formando un trayecto fistuloso entre la cripta y la piel
perianal.
Clasificación: Los abscesos y las fístulas se clasifican de acuerdo con su situación anatómica
y su vía potencial de drenaje:

- Abscesos
1. Perianales.
2. Submucosos.
3. Interesfinterianos.
4. Isquiorrectales.
Fístulas Interesfinterianas: cuando el trayecto fistuloso pasa a través de un plano que separa
ambos esfínteres. Transesfinterianas: El trayecto atraviesa ambos esfínteres Supraesfinterianas:
El trayecto se dirige hacia arriba y pasa por debajo del músculo puborrectal. Extraesfinterianas:
El trayecto se extiende arriba del elevador del ano, lo atraviesa y recorre la fosa isquiorrectal para
formar un orificio secundario en la piel. Cuadro clínico: En los abscesos la principal
manifestación es el dolor agudo, que es exacerbado por la defecación, los movimientos y la
posición sentada. Suele acompañarse de fiebre, malestar y sensación de cuerpo extraño en el
recto. Puede haber antecedentes de constipación, diarrea o trauma anorrectal. La inspección del
periné revela los signos cardinales que son enrojecimiento, tumoración y edema de la región
donde se localiza el absceso, pero la exploración digital se dificulta por el dolor, por lo que se
requiere analgesia o anestesia para completar el examen anorrectal. Si se logra introducir el dedo
se notará una masa blanda que comprime la pared lateral.
En las fístulas: el síntoma principal es el drenaje de material purulento en un paciente con
historial de absceso. Se acompaña de molestias al momento de la defecación, prurito anal o salida
de material fecal por el orificio de la piel. En la región perianal se suele mostrar una pápula roja
por la que drena material purulento o contenido intestinal, y que corresponde al orificio
secundario de la fístula, situado en una glándula anal infectada fuera de la línea dentada. Debe
complementarse el estudio mediante anoscopia o rectosigmoidoscopia para identificar el orificio
primario en la mucosa del recto. Cuando se observan múltiples orificios secundarios perianales se
debe pensar en la existencia de enfermedad inflamatoria intestinal o en linfogranuloma venéreo.
Tratamiento: Debido al riesgo de extensión del contenido purulento a los espacios vecinos y que
exista desarrollo de infección necrosante anorrectal, el tratamiento se considera una emergencia.
Conforme pasan los días la mortalidad se incrementa y puede llegar hasta 50%. En los pacientes
en buenas condiciones con abscesos superficiales de localización perineal o isquiorrectal se debe
realizar el drenaje con anestesia local, pero pacientes en donde el absceso sea mayor o más
profundo si tienen que ser hospitalizados. En los pacientes con abscesos de más tamaño y con
celulitis perianal, o con diabetes u otras enfermedades, se debe iniciar de inmediato la cobertura
con antimicrobianos, (cefalosporinas de segunda o tercera generación).

 El manejo posoperatorio debe incluir un aseo cuidadoso de la región, el empleo de baños

de agua y evacuaciones pastosas, así como la realización de dilataciones digitales del
esfínter anal.
 Las fístulas anorrectales deben manejarse con cirugía, la cual dependerá de la localización
del trayecto y de su relación con los esfínteres musculares; además, debe incluir la
resección del orificio interior y la identificación y apertura en toda su extensión del
trayecto, tratando de preservar la musculatura esfinteriana en la mayor medida posible.
  Fistulotomía/fistulectomía: ****Conocida como puesta a plano (lay open), es una de las
técnicas más empleadas con altas cifras de curación. La fistulectomía reseca todo el
trayecto fistuloso. Se puede realizar una fistulectomía con reparación del esfínter afectado
 Técnica del colgajo: Esta técnica extirpa la porción extraesfinteriana del trayecto
fistuloso, reseca la mucosa rectal alrededor del orificio fistuloso interno, el cual se cierra
en forma cuidadosa (a veces con reforzamiento con tejido muscular) y cobertura de la
zona con un colgajo, el cual se fija al borde inferior del esfínter interno. Se considera un
procedimiento de mayor complejidad técnica
 Existe un manejo conservador de las fístulas mediante la inyección de geles de fibrina a
través del orificio externo, con lo cual se obtiene una cicatrización hasta en 46% de los
casos. Este procedimiento es simple, con escasa morbilidad y no afecta la función del
esfínter. La enfermedad tiene una buena evolución en la mayoría de los casos, con cifras
de mortalidad menores de 10%. Pero si se demora el tratamiento o si el paciente es
inmunodeprimido, suele desarrollarse necrosis severa de los tejidos y extensión rápida y
progresiva de la infección, lo cual ocasiona septicemia y eleva la cifra de mortalidad hasta
28%
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