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FORMATO SALUD ORAL FORMATO SALUD ORAL

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Documento: ________________________ Documento: ________________________
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Fecha de nacimiento: _________________ Fecha de nacimiento: _________________
Edad: ______________________________ Edad: ______________________________
Nombre del acudiente: _______________ Nombre del acudiente: _______________
Teléfono: ___________________________ Teléfono: ___________________________
Dirección: __________________________ Dirección: __________________________
Alérgico a algo?______________________ Alérgico a algo?______________________
Sufre alguna enfermedad: _____________ Sufre alguna enfermedad: _____________
Antecedentes familiares: ______________ Antecedentes familiares: ______________

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