HISTORIA CLÍNICA

No. __________ Fecha: _________________________

I. DATOS GENERALES:
Nombre: __________________________________________________Edad: _________ Sexo: _____
Lugar y fecha de nacimiento:
___________________________________________________________
No. De Documento de Identificación (si es mayor de edad):
___________________________________
Dirección del domicilio:
_______________________________________________________________
Número (s) de teléfono (s):
_____________________________________________________________
Ocupación: __________________ Lugar de trabajo / Estudio:
_________________________________
Dirección del lugar de trabajo / Estudio: __________________________________________________
Nombre del (la) cónyuge: _________________________________________________ Edad:
_______
Ocupación del (la) cónyuge: _____________ Lugar de Trabajo:
________________________________
Nombre de la madre: _____________________________________________________ Edad:
_______
No. De Documento de Identificación: ____________________________________________________
Ocupación de la madre: ________________ Lugar de Trabajo:
________________________________
Dirección del lugar de trabajo:
__________________________________________________________
Nombre del padre: _______________________________________________________ Edad:
_______
No. De Documento de Identificación: ____________________________________________________
Ocupación del padre: __________________ Lugar de Trabajo:
________________________________
Si no vive con alguno de los padres o ambos, especificar quién y por qué razón:
____________________
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II. MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________

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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL: _________________________________________

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IV. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA: ______________________________________________

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V. HISTORIA PERSONAL: _______________________________________________________

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__________________________________________________________________________________
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VI. HISTORIA FAMILIAR: _______________________________________________________

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VII. HISTORIA SOCIAL: __________________________________________________________

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__________________________________________________________________________________
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VIII. HISTORIA ESCOLAR, SOCIAL Y LABORAL:_____________________________________

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I. FACTORES DE II. FACTORES III. FACTORES IV. FACTORES
RIESGO PRECIPITANTES PERPETUADORES PROTECTORES

IX. IMPRESIÓN CLÍNICA / IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: _____________________________

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APOYO DIAGNOSTICO: ____________________________________________________________

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DIAGNOSTICO AXIAL:
Eje I:

Eje II:

Eje III:

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

COMORBIDAD:
GENOGRAMA
NOMBRE DEL (LA) PSICÓLOGO (A): _________________________________________________
Firma y Sello: