HISTORIA CLINICA PARA NIÑOS/AS Y ADOLESCENTES

Fecha:________________________

No. De Expediente:_________________

Datos personales

Nombre Completo:______________________________________________________
Edad: ______ Sexo: ______ Fecha de Nacimiento: __________Religión:___________
Dirección: _____________________________________Teléfono:________________
Nacionalidad: _________________ Grado Escolar:____________________________

Nombre del padre, madre o tutor: __________________________________________

Teléfono: __________________ Correo electrónico:___________________________

Nombre del padre, madre o tutor: __________________________________________

Teléfono: __________________ Correo electrónico:___________________________

El paciente vive con: Padre__ Madre__ Hermano/s__ Tío/a(s)__ Primos/as__

Abuelo/a(s)__ Tutor/a___ Padrastro___ Madrastra___ Hijos/as___ Vive solo/a___

En Caso De Emergencia Autorizo Contactar A:

Nombre: _______________________________Dirección:_______________________

Teléfono: ______________________________Parentesco:_____________________

Paciente: Referido______ Especifique por quien: _____________________________

Voluntario ____ Obligado a consultar____ Inducido a consultar____
Consulta psicológica previa____ Consulta psiquiátrica previa ____

Motivo de consulta:

Antecedentes patológicos:
¿Padece alguna enfermedad o discapacidad? Sí___ No___
Especifique:___________________________________________________________
¿Consume algún tipo de medicina o recibe algún tipo de tratamiento médico?_______
Especifique: ___________________________________________________________
¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o químico?______
Especifique:___________________________________________________________
(Solo Adolescentes)
¿Consume alcohol?____ ¿Consume sustancias tóxicas?____ ¿Ha consumido alcohol
o sustancias toxicas?____ Especifique:______________________________________
_____________________________________________________________________

Información pre y post natal:

¿Cuántos meses duró el embarazo de la madre? _________
¿Fue un parto natural o por cesárea?________________
¿Hubo algún tipo de complicación durante el embarazo o al momento del parto?_____
Especifique:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿La madre consumió alcohol durante el embarazo? _______
¿La madre fumaba o ingería algún tipo de sustancias tóxicas durante el
embarazo?_____
Especifique:___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿El padre fumaba o ingería algún tipo de sustancia tóxica? _____
¿Hubo alguna alteración emocional durante el embarazo?____
Especifique:___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Edad de la madre al embarazarse: _____ Edad del padre al embarazar a la
madre:____ ¿Cuánto tiempo duró el período de lactancia? ___________ ¿Fue un
embarazo planificado y deseado por los padres? ______________¿Lloró al
nacer?_____ ¿A qué edad gateó?_________¿A qué edad caminó?_______________
¿A qué edad pronunció sus primeras palabras?_________________

Dinámica familiar
Posición que ocupa en la familia:___________________________________________
No. de hermano/as_____ No. Varones____ No. Hembras______ Hijo/a único_____
Padres separados____ Madre soltera____ Padre soltero____ Padres
ausentes____Hijo fuera de matrimonio____ Huérfano/a____ Hijo/a
Adoptado:_________
¿Persona a la que más ama de su familia?__________________________________
¿Persona en la que confía más de su familia?________________________________
¿Persona que menos le agrada de su familia?________________________________
¿Hubo alguna perdida de algún familiar cercano o importante en los últimos 6
meses?______

¿Existe algún tipo de conflicto en la familia?____

Especifique:
Conducta presentada en el hogar:

Hábitos de alimentación:
¿Lleva algún tipo de dieta especial?____ Tiene bajo peso___ Tiene sobre peso___
Padece obesidad___ Suele comer entre comidas___ Carece de apetito la mayor parte
del tiempo___ Tiene hambre la mayor parte del tiempo____ Con frecuencia se levanta
por las noches a comer___
Hábitos de sueño:
Duerme: Solo/a___ Acompañado/a___ ¿Se le dificulta dormir?_____
Camina o habla dormido/a____ ¿Tiene horario de sueño fijo o
irregular?______________________
Tiene pesadillas____ Especifique:__________________________________________
Ámbito educativo:
¿Estudia actualmente?____ ¿Qué grado o nivel cursa?_______________ ¿Le gusta el
lugar donde estudia?_____ ¿Por qué? ______________________________________
_____________________________________________________________________
Relación con los maestros: Mala___ Regular___ Buena___ Muy buena___
Relación con los compañeros de clase: Mala___ Regular___ Buena___ Muy
buena___
Rendimiento escolar: Deficiente___ Mejorable__ Regular___ Buena___ Muy
buena__

Conducta en lugar de estudio:

Emociones, Intereses y pasatiempos del paciente:

1. ¿Qué hace en su tiempo libre?

2. ¿Cuál es su actividad favorita?

3. ¿Qué es lo que menos le gusta hacer?

4. ¿Qué lo hace feliz?

5. ¿Qué le asusta?

6. ¿Hay algo que le preocupe?

7. ¿Qué lo entristece?

8. ¿Qué lo enfurece/molesta?

9. ¿Quién es la persona más importante en su vida?

10. ¿Qué tipo de cambio significativo ha tenido en su vida en los últimos 6 meses?

11. ¿Qué habilidades tiene?

12. ¿Cuál es su mayor sueño en la vida?

Información y/o experiencia sexual:

(Solo Adolescentes):
*Edad de primera menstruación________ ¿Tenía conocimiento sobre el tema?______
¿Alguna vez ha observado actos sexuales? _____ ¿Dónde? ____________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Masturbación ____(Frecuencia:____________) ¿Ha tenido experienciasexual?____
Edad de primera experiencia sexual_____________ ¿Cómo fue su primera
Experiencia sexual?____________________________________________________
Polución expulsión del semen durante el sueño: _____
¿Tuvo alguna orientación acerca de la sexualidad? ______
¿Ha tenido alguna experiencia sexual con alguien del mismo sexo? _______
Especifique:___________________________________________________________
Relaciones formales____ Relaciones informales_____ Relación actual ______ ¿Cómo
define la relación? ______________________________________________________
Presencia de ETS_____ Uso de anticonceptivos_____
(Tipo:______________________)
¿Existe aceptación familiar o restricción familiar ante la relación? _________________
 Necesario próxima consulta: _____

 Sugerencia de Pruebas y/o Escalas para aplicar:

 Conducta mostrada durante la consulta:

 Hipótesis sobre el caso:

 Diagnóstico Presuntivo:

 Actividades y/o tareas asignadas:

Firma del profesional: _________________________

No. De exequátur: _________________

Sello