Fecha y lugar de nacimiento: _________________________________ Domicilio: ________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________ Nombre del padre: ______________________________ Edad: _____ Ocupación: _______________________________________________ Nombre de la madre: ____________________________ Edad: _____ Ocupación: _______________________________________________ A quién corresponde la tutela: ________________________________ ¿Qué actividades realizan en familia? ________________________________________________________ ________________________________________________________ Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo ________________________________________________________ ¿Cuánto peso al nacer?_____________________________________ ¿Cuánto midió al nacer?_____________________________________ ¿Tiene alguna enfermedad crónica? ___________________________ ¿Es alérgico a algo? _______________________________________ ¿Sufrió algún golpe en la cabeza? ____________________________ ¿Come todo tipo de alimentos? _______________________________ ¿Cree usted que la alimentación de su hijo es balanceada? ________________________________________________________ ¿Controla esfínteres de día?_________________________________ ¿Controla esfínteres de noche? _______________________________ ¿Qué cosas le gustan hacer? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ¿Cómo describiría el comportamiento del niño en casa? ________________________________________________________ ¿Castigan al niño? _________________________________________ ¿A qué juega habitualmente? ________________________________ ¿Qué tanto se adapta a las reglas de juego? ________________________________________________________ ¿Tiene algún hobbie o actividad fuera del colegio, cuál?____________ ¿Cuánto tiempo ve televisión? ________________________________ ¿Qué programas de televisión ve? ________________________________________________________ ¿Se viste solo o quién le ayuda? ______________________________ ¿A qué le teme? ___________________________________________ ¿Qué cree usted que se enseñe en preescolar? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ¿Qué espera usted del servicio de USAER? ________________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________
Maestro Tutor o tutora
______________________ ____________________ Nombre y firma Nombre y firma