Manejo Básico

de la Vía Aérea
Autores:
Dra. Marcela Avila Dr. Renato Chacón Dr. Diego Mora

Primera Edición año 2019

Hospital de Urgencia
Asistencia Pública
MANEJO BÁSICO DE LA
VÍA AÉREA

Autores:
• Dra. Marcela Avila
• D r. Diego Mora
• D r. Renato Chacón

Primera Edición año 2019

Editor:
• Dr. Ricardo Bustamante

Jefe Centro de Entrenamiento de Habilidades Clínicas:

• D r. Renato Chacón

Centro de Entrenamiento de Habilidades Clínicas

Hospital de Urgencia Asistencia Pública
Servicio de Salud Metropolitano Central
INTRODUCCIÓN

El manejo de la vía aérea permite proveer una adecuada oxigenación

y ventilación y, consecuentemente, prevenir muerte y daño cerebral
secundario, aportando el oxígeno (O2) necesario para el funcionamiento
del metabolismo celular y eliminando el anhídrido carbónico (CO2)
producido por éste.

La vía aérea interviene también en las respuestas del organismo a los

cambios del equilibrio ácido-base a través de la disociación iónica del ácido
carbónico.

No obstante, de todas estas funciones sin duda la más crítica es la de

proveer oxígeno al metabolismo celular y, a través de ello, de la energía
necesaria para sus funciones. Esta función es crítica, porque para ella no
existen reservas en el organismo y, en consecuencia, no existe más que un
pequeño lapso disponible para asegurar la función de intercambio gaseoso
a nivel pulmonar, situación que si no se cumple resultará en hipoxia y
muerte celular, complicación a la que están particularmente expuestos
algunos tejidos más que otros (célula nerviosa, célula miocárdica, etc.).

El manejo de la vía aérea y la ventilación son, por lo tanto, intervenciones

críticas en el abordaje de muchos pacientes en condiciones de emergencia.

Para dicho manejo, debemos ser capaces de:

• Reconocer las estructuras anatómicas que se debe considerar al

momento de permeabilizar la vía aérea.

• C omprender como realizar o asistir en las maniobras de

permeabilización y mantención de la permeabilidad de la vía aérea.

• Aplicar las maniobras manuales de permeabilización de la vía aérea.

• Poder elegir y colocar correctamente un dispositivo para canulación

orofaríngea o nasofaríngea, cuando éste sea necesario.

Ventilar correctamente a un paciente con bolsa resucitadora.

•

•
Elegir correctamente el tubo endotraqueal, cuando se decide
realizar una intubación oro o nasotraqueal.

•
Conocer y utilizar métodos alternativos no quirúrgicos de
permeabilización de la vía aérea.

2
CAPÍTULO 1:
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA

Las estructuras anatómicas de la vía aérea son todas aquellas que atraviesa
el aire hasta llegar al sitio de intercambio gaseoso. Con fines didácticos se
dividen en: vía aérea superior (VAS) y vía aérea inferior (VAI).

ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Comienza en la nariz cuya función es acondicionar el aire inspirado (filtrar,

humedecer y entibiar).

Se divide en fosas nasales derecha e izquierda, las que, debido a la alta tasa
de desviación del tabique nasal presente en la población, son de distinto
tamaño. Un punto importante en la evaluación de la VAS es determinar cual
fosa nasal es la de mayor tamaño, en caso de requerirse una intubación
nasotraqueal.

3
La zona es altamente vascularizada y por ende tiene un riesgo elevado
de sangrado. Por ello, cuando se planifica la instrumentación de la vía
aérea a través de alguna de las fosas nasales, es recomendable el uso
de vasoconstrictores y de una adecuada lubricación de los dispositivos
previo al procedimiento. En caso contrario, la producción de epistaxis
con sangrado hacia posterior, pudiera complicar el manejo de la vía aérea,
dificultando la visión y provocando aspiración de sangre y coágulos hacia
la vía aérea inferior.

El techo de la nariz está conformado por la lámina cribiforme del etmoides

y, en caso de fractura puede comunicar la nariz con la región intracraneal.
Por esta razón, cuando se sospecha una fractura de base de cráneo, es
preferible evitar la vía nasotraqueal como forma de abordaje de la vía aérea.

4
La pared lateral se divide en 3 pasajes horizontales: meato superior
(espacio entre el cornete superior y medio), meato medio (espacio entre
el cornete medio y el cornete inferior) y meato inferior (espacio entre el
cornete inferior y el piso nasal). La zona recomendada para introducir un
dispositivo es el meato inferior, puesto que esta es la vía más directa hacia
los meatos que comunican las fosas nasales con la rinofaringe y, además, es
la mejor forma de evitar dirigir el dispositivo hacia el techo de la fosa nasal.

La cavidad bucal se encuentra circunscrita por el paladar duro y blando

en el techo, la lengua en el piso, las arcadas dentarias y musculatura de las
mejillas en las paredes laterales y las arcadas dentarias y los labios hacia
anterior. Hacia posterior, comunica con la faringe a través de los pilares,
traspasando el nivel de las fosas amigdalianas.

Del paladar blando pende la úvula que, en algunos casos de inflamación o

edema severo, pudiera convertirse en un escollo para el adecuado abordaje
de la vía aérea.

5
Cuando se encuentra ampliamente abierta, la boca es la vía más expedita
para abordar la vía aérea. No obstante, ante determinadas condiciones
anatómicas basales del paciente, el aseguramiento de la vía aérea a través
de la boca puede ser extremadamente dificultoso, por lo cual es de suma
importancia evaluar estas condiciones previo a iniciar el procedimiento.

Cuando se realiza ventilación con máscara facial, el aire ingresa

indistintamente por las fosas nasales y/o por la boca, pero puede encontrar
un obstáculo para ingresar a la laringe si es que la musculatura faríngea y
en especial la lengua, se relajan producto del compromiso de conciencia y
del bloqueo neuromuscular, obstruyendo la faringe.

La permeabilización de la faringe se logra levantando manualmente

el maxilar inferior, con la misma mano con que se ajusta la máscara de
ventilación a la cara. Esta maniobra permite fundamentalmente separar la
base de la lengua de la pared posterior de la faringe, permitiendo el paso
de aire hacia la laringe. El grado de tracción hacia anterior que se requiere
para obtener una permeabilización adecuada de la vía aérea es variable
y puede fluctuar en distintos pacientes desde no realizar tracción alguna
hasta una tracción enérgica con subluxación de la articulación témporo-
mandibular. En caso necesario puede recurrirse al uso de cánulas de Mayo
o Guedel.

En el piso de la boca se encuentra la lengua, estructura cuyo tamaño puede

dificultar la laringoscopía. Su anclaje al geniogloso permite desplazarla
durante la laringoscopía junto con la protrusión de los cóndilos de la
articulación témporo-mandibular.

La faringe es un tubo de paredes musculares y membranosas que va desde

la base del cráneo hasta el cartílago cricoides, conectando las cavidades
nasal y bucal con la laringe y el esófago. Se divide en naso, oro e hipofaringe.
El tono muscular de sus paredes en el paciente despierto ayuda a mantener
la permeabilidad de la vía aérea.

6
La nasofaringe contiene los adenoides, estructuras de tejido linfático cuya
hipertrofia puede producir obstrucción, condicionando a estos pacientes
a ser respiradores bucales. Esta situación se presenta particularmente
en lactantes pudiendo ser motivo de indicación quirúrgica. En este caso,
quien maneje la vía aérea debe tener en cuenta que los adenoides también
pueden dificultar el paso de un tubo endotraqueal (TET) por la nasofaringe
si es que se optara por la intubación nasotraqueal.

Situación similar puede ocurrir a nivel de la orofaringe con las amígdalas,

estructuras de tejido linfático ubicadas a ambos costados en relación a los
pilares y cuya hipertrofia también puede obstaculizar tanto el paso del tubo
otrotraqueal como la adecuada visión de la glotis durante la laringoscopía.

La base de la lengua se conecta a la epiglotis por los pliegues glosoepiglóticos,

donde se encuentra la vallécula epiglótica, que es el espacio ubicado
inmediatamente por encima de la epiglotis, de importancia fundamental,
porque es ahí donde se insertará el extremo del laringoscopio para
levantar la epiglotis y exponer la glotis, cuando se realiza una intubación
endotraqueal. La hipofaringe comienza en la epiglotis y termina a nivel del
cartílago cricoides.

7
La laringe es una estructura cilíndrica cartilaginosa y membranosa que
conecta la faringe con la tráquea. En la laringe se encuentra asentada la
función de fonación y la de protección de la VAI, ya que sus estructuras
poseen una gran cantidad de receptores que identifican cuerpos extraños
y reaccionan a ellos con aducción de las cuerdas vocales y tos, impidiendo
así que dichos elementos pasen hacia el árbol traqueo-bronquial.

La laringe se encuentra conformada por 9 cartílagos anclados por diversos

ligamentos al hueso hiodes. Posee una gran inervación, que permite
proteger efectivamente la VAI (ej.: cierre reflejo de la epiglotis durante
la ingesta). Estos reflejos están disminuidos en ancianos y pacientes
desnutridos, por lo cual el riesgo de aspiración hacia la VAI aumenta en
estos subgrupos.

La prominencia laríngea (manzana de Adán) corresponde al cartílago

tiroides y es un importante punto de referencia en la realización de
maniobras facilitadoras durante la laringoscopía.

8
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA INFERIOR

La tráquea se extiende desde el cartílago cricoides hasta la carina (a nivel

de T5) y mide 10 - 15 cm de longitud. Está constituida por semianillos
cartilaginosos en forma de herradura con una pared de tejido blando en su
parte posterior. Su mucosa está constituida por epitelio ciliado eficiente en
el desplazamiento y eliminación de secreciones.

A nivel de T5 la tráquea se divide en dos bronquios principales: derecho

e izquierdo. El bronquio derecho es más ancho, corto y vertical que el
izquierdo, lo cual hace de éste la vía más probable de tránsito de cuerpos
extraños o material que se aspira hacia la VAI, cuando el paciente se
encuentra en posición erguida o semierguida. También hace que el bronquio
derecho sea intubado por defecto cuando el extremo del tubo sobrepasa
la carina.

Los bronquios secundarios están formados también por anillos

cartilaginosos incompletos. Debido a esto, a condiciones de inervación
y a disminución progresiva del lumen bronquial, se puede observar
broncoconstricción en respuesta a variados estímulos.

Los bronquíolos no tienen cartílago ni cilios y dan lugar a los conductos

alveolares, y estos a sacos alveolares, que contienen los alvéolos. Los
alvéolos están constituidos por una delgada pared unicelular y cubiertos
en su interior con surfactante, que permite que disminuya la tensión
superficial evitando la producción de atelectasias. A este nivel también
existen macrófagos, que se constituyen en la línea final de defensa de la
VAI.

Cada unidad alveolar se relaciona estrechamente con una unidad capilar,

constituyendo la denominada unidad alvéolo-capilar, donde el aire alveolar
es separado de la sangre capilar por dos membranas unicelulares, el epitelio
alveolar y el endotelio capilar, convirtiéndose en la unidad fisiológica de
intercambio gaseoso entre ambos compartimientos.

9
El sustrato anatómico de la mecánica ventilatoria es la vía aérea,
cuya anatomía acaba de ser revisada, sin embargo, la caja torácica es
indispensable para que la ventilación ocurra.

La contracción de sus músculos (particularmente el diafragma), permite

su expansión en los sentidos longitudinal, lateral y anteroposterior, con
la consecuente disminución de la presión pleural e intraalveolar, dando
lugar al fenómeno de la inspiración. La espiración, por el contrario, es un
acto pasivo, que tiene relación con fenómenos de relajación muscular y de
propiedades elásticas de la pared torácica y del pulmón.

PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA VÍA AÉREA PEDIÁTRICA

La vía aérea del paciente pediátrico tiene algunas características que la

diferencian de la del adulto y que se van modificando en la medida que el
niño crece, alcanzando la conformación adulta definitiva alrededor de los
10 años.

Evidentemente, mientras más pequeño el paciente, más importantes serán

estas diferencias y tendrán más implicancia clínica en la forma de manejar
la vía aérea. Estas diferencias son:

• Las fosas nasales son proporcionalmente más pequeñas.

•
El lactante es respirador nasal obligado, puesto que en condición de
reposo la lengua descansa sobre el paladar duro cerrando la cavidad
oral, no existiendo el desarrollo fisiológico para que separe la lengua
y permeabilice la cavidad oral en caso de obstrucción nasal.

• La lengua es de mayor tamaño en relación con la orofaringe,

existiendo una distancia más pequeña entre lengua y paladar duro.

10
 • El paciente pediátrico posee gran elasticidad de los tejidos por
lo que hay susceptibilidad a compresión mecánica, estiramiento
y distorsión por diferencia de presiones. En consecuencia, las
maniobras de ventilación manual y laringoscopía, se deben
efectuar con presiones proporcionales a la resistencia de los
tejidos, con el fin de no distorsionar ni dañar los tejidos.

•
L os neonatos y lactantes pequeños poseen una gran prominencia
occipital, por lo que en posición decúbito dorsal tienden a flectar
la cabeza sobre el tórax, dificultando la ventilación con máscara
facial y la laringoscopía. Por esta razón, sólo en estos casos, el
manejo de la vía aérea pudiera justificar la colocación de una
almohadilla detrás de los hombros del paciente, para alinear la
cabeza con el eje torácico.

•
L os pacientes pediátricos tienen la laringe más alta, ubicándose
a nivel de C3-C4. Desciende con el crecimiento de las ramas
del maxilar inferior, llegando a C5 a los 5 años y a C6, que es su
posición definitiva, a los 10 años. Esto ubica la laringe en una
posición más anterior, lo que dificulta la laringoscopía

• A
diferencia del adulto en que la laringe tiene forma de cono,
con un diámetro relativamente parejo y con su porción más
estrecha a nivel de las cuerdas vocales, en el paciente pediátrico
la laringe tiene forma de embudo, con su porción más estrecha a
nivel de cartílago cricoides. En consecuencia, la elección del tubo
orotraqueal en un niño pequeño está determinada por el diámetro
cricoídeo y no el de la glotis. Además, esta es la razón por la cual
durante muchos años se ha intubado a los neonatos y lactantes
pequeños con tubos desprovistos de cuff, pues este elemento
puede dificultar el paso a nivel cricoídeo y producir compresión
excesiva en este mismo nivel en caso de inflarse. No obstante, hoy
por hoy es habitual el uso de tubos con cuff, en tanto su paso a la
tráquea sea fácil y no se infle en forma excesiva.

11
• L
a epiglotis del neonato y del lactante es más voluminosa, corta y
tiene forma de omega. Esto tiene importancia puesto que en caso
de usar un laringoscopio con hoja curva posicionando su punta a
nivel de la vallécula, esta se cierra y esconde la glotis. Es por esta
razón en estos pacientes se recomienda el uso del laringoscopio
con hoja recta o de Miller, que se ubica por debajo de la epiglotis,
levantándola para exponer en forma adecuada la glotis.

• L
as cuerdas vocales forman un ángulo más agudo con la tráquea
en su comisura anterior.

12
CAPÍTULO 2:
FISIOLOGÍA DE LA VENTILACIÓN

La ventilación es un fenómeno cíclico comandado desde el centro respira-

torio ubicado en el bulbo raquídeo, por lo que lesiones a nivel del tronco
encefálico, pueden condicionar una inadecuada ventilación y secundario a
ello mala oxigenación.

La ventilación tiene frecuencia y profundidad determinadas en forma basal,

que frente a diferentes estímulos fisiológicos y patológicos puede cambiar
para compensar un deterioro incipiente. Entre las situaciones fisiológi-
cas que pueden producir aumento de requerimientos ventilatorios está el
embarazo y especialmente el trabajo de parto, así como el ejercicio. Entre
algunas situaciones patológicas que pueden producir taquipnea están las
neumopatías, la sepsis y el gran quemado.

En contrapartida, existen condiciones que pueden desencadenar hipoven-

tilación y secundariamente hipoxia. Entre las más importantes está el uso
de fármacos que deprimen el centro respiratorio y la respuesta a los estí-
mulos hipóxico e hipercárbico. Dentro de estas drogas se distinguen los
opiáceos y los benzodiazepínicos, medicamentos que potencian su efecto
depresor respiratorio cuando se administran en forma conjunta.

13
VENTILACIÓN ALVEOLAR

El aire que ingresa y sale de los alvéolos es lo que representa la ventilación

alveolar. La ventilación alveolar normal es aquella capaz de mantener la
presión alveolar de CO2 dentro de los límites normales (35 a 45 mmHg).
Corresponde al volumen corriente menos el volumen de espacio muerto.

La figura muestra las curvas obtenidas de una espirometría. Uno de los

volúmenes importantes que se identifica es el volumen corriente, que es
el volumen de aire que se moviliza con una respiración no forzada y cuyo
valor normal se relaciona con el peso ideal del paciente. Corresponde a
aproximadamente 7 ml/kg de peso.

Parte del volumen corriente no participa del intercambio a nivel alveolar,

ese volumen es conocido como espacio muerto, pudiendo identificarse
dos tipos:

• E
spacio muerto anatómico: corresponde a la sección de vía
aérea donde no existen sacos alveolares y por lo tanto donde
“anatómicamente” no puede existir intercambio gaseoso. Lo
conforman la nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios principales
y bronquios secundarios donde no existen alvéolos y su volumen
representa aproximadamente el 30% del volumen corriente.

14
 • E
spacio muerto fisiológico: corresponde a zonas pulmonares
donde existen alvéolos y por lo tanto pudiera ser posible el
intercambio gaseoso, pero no ocurre por falta de perfusión capilar.

RELACIÓN VENTILACIÓN PERFUSIÓN

La relación ventilación/perfusión (V/Q), corresponde al cociente entre la

ventilación alveolar por minuto y el flujo circulatorio pulmonar por minuto.
La relación V/Q ideal de una unidad alvéolo-capilar es 1, donde el alvéolo
se encuentra bien ventilado y el capilar se encuentra bien perfundido. Una
relación 1 indica que en esta unidad se realizará el intercambio gaseoso en
forma óptima, obteniendo una adecuada saturación de la hemoglobina con
O2 y también una adecuada eliminación del CO2 hacia el alvéolo.

Sin embargo, todo ser humano presenta en sus pulmones todo el espectro
de relaciones V/Q, desde un extremo en que no existe ventilación alveolar
pero existe perfusión capilar (V/Q = 0/1) lo que se denomina shunt, puesto
que la sangre pasa por la unidad sin oxigenarse, hasta el otro extremo en
que existe ventilación alveolar pero no existe perfusión capilar (V/Q =
1/0), lo que se denomina espacio muerto fisiológico. Cada una de estas
dos variables extremas (shunt y espacio muerto fisiológico) representan
aproximadamente un 2 a 3% de los alvéolos en condiciones normales.

Sin embargo, existen condiciones patológicas donde estas pueden

aumentar dramáticamente alterando el intercambio gaseoso global. El
shunt se elevará importantemente en condiciones que producen ocupación
alveolar (neumonía, edema pulmonar) o que alteran la adecuada ventilación
(obstrucción bronquial). Por el contrario, el espacio muerto fisiológico se
elevará importantemente en condiciones que bloquean la perfusión hacia
algún sector del pulmón (embolia pulmonar).

15
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES

El volumen minuto (VE) corresponde al producto de la frecuencia

respiratoria (FR) por el volumen corriente (VC): VE = VC x FR. En condiciones
normales la frecuencia respiratoria fluctúa entre 12 y 16 respiraciones por
minuto, por lo que teniendo en cuenta que, como se señaló previamente, el
volumen corriente es de 7 ml/kg, en un sujeto normal de 70 kg, el volumen
minuto será aproximadamente de 7 L/min.

El volumen de reserva espiratorio es aquel volumen de aire que el sujeto

podrá eliminar en forma forzada a partir de una espiración normal; el
volumen residual es el volumen de aire que no podrá eliminar y que a pesar
del máximo esfuerzo espiratorio, permanecerá en el pulmón. Otro volumen
importante es la capacidad residual funcional, que corresponde a la suma
del volumen de reserva espiratorio y el volumen residual; en consecuencia,
corresponde al volumen que permanece en el pulmón al finalizar una
espiración normal.

La capacidad residual funcional es fisiopatólógicamente importante

porque, en un paciente en apnea, constituye un volumen de reserva de
oxígeno que continúa ejerciendo determinado intercambio gaseoso entre
el alvéolo y el sistema capilar pulmonar. Por lo tanto, puede retrasar la
caída de la saturación de oxígeno algunos minutos, otorgando tiempo para
intervenir la vía aérea y restituir la ventilación del paciente. Obviamente, la
capacidad residual funcional será más eficiente como sistema de reserva
de oxígeno en tanto mayor sea su volumen y en tanto su contenido de
oxígeno sea más alto.

Atendiendo lo señalado, al manejar la vía aérea de un paciente se debe tener

en cuenta que el tamaño de la capacidad residual funcional es proporcional
a la talla del paciente, pero normalmente disminuye en algunas condiciones
fisiológicas o fisiopatológicas, entre las que se encuentran las mujeres
embarazadas y los obesos, por simple desplazamiento del diafragma
hacia cefálico, que comprime la caja torácica y los pulmones. Esto debe
tenerse en cuenta cuando se maneja la vía aérea y el operador debe estar
consciente de que en tales casos la reserva de oxígeno en los pulmones
será menor y la saturación de oxígeno disminuirá en forma más acelerada
si se deja al paciente en apnea, como ocurre durante el lapso que toma la
intubación traqueal.

16
En el sentido contrario, preoxigenar a un paciente antes de la intervención
de la vía aérea con una mezcla con alto contenido de oxígeno (FiO2 = 100%
en lo posible), permite elevar la concentración de oxígeno de la capacidad
residual funcional y, en consecuencia, retardar la caída de la saturación de
hemoglobina durante el período de apnea que tomará la maniobra.

PRINCIPALES DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS

EN LA VENTILACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

• C
omo se señaló previamente, existe inmadurez en la coordinación
entre el esfuerzo respiratorio y el input sensorio orofaríngeo, por
lo cual el lactante no es capaz de separar la lengua del paladar para
permitir la respiración bucal, en caso de presentarse obstrucción
nasal.

• L
os neonatos y lactantes menores tienen una alta tasa metabólica
(5-8 ml/kg/min), que condiciona un consumo de oxígeno más alto,
razón por la cual toleran de peor forma la apnea, y desarrollan
desaturación de hemoglobina más precozmente que el adulto.

• L
os lactantes menores presentan volúmenes corrientes similares
al adulto (6-7 ml/kg), pero frecuencias respiratorias más altas
(40-60 respiraciones/min, dependiendo del rango etario).
Consecuentemente, la ventilación alveolar se eleva (130 ml/kg/
min).

• L
a compliance pulmonar es menor, debido a la mayor
distensibilidad de la pared torácica comparada con el adulto.
Las zonas supraclaviculares, intercostales y subcostales de
los pacientes lactantes menores se deprimen fácilmente hacia
la cavidad torácica cuando presentan dificultad respiratoria,
traduciéndose en una mecánica respiratoria menos eficiente.

17
• P
oseen una capacidad residual funcional menor en relación a
su peso corporal por lo cual su reserva de oxígeno en apnea es
inferior. Además, lo mismo condiciona que presenten mayor
tendencia a desarrollar atelectasias en determinadas condiciones
fisiopatológicas.

• E
n la musculatura respiratoria existen diferentes tipos de fibras
musculares, dentro de las cuales las “tipo 1” presentan menor
índice de fatigabilidad. Esta condición que es particularmente
relevante en el diafragma, va cambiando en la medida que estos
músculos maduran, alcanzándose el máximo nivel de fibras tipo 1 a
los 2 años, como se observa en la figura de abajo. En consecuencia,
los lactantes menores presentarán mayor posibilidad de fatiga
muscular ante esfuerzos respiratorios importantes, pudiendo
requerir asistencia ventilatoria en forma más precoz.

18
 • L
a vía aérea de los pacientes pediátricos pequeños posee un
calibre mucho menor, que disminuye aún más en determinadas
condiciones como el edema y la instalación de un TET, que reducen
el diámetro del lumen. Esta disminución del calibre de la vía aérea
elevará la resistencia al flujo de aire e incrementará el trabajo
respiratorio.

El gráfico muestra el incremento del trabajo respiratorio luego de la

instalación de un TET en pacientes de distintas edades. De su análisis se
desprende que la intubación endotraqueal por sí sola no constituye un
factor de alivio respiratorio sino, por el contrario, suele empeorar el trabajo
respiratorio por disminución del calibre de la vía aérea. En consecuencia,
en la gran mayoría de los casos la intubación endotraqueal sólo se justifica
para realizar asistencia ventilatoria activa, sustituyendo o apoyando la
respiración espontanea del paciente. Este concepto es más relevante
cuanto más pequeño es el paciente.

19
La siguiente tabla gráfica demuestra el impacto del edema a partir de una
vía aérea de distinto calibre. La fórmula de cálculo de resistencia permite
entender el gran impacto en el aumento de la resistencia al flujo de aire
mientras menor sea el radio (menor calibre de la vía aérea).

Resistencia

Normal Edema de Área

1 mm

Niño 4 mm Aumenta 16 veces Disminuye 75%

Adulto 8 mm Aumenta 3 veces Disminuye 44%

20
CAPÍTULO 3:
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS

Dispositivos diseñados para el manejo de la vía aérea cuya característica

principal es alojarse en torno a la glotis, nunca bajo ella. Existen variadas
clasificaciones y diferentes dispositivos según la disponibilidad, acceso
y capacitación en relación a cada uno de ellos. En el presente capitulo
desarrollaremos:

• Dispositivo bolsa-mascarilla.

• Cánula orofaríngea.

• C ánula nasal.

• Mascara laríngea.

• Tubo laríngeo.

Siempre debe tenerse presente que el gold standard para el manejo

seguro de la vía aérea es la intubación endotraqueal. Sin embargo, los
dispositivos supraglóticos se han convertido en una alternativa aceptable
ante la dificultad en la intubación endotraqueal, en la medida que se tenga
siempre en cuenta el riesgo de aspiración al que quedan expuestos los
pacientes con el uso de estos dispositivos.

21
DISPOSITIVO BOLSA-VÁLVULA-MASCARILLA

Son dispositivos manuales y portátiles, capaces de producir una presión

positiva a la vía aérea del paciente, conocidos comúnmente como Ambú
por su marca registrada original. Como su nombre lo indica, el dispositivo
está compuesto de una bolsa de inflación y una mascarilla facial.

Bolsa de ventilación: Está compuesta por una bolsa de goma o plástico

y un conector que permite enviar presión positiva ya sea mediante una
mascarilla o cualquier dispositivo que sirva para poder ventilar a un
paciente y tenga un conector universal de 15 mm de diámetro externo. Se
utilizan especialmente como una estrategia de expansión pulmonar y son
de suma relevancia durante el lavado o aspiración bronquial.

22
Para que una bolsa para inflación funcione, debe cumplir con ciertos
estándares mínimos:

• Una válvula de entrada del aire.

• Una válvula que impida la reinhalación.

• Un adaptador para la línea de entrega de oxigeno.

• Un reservorio.

• Si se desea, una fuente de O2 o un mezclador de O2 con aire.

• Un adaptador universal para mascarilla, TET o traqueotomía.

Para que la ventilación sea efectiva, la profundidad de la compresión de la

bolsa de ventilación tiene que ser por lo menos el 50% del volumen total de
la bolsa. Al poseer válvula antireflujo, si no se comprime la bolsa no llega
oxigeno al paciente.

Mascarilla facial: Consiste en una máscara con un borde inflable, que se

ajusta a la cara y sella la boca y la nariz del paciente. Existen diferentes
modelos y tamaños fabricados en goma y plástico. Para la elección de las más
adecuada debe considerarse aquella que se adapte y selle completamente
boca y nariz.

23
CÁNULA OROFARÍNGEA

Las cánulas o tubos orofaríngeos (de Mayo o Guedel) se colocan para

preservar la permeabilidad de la VAS.

Sombra posterior

La elección del tamaño de la cánula se establece midiendo la distancia

vertical entre los incisivos y el ángulo de la mandíbula del paciente. En
términos generales están indicadas en los siguientes escenarios:

• P
acientes inconscientes que respiran de manera espontánea
y que presentan una obstrucción de la vía aérea debido a una
alteración del reflejo nauseoso y/o a un desplazamiento posterior
de la lengua.

• Pacientes que presentas una crisis convulsiva.

• En aquellos pacientes en que no se ha logrado la permeabilidad del

la VAS a través de otro tipo de maniobras, como la hiperextensión
del cuello, la elevación del mentón o la subluxación mandibular.

• En los pacientes ventilados manualmente con dispositivo bolsa-

mascarilla, la cánula orofaríngea eleva los tejidos blandos de
la faringe posterior, lo que facilita la ventilación y minimiza la
insuflación gástrica.
24
 • Pacientes intubados por vía oral que muerden o aprietan el TET
en que la cánula orofaríngea se utiliza como dispositivo anti
mordedura.

• Durante la aspiración a los pacientes inconscientes, para facilitar

la eliminación de secreciones orofaríngeas.

CÁNULA NASOFARÍNGEA

Dispositivo similar a la cánula orofaríngea, que puede emplearse en

pacientes que conservan los reflejos de la pared posterior de la faringe,
facilitando la oxigenación.

Su diámetro debe ser menor que el diámetro del orificio nasal y debe
introducirse lubricada con un gel anestésico. La profundidad a la que se
introduce la cánula debe corresponder con la distancia entre la punta de la
nariz y el ángulo de la mandíbula.

Si la profundidad establecida es más pequeña que la longitud total de la

cánula, se puede marcar la profundidad deseada perforando el tubo en su
extremo proximal con un alfiler de gancho.

25
MÁSCARA O MASCARILLA LARÍNGEA (ML)

Dispositivo supraglótico diseñado para el manejo de la vía aérea superior en

forma no invasiva, que se considera como intermedio entre la máscara facial
y el TET. No precisa del laringoscopio o de instrumentos especiales para su
inserción.

Correctamente posicionada, la cara convexa posterior de la ML estará en

contacto con la pared faríngea y la parte anterior sobrepuesta a la laringe, de
forma de permitir la ventilación. Su punta se aloja sobre el esfínter esofágico
superior.

Clasificación:

• P
rimera generación: corresponde a la máscara laríngea clásica,
que no posee elementos adicionales en su construcción.

• S
egunda generación: incorporan características de diseño específico
para mejorar la seguridad y proteger contra la regurgitación y
aspiración. Algunas presentan un canal para el paso de una sonda
gástrica, otras, mejor adaptabilidad a las paredes de la faringe y
otras un canal de intubación. Las más comercializadas son: Proseal,
Supreme, i-Gel, Fastrach, Air-q.

•
Tercera generación: no necesitan manguitos de insuflación,
manteniendo su presión “autopresurizadas”.


En la figura de abajo se observan ML de primera generación. En el vástago

tienen registrado su número, el rango de kilos del paciente para el que son
adecuadas y la cantidad máxima de volumen de aire con las que deben ser
infladas. Es de instalación fácil.

26
La dificultad de su inserción no es mayor al de una cánula oro o nasofaríngea.

Las figuras de abajo muestran el modelo I-gel que no tiene cuff y por tanto no
requiere inflado:

27
La figura siguiente corresponde a una máscara laríngea ProSeal pediátrica:

28
La técnica de inserción de la máscara laríngea es fácil y puede ser manejada
por personal médico o paramédico que no tenga experiencia en intubación
endotraqueal. Se describe en los siguientes pasos, complementados con las
imágenes que siguen al texto.

• S e desinfla y lubrica la superficie posterior.

•
Se toma como un lápiz y se desliza a lo largo del paladar duro con la
ayuda del dedo índice y se avanza hasta encontrar la resistencia de
la hipofaringe. 


• Se retira el dedo índice manteniendo la ML en su lugar con la otra

mano.

• S
e infla de acuerdo a las indicaciones del vástago o hasta que se
ajuste bien y no filtre con las presiones de insuflación adecuadas. Es
normal que al inflarlas se desplacen 1 o 2 cm; solo entonces se fijan,
cuidando que la linea oscura del vástago quede en la línea media
hacia posterior

Su uso precoz evita en parte la distensión gástrica, sin embargo, el cuff de la

ML estimula los músculos hipofaríngeos, relaja el esfínter esofágico inferior y
puede aumentar el riesgo de aspiración.

29
Hay distintos tamaños de máscaras laríngeas, que se corresponden con el
tamaño y peso del paciente según la tabla siguiente:

30
TUBO LARÍNGEO (TL)

Es un dispositivo supraglótico que consiste en un tubo de silicona de una sola luz

y libre de látex, desarrollado para múltiples usos: ventilación durante cirugías
electivas con respiración espontanea o mecánica, control de la vía aérea en
caso de intubación difícil, resucitación cardiopulmonar y politraumatizados.
Es de uso bastante menos generalizado que la máscara laríngea.

El TL tiene un ángulo aproximado de 130°, un diámetro promedio de 15 mm y

dos balones de baja presión (uno proximal y otro distal) con dos orificios ovales
colocados entre ellos, a través de las cuales se hace posible la ventilación.

31
El balón distal (esofágico) sella la vía aérea distalmente y protege parcialmente
contra la regurgitación. El balón proximal (oro faríngeo) sella tanto la cavidad
oral como la nasal. Los dos balones son inflados secuencialmente a través
de un único conector a una presión de 60 cm H2O, usando una bomba de
pera con manómetro o una jeringa. Cuando el TL está colocado, descansa a
lo largo de la lengua y el extremo distal se posiciona en la parte superior del
esófago. Durante la ventilación, el aire entra en la faringe y desde allí se dirige
a la laringe y a la tráquea, ya que la boca, la nariz y el esófago se encuentran
bloqueados por los balones. Existen 6 diferentes medidas de TL utilizables
desde neonatos a adultos con numeración del 0 al 5.

32
CAPÍTULO 4:
DISPOSITIVOS INFRAGLÓTICOS

En este capitulo se revisará fundamentalmente los tubos endotraqueales,

que pueden ser introducidos por la boca (orotraqueales) o nariz
(nasotraqueales), pero también algunos dispositivos para facilitar el manejo
infraglótico de la vía aérea (como el conductor y el gum elastic bougie) y
maniobras facilitadoras (como las de Sellick y BURP).

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL

Procedimiento mediante el cual se coloca un tubo endotraqueal a través

de la boca o la nariz. Se considera el gold standard en el manejo avanzado
de vía aérea.

En términos generales, las indicaciones se podrían clasificar en las

siguientes:

• Paro cardiorrespiratorio.

•
Protección de la vía aérea.

• Compromiso de conciencia con puntaje de Glasgow menor a 8,

incluidos los TEC severos.

• P
acientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica
reagudizada, con una frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor
de 30 respiraciones/min en que se comprometa su ventilación u
oxigenación.

Pacientes con inestabilidad hemodinámica.

•

33
TUBO ENDOTRAQUEAL

Dispositivo que se coloca para mantener permeable la vía aérea, evitando

la aspiración y asegurando un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos.
La mayoría son de policloruro de vinilo, aunque existen de látex, acero
inoxidable, etc. Los hay diferentes tipos:

• Tubo endotraqueal convencional.

• T
ubo nasotraqueal: dispositivo que viene con un pre diseño para
instalarse a través de la nariz.

• Tubo endotraqueal anillado: como característica principal tiene

en su interior un anillo metálico que evita el colapso. Muchas
veces requiere un conductor de tubo para su instalación.

34
ELECCIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL

Actualmente existen diferentes tablas con clasificaciones de los diferentes

dispositivos y como determinar el tamaño del tubo. Dado que recordar los
datos de la tabla puede ser difícil, se ha propuesto diversas fórmulas como
ayuda memoria, para facilitar la elección del TET. También se ha sugerido
seleccionar un TET de calibre similar al del dedo meñique del paciente.

Para el cálculo del tamaño adecuado del TET en los niños, se utiliza la
siguiente fórmula y sistema mnemotécnico:

35
IMPORTANTE: Siempre tener un TET más pequeño y uno más grande
de lo planeado, pues en el momento de la laringoscopía puede recién
evidenciarse que se necesita uno de distinto tamaño (el objetivo es no
perder tiempo buscando tubos con vía aérea no protegida). Esto es
particularmente necesario en el caso de los TET sin cuff, pues el sello de la
vía aérea depende de escoger el tamaño preciso del TET.

Respecto de la distancia de inserción desde la arcada dentaria, también se

han propuesto fórmulas:

Sin embargo, antes que cualquier fórmula o tabla lo mejor es introducir el

tubo hasta dejar la marca negra, que habitualmente trae proximal al cuff, a
nivel de la glotis.

Siempre se debe probar el cuff del TET previo a su uso. Luego de

inflarlo se debe retirar la jeringa para asegurarse de que la válvula
unidireccional sea competente. Además, se debe observar que el cuff se
infle homogéneamente, sin abultamientos. Los cuffs modernos son de
alto volumen y baja presión; asimismo, por su forma cilíndrica se apoyan
ampliamente en la mucosa laríngea, con lo que la presión se distribuye
en forma homogénea. Todo lo anterior busca disminuir la posibilidad de
estenosis iatrogénica de la vía aérea.

36
LARINGOSCOPIO

Dispositivo usado para examinar la laringe y facilitar la intubación

orotraqueal. El mango contiene pilas que encienden un foco en la punta de
la hoja (o pala). Actualmente se dispone de diferentes hojas, tanto rectas
como curvas. En términos generales, en adultos se debe privilegiar el uso
de hojas curvas (laringoscopio de McIntosh) y considerar las hojas rectas
principalmente en niños menores de 2 años (laringoscopio de Miller), en
quienes la epiglotis es grande y tiene un ángulo más agudo; de este modo,
con la hoja recta puede elevarse directamente la epíglotis.

Existen diferentes tipos de hojas con características particulares para el

manejo de la vía aérea difícil; por ejemplo, algunos tienen una curvatura
más pronunciada para el manejo de una laringe más anterior (hoja de
intubación difícil) o con el extremo móvil (laringoscopio de McCoy).

37
TÉCNICA DE LARINGOSCOPÍA

El posicionamiento del cuello y la cabeza del paciente es clave para efectuar

una laringoscopía óptima. Es necesario alinear los tres ejes: oral, faríngeo
y laríngeo, para una mejor visión de las cuerdas. Esto se logra con la
extensión/elevación del cuello hasta lograr la posición de “olfateo”. En caso
de pacientes con inmovilización cervical, debe retirarse el collar cervical
y realizarse una inmovilización manual (maniobra de MILS, acrónimo de
manual in line stabilization). Al final del posicionamiento debe quedar una
línea horizontal (paralela a la cama del paciente) entre el meato auditivo
externo y el manubrio esternal, como en la figura.

Después de lograr una buena posición:

• T
omar el laringoscopio con la mano izquierda como en la figura,
sea diestro o zurdo. 


• I nsertar el laringoscopio por el lado derecho de la boca, sobre la

lengua.

•
Desplazar la lengua hacia la izquierda, evitando apoyarse en
dientes y labios.

• A
vanzar por la línea media hasta visualizar la epiglotis e insertar la
punta de la hoja en la vallécula.

38


• L evantar la lengua y tejidos faríngeos para visualizar la apertura
glótica.
En la figura del medio se ve como al desplazar la lengua
hacia la izquierda se obtiene una buena laringoscopía, en cambio,
en la derecha se grafica un error frecuente: avanzar la hoja del
laringoscopio por el medio de la lengua. La flecha indica como parte
de la lengua cae hacia la derecha dificultando una visión adecuada de
la glotis, interponiéndose al paso del TET.

45°

• Avanzar el extremo distal del tubo justo entre las cuerdas vocales.

• L
a tracción para levantar la lengua es de 45° en la dirección que
se muestra en la figura, sin hacer “palanca” hacia atrás, pues se
produce un mayor riesgo de luxación de piezas dentales.

• N
otar la distancia a la que quedó el tubo en relación a la comisura
labial o incisivos, para medir la distancia hasta el extremo del tubo.

• Inflar el cuff hasta obtener sello con 20 – 30 cm H2O de presión.

• M edir la presión con cuffómetro si se dispone de uno.


• C
onectar al capnógrafo si se dispone de uno, verificando así una
correcta intubación.

• Auscultar el murmullo vesicular de ambos campos pulmonares,

descartando así una intubación monobronquial.


39
 • V
olver a auscultar frente a cambios de posición.

• Fijar el tubo con tela, idealmente sobre estructuras óseas

REGLAS GENERALES PARA UNA ADECUADA IOT

• P
ara evitar los problemas, se debe estar preparado para eventuales
dificultades y saber solucionarlas. 


• Tenga siempre una vía IV y asistentes con experiencia.

• Haga lo que sabe hacer.

• Tenga un plan A, pero también tenga un plan B y C.

• S
i continúa haciendo lo mismo, no espere resultados diferentes:
reposicione al paciente, cambie la hoja del laringoscopio, pida ayuda:
haga algo distinto.

• Haga primero lo más fácil.

• C ada intubación difícil es diferente.

• USE EL SENTIDO COMÚN.

40
MANIOBRAS Y DISPOSITIVOS FACILITADORES

A propósito de plan B, a continuación, se describirá algunas maniobras

facilitadoras de la IOT (BURP, Sellick y rampa), así como algunos dispositivos
especialmente diseñados para aumentar su rendimiento (conductor y gum
elastic bouggie o GEB).

MANIOBRA BURP

Creada en 1993 y modificada por Knill en 1993, se describe como maniobra

facilitadora Backward (hacia atrás), Upward (hacia arriba), Rightward
Pressure (desplazamiento y presión hacia la derecha). De esta manera, se
desplaza cartílago tiroides dorsalmente, buscando mejorar la visualización
de la glotis, y hacia la derecha para contrarrestar el desplazamiento hacia
la izquierda que se hace con el laringoscopio. La figura grafica la maniobra.

41
MANIOBRA DE SELLICK

El Sellick consiste en aplicar presión sobre el cartílago cricoides (único

anillo completo) de tal modo de ocluir el esófago contra la columna
vertebral aplicando una fuerza de 30 Néwtones. De este modo se previene
la regurgitación de contenido gástrico y eventual aspiración hacia la VAI.
Su uso es controvertido pero vigente. La figura grafica la maniobra.

MANIOBRA RAMPA

La posición de rampa busca alinear los 3 ejes en pacientes obesos mórbidos

o embarazadas. Se levanta al paciente desde la zona interescapular con un
plano inclinado como muestra la figura, de modo que el conducto auricular
externo quede a la altura del esternón del paciente.

42
MANIOBRA MILS

En los pacientes politraumatizados, los que vienen con inmovilización

cervical, o aquéllos en los que se sospecha una lesión a este nivel, se usa la
maniobra de estabilización de la columna cervical o MILS. En tales casos, no
se usa almohada ni posición de olfateo (solo tracción mandibular). Mientras
se realiza la laringoscopía, otro operador mantiene firmemente la cabeza
sobre la mesa/cama/suelo traccionando hacia abajo ambas mastoides,
limitando así los movimientos de flexo-extensión de la columna cervical
durante la maniobra

CONDUCTOR DE TUBO ENDOTRAQUEAL

Dispositivo semirrígido con punta roma que se instala dentro del TET,
cuya maleabilidad permite direccionar el extremo del tubo, dándole la
forma preferida por el operador (“palo de golf”, ángulo recto). Esto permite
facilitar la IOT en pacientes con laringe anterior o cuando se usan tubos de
consistencia blanda (anillados). Se introduce en el TET con lubricación, lo
que facilita su retiro después de atravesar la glotis y JAMÁS sobresaliendo
por el extremo del TET, pues puede lesionar la vía aérea.

43
GUM ELASTIC BOUGIE (GEB)

Guía facilitadora de IOT, utilizada como rescate en vía aérea difícil. Está
provisto de una curvatura 35° en su extremo distal, y tiene una longitud de
aproximadamente 60 cm. Permite que durante la laringoscopía se pueda
acceder a una glotis más “anterior” de lo habitual, o incluso en ocasiones en
que ni siquiera es visible. Cuando se ve el ángulo formado por las cuerdas
vocales, se introduce por allí la guía; cuando no se ve, solo se direcciona
hacia caudal en dirección de la glotis hasta sentir una señal de haber
entrado a la vía aérea, que consiste en un resalte que produce el paso del
GEB por los semianillos traqueales. Finalmente, se avanza hasta encontrar
un “tope”, un asistente enhebra el TET, se desliza hacia la tráquea, y se
retira el GEB.

44
CAPÍTULO 5:
FARMACOLOGÍA PARA EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA

El uso de fármacos en el manejo de la vía aérea es de vital importancia, ya

que permiten brindar condiciones óptimas de visualización y manipulación
de esta. Por el contrario, el uso inadecuado de estos fármacos puede
llevar a aumentar la dificultad del procedimiento o, peor aun, a ocasionar
reacciones adversas y a incrementar la morbimortalidad de los pacientes.

INDUCTORES O SEDANTES

Los inductores tienen como objetivo lograr la hipnosis y pérdida de

conciencia del paciente, permitiendo así la amnesia de la parálisis y de
las maniobras de laringoscopía e intubación, además de otros beneficios
fisiológicos.

Los agentes disponibles en la actualidad en nuestro medio se enumeran en

la tabla siguiente y se describe brevemente sus características:

Agente Dosis (mg/kg) Inicio acción (seg) Duración (min)

Etomidato 0,3 15- 45 3- 12
Ketamina 1- 2 50- 60 10- 20
Propofol 1- 2 15- 45 5- 10
Midazolam 0,1- 0,3 60- 90 15- 30

Etomidato: Se distribuye en ampollas de 10 ml, conteniendo 20 mg (2 mg/ml).

Es un fármaco que no tiene efectos hemodinámicos significativos,

disminuye la presión intracraneana, el flujo sanguíneo cerebral y el consumo
metabólico cerebral de oxígeno. Es el agente de elección en pacientes con
TEC asociado a hipotensión.

45
Hay que tener en consideración que una dosis única es capaz de inhibir
la biosíntesis adrenocortical de esteroides (cortisol y aldosterona),
lo que debe tenerse presente en caso de insuficiencia adrenocortical
subyacente, como los pacientes con sepsis. Este efecto puede tener lugar
como consecuencia directa del etomidato cuando se administra mediante
perfusión continua o en dosis repetidas, pero no hay evidencia suficiente
de que ocurra en una sola administración.

Ketamina: Se expende en frasco-ampolla de 10 ml, conteniendo 500 mg (50

mg/ml). Suele diluirse 1/5 quedando en concentraciones de 10 mg/ml.

Es un fármaco cuyo comportamiento se asocia a una estimulación

cardiovascular: taquicardia, hipertensión y aumento del gasto cardíaco. A
dosis bajas es un potente analgésico. A dosis de 1-2 mg/kg produce una
anestesia descrita como disociativa, una forma de anestesia caracterizada
por catalepsia, catatonia, analgesia y amnesia, que no necesariamente
implica la pérdida de la conciencia y, por lo tanto, no siempre implica un
estado de anestesia general. En este estado los reflejos de vía aérea, si bien
están presentes, no son totalmente efectivos.

Aunque teóricamente produce aumento de la presión intracraneana, el

impacto clínico final de este efecto es discutible. De hecho, se ha postulado
como un neuroprotector, al bloquear los receptores NMDA involucrados
en la injuria cerebral secundaria. Si además se considera la estabilidad
hemodinámica a la que se asocia, el balance costo-beneficio puede ser
positivo, pues la hipotensión (definida como PAS<90 mmHg) se asocia a un
aumento del 100% de la mortalidad en pacientes con TEC grave.

Tiene un efecto broncodilatador significativo, sin embargo, aumenta las

secreciones de la vía aérea. La premedicación con atropina es controvertida,
pues potencia la taquicardia asociada a su administración y tiene un efecto
discutible.

Una de sus desventajas son las alucinaciones, que suelen ser mayores en
los adultos y disminuyen al asociar el fármaco con otros sedantes como
opioides y/o benzodiacepinas.

46
Por su efecto estimulante cardiovascular, está especialmente indicada
en pacientes hipovolémicos e incluso en estado de shock, usualmente en
combinación con un sedante (midazolam).

Propofol: Está disponible en ampollas de 20 ml conteniendo 200 mg (10

mg/ml) y en frasco ampollas de 50 ml al 1% (10 mg/ml) y al 2% (20 mg/ml).

Es un medicamento de rápido inicio de acción y de corta duración, con

efecto amnésico y antiemético (éste último incluso a dosis sub hipnóticas).

Produce hipotensión y apnea dosis dependiente. A diferencia de la ketamina,

Se asocia a depresión cardiaca y vasodilatación, cuyos efectos son más
pronunciados en pacientes hipovolémicos, con enfermedad cardiovascular
o añosos. En estos pacientes debe ser usado con cautela y en dosis menores.
Afortunadamente, la liberación endógena de adrenalina producida por la
maniobra de laringoscopía e intubación puede contrarrestar en parte estos
efectos.

Infrecuentemente su administración produce mioclonías, pero, con

gran frecuencia, dolor en la zona de administración, especialmente en
venas periféricas de bajo calibre. Esto puede prevenirse en parte con la
administración previa de 40 mg de lidocaína por la misma vía.

Por sus características, es un agente que debe ser usado en pacientes

hemodinámicamente estables, o en su defecto por anestesiólogos o
emergenciólogos, capaces de manejar sus eventuales complicaciones.

Midazolam: Está disponible en ampollas de 1 ml (5 mg/ml) y de 5 ml (1 mg/

ml) conteniendo 5 mg, y en ampollas de 3 ml (5 mg/ml) conteniendo 15 mg.
Habitualmente se diluye a 1 mg/ml.

Es una benzodiacepina que posee efectos sedantes, hipnóticos, amnésicos,

ansiolíticos, anticonvulsivantes y de relajación muscular a nivel central.

47
Es el bezodiacepínico más usado por su framacocinética rápida, sin embargo,
su latencia y duración es mayor en comparación con otros inductores,
por lo que no se considera de elección en intubaciones en pacientes con
estómago lleno, que deban hacerse con inducción en secuencia rápida.
Además, posee un comportamiento poco predecible, con gran variabilidad
de requerimientos interindividual y produce efectos paradójicos en los
extremos de la vida (estimulación del sistema nervioso central, verborrea,
movimientos involuntarios).

Es importante tener en cuenta las condiciones de los pacientes

previo a la administración de cualquiera de estos medicamentos,
ya que su uso inadecuado podría causar más inconvenientes que
beneficios. Nosotros sugerimos el uso de etomidato ante pacientes
hemodinamicamente inestables como politraumatizados o sépticos,
el uso de ketamina asociada a pequeñas dosis de midazolam en
pacientes cursando shock hipovolémico, y el uso de propofol
ante pacientes con buena estabilidad hemodinámica. Las dosis
corresponden a las sugeridas en la tabla.

48
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES

Es un grupo de fármacos que actúa a nivel de la unión neuromuscular,

paralizando la actividad de la musculatura esquelética, lo que permite
una adecuada manipulación del paciente para facilitar la maniobra de
laringoscopía e intubación.

Ante todo, debe tenerse presente que no tienen efecto sedante ni amnésico
por lo que SIEMPRE deben asociarse a agentes que produzcan hipnosis y
amnesia en las dosis adecuadas, excepto en pacientes con compromiso de
consciencia severo (Glasgow 3). Incluso en este grupo de pacientes, el uso
de sedantes puede disminuir el aumento de presión intracraneana asociado
a algunos bloqueadores neuromusculares y a la maniobra de laringoscopía
e intubación.

Los agentes disponibles en la actualidad en nuestro medio se enumeran en

la tabla siguiente y se describe brevemente sus características. Debido a
los diversos contextos en que se usan estos fármacos, solo nos referiremos
a los 2 mas utilizados en el manejo de la vía aérea:

Agente Dosis (mg/kg) Latencia (min) Duración (min) Tipo

Succinilcolina 1-1,5 1 6- 8 Despolarizante
Rocuronio 0,6-1,2 1,5 30- 40 No despolarizante
Atracurio 0,5 3 30- 45 No despolarizante
Cisatracurio 0,15-0,2 4 30- 45 No despolarizante
Vecuronio 0,1 3 30- 45 No despolarizante

Succinilcolina: En Chile la presentación habitual es en ampollas de 5 ml

conteniendo 100 mg (20 mg/ml). Se deben conservar refrigeradas entre
2-8 °C.

Debido a su estructura química similar a la acetilcolina (Ach), se une al receptor

de Ach en la placa motora y la despolariza hasta separarse del receptor y ser
hidrolizada por la acetilcolinesterasa plasmática. Esto produce una activación
primaria en el musculo que se evidencia como fasciculaciones, después de
lo cual se produce una parálisis flácida que dura alrededor de 7 minutos.
No se producirá recuperación de la actividad muscular hasta que la unión
neuromuscular vuelva a su estado de reposo. Tiene la ventaja de un rápido
inicio de acción y corta duración.
49
Su uso tiene una serie de efectos colaterales, algunos potencialmente muy
peligrosos:

• D
olor muscular secundario a las fasciculaciones: la complicación
más común, que puede evitarse o disminuirse con la administración
previa de una pequeña dosis de un relajante muscular no
despolarizante.

• H
iperkalemia: cada bolo aumenta los niveles de potasio en 0,5-
1 mEq/L, sin embargo, en pacientes de riesgo (con estados de
denervación por reposo prolongado, grandes quemados entre 24 a
48 horas y hasta 6 meses después de la injuria), este fenómeno puede
ser desmedido y producir arritmias graves, paro cardíaco y muerte.

• Bradicardia: especialmente en las edades extremas de la vida.

• A
umento de la presión intraocular: que puede vaciar el contenido
de la cámara anterior en caso de trauma ocular.

• H
ipertermia maligna: la succinilcolina es uno de los agentes
gatillantes de hipertermia maligna, por lo que está completamente
contraindicada en el caso de antecedente personal o familiar de
hipertermia maligna y de otras miopatías relacionadas (Multiminicore
disease, Central Core disease y Sd. De King-Denborough).

La siguiente tabla enumera las contraindicaciones absolutas y relativas de

uso de Succinilcolina:

Absolutas Relativas
Hipersensibilidad Miopatia del paciente critico
Hiperkalemia > 5,5 mEq/L Postración de larga data
Hipertermia Maligna
Grandes quemados > 24hrs
Lesion ocular abierta o PIO aumentada
Miopatías o miotonías congenitas

50
Rocuronio: Se presenta en frasco-ampollas de 5 ml conteniendo 50 mg (10
mg/ml). Suele diluirse a 5 mg/ml para una mejor distribución y dosificación.
Se debe mantener refrigerado entre 2-8 °C, sin congelar. Una vez expuesto
a temperatura ambiente se debe consumir en un plazo de 30 días, incluso
aunque se vuelva a refrigerar.

Actúa por bloqueo competitivo del receptor de ACh, evitando de ese modo
la contracción muscular. Es de metabolización hepática y excreción renal.
En dosis de 0,9-1,2 mg/kg, el inicio de la acción es 60-90 segundos, similar
a la succinilcolina. En esas dosis, sin embargo, su duración clínica es de más
de 90 minutos. El rocuronio está libre de efectos hiperkalémicos, por lo que
debe considerarse para la inducción de la anestesia de secuencia rápida y
el manejo urgente de la vía aérea en pacientes en que está contraindicada
la succinilcolina (niños menores de 5 años, grandes quemados después de
24 a 48 horas y hasta un año después de la quemadura, trauma ocular, etc.).

Como todos los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, la

acción del rocuronio puede ser revertida indirectamente por todos los
agentes anticolinesterásicos y directamente por el sugammadex.

ANTAGONISTAS DE LOS BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES

Después de la administración de un bloqueador neuromuscular, si un

paciente debe ser extubado puede tener aún signos evidentes de parálisis
(insuficiencia respiratoria con disminución evidente de la fuerza inspiratoria
y del volumen corriente), evidenciados clínicamente por disminución de la
expansión torácica, retracción supraesternal, imposibilidad de mantener
una saturación adecuada, etc. Sin embargo, puede haber un bloqueo
residual más sutil (debilidad muscular generalizada, diplopía, trastornos de
la deglución, respuesta a la hipoxia disminuida, obstrucción de la vía aérea
superior), que es difícil de evidenciar clínicamente. Si la extubación se hace
precozmente los pacientes pueden requerir ser reintubados o quedar
expuestos a un mayor riesgo de aspiración.

51
Para evitar dichos eventos y siempre que se considere que el paciente
puede estar bajo los efectos del bloqueo neuromuscular, se debe hacer
una reversión farmacológica. Los agentes disponibles en la actualidad son
la neostigmina y el sugammadex.

Neostigmina: Se presenta en forma de ampollas de 0,5 mg/ml conteniendo 1 ml.

Es el fármaco más frecuentemente empleado en la actualidad con este fin,

debido a su disponibilidad y bajo costo. Se trata de un anticolinesterásico
(inhibidor de la enzima que metaboliza la Ach), de modo que aumenta la
concentración de Ach en todos los receptores colinérgicos no solo a nivel
de la unión neuromuscular. Al aumentar la concentración de Ach, Desplaza
el bloqueador neuromuscular de los receptores bloqueados.

Puesto que actúa en receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos

produce efectos como bradicardia, hipotensión, aumento de la secreción
salival y bronquial, contracción de la musculatura lisa bronquial e
intestinal, náuseas o vómitos, etc. Estos efectos pueden contrarrestarse
parcialmente con anticolinérgicos antimuscarínicos (atropina, 10-20 μg/
kg). La neostigmina debe ser utilizada con precaución en pacientes con
hiperreactividad bronquial, epilepsia, bradicardia, oclusión coronaria
reciente, megacolon, vagotonía, hipertiroidismo, arritmias cardiacas.
La dosis habitual es de 40-50 μg/kg. Su efecto tiene un techo, de modo que
dosis mayores no antagonizan el bloqueo y debe esperarse cierto grado de
recuperación espontánea antes de ser administrada.

Sugammadex: Se presenta en forma de frasco-ampollas de 2 ml que

contienen 200 mg (100 mg/ml) y en ampollas de 5 ml que contienen 500
mg (100 mg/ml).

Es un oligosacárido cíclico (ciclodextrina), que literalmente encapsula al

rocuronio y vecuronio, transformándolos en un complejo inactivo. Actúa
directamente en el plasma disminuyendo la concentración de bloqueador
libre disponible para unirse a los receptores nicotínicos en la unión
neuromuscular y no indirectamente como los anticolinesterásicos. Esto
produce una rápida reversión del bloqueo neuromuscular inducido por
rocuronio y vecuronio.

52
Su dosis depende de la profundidad del bloqueo: 2 mg/kg en bloqueos
superficiales (si el paciente presenta evidencia de recuperación espontánea
de la ventilación) y 4 mg/kg en bloqueos profundos (si el paciente se
encuentra totalmente paralizado. En situaciones de urgencia (pacientes
que no se logran ventilar o intubar), para revertir en forma inmediata una
dosis de intubación de rocuronio, debe usarse 16 mg/kg de sugammadex.

COADYUVANTES

El uso de coadyuvantes en el manejo de la vía aérea tiene varios objetivos:

optimizar las condiciones de la laringoscopia, reducir en cualquier medida
el impacto hemodinámico y evitar el dolor producido por la maniobra de
intubación.

Los principales medicamentos utilizados como coadyuvantes se describen

utilizando la nemotecnia LOAD (Lidocaína, Opioides, Atropina y
Despolarizantes), los que se describirán a continuación.

Lidocaína: Se presenta en forma de ampollas de 5 y 10 ml de lidocaína al

2% (20 mg/ml).

La lidocaína se utiliza en dosis de 1 mg/kg. A esta dosis puede disminuir la

tos, el broncoespasmo y potencialmente mitigar el aumento de la presión
intracraneana durante la maniobra de laringoscopía-intubación y la
extubación.

Opioides: Se usan especialmente el fentanilo y la morfina. El fentanilo se

presenta en forma de ampollas de 2 y 10 ml conteniendo 0,05 mg/ml (50
µg/ml). La morfina en ampollas de 1 ml conteniendo 10 mg (10 mg/ml) y 20
mg (20 mg/ml).

53
Los opioides tienen un efecto sinérgico con los hipnóticos en su efecto
depresor de la respuesta adrenérgica y de los reflejos de la VAS. Una
consideración importante es la rigidez muscular que se puede asociar
particularmente a la inyección rápida y/o de grandes dosis de opioides,
particularmente los más potentes (fentanilo, remifentanilo). La máxima
expresión de este fenómeno es el tórax leñoso, que se asocia con dificultad
en la ventilación. Debido a su perfil farmacocinético y farmacodinámico,
el fentanilo es el mejor opide para la intubacion: rápido inicio de accion
y duración intermedia en dosis de 1-3 µg/kg. Otros opioides, como la
morfina y la metadona, tienen la desventaja de su lento inicio de acción
y larga duración por lo que no son de elección en la intubación, a no ser
que no haya disponibilidad de fentanilo o que el paciente vaya a ventilación.
mecánica.

Atropina: Se presenta en ampollas de 1 ml conteniendo 1 mg (1 mg/ml).

Para su mejor dosificación se diluye 1/10 (0,1 mg/ml).

La atropina es un fármaco anticolinérgico que bloquea el sistema

parasimpático, lo que es particularmente importante en la población
pediátrica, en quienes la maniobra de laringoscopía e intubación puede
producir una respuesta vagotónica a la laringoscopía. Además, permite
disminuir las secreciones de la vía aérea, fenómeno que se ve exacerbado
en paciente que se inducen con ketamina. Posee también gran utilidad
en la reversión del bloqueo neuromuscular, ya que sus propiedades
anticolinérgicas, previenen o disminuyen los efectos no deseados de la
neostigmina fuera de la unión neuromuscular (bradicardia e hipersecreción).

Despolarizantes: La succinilcolina produce frecuentemente

fasciculaciones, asociadas a dolor muscular de diversa intensidad después
de su administración. Una de las estrategias usadas a fin de disminuir la
incidencia de este efecto adverso se conoce como precurarización. Se trata
del uso de una pequeña dosis de un bloqueador no despolarizante (10% de
la dosis de intubación) por lo menos 2 minutos antes de la administración
de succinilcolina, con lo cual gran parte de los pacientes no presentan
fasciculaciones. Sin embargo, la precurarización también produce efectos
no deseados (caída de párpados, diplopia, dificultad para tragar y dificultad
respiratoria), pudiendo comprometer incluso los mecanismos de protección
de la vía aérea .
54
CAPÍTULO 6:
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA

El manejo y la estabilización de la vía aérea es uno de los procedimientos

mas importantes en el cuidado de pacientes críticos porque su fracaso
puede conducir a daño neurológico permanente e incluso a la muerte.

El tiempo disponible para obtener una historia y examen físico adecuados o

para preparar al paciente para un abordaje convencional suele ser escaso.
El estado crítico del paciente que desarrolla alteraciones de la oxigenación,
ventilación y riesgo de aspiración, requiere un profesional capacitado en
todas las intervenciones del manejo de la vía aérea en una situación de
emergencia.

El manejo de la vía aérea en forma electiva en el ambiente de pabellón se

asocia con tasas muy bajas de complicaciones, debido a que habitualmente
es realizado por profesionales entrenados y a los avances de la tecnología
(desarrollo de fibrobroncoscopios, video laringoscopios y dispositivos
diseñados para situaciones de intubación difícil). Sin embargo, en
condiciones de emergencia el escenario es totalmente distinto y muchas
veces las diferentes alternativas para lograr una vía aérea segura en en un
paciente anestesiado y relajado, no son aplicables con el paciente agitado,
traumatizado, con insuficiencia respiratoria, secreciones, sangrado,
vómito, etc.

Una vía aérea difícil puede definirse como una situación clínica en la cual
un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación, la
laringoscopía o la intubación traqueal.

55
EVALUACIÓN

El profesional experimentado puede ser capaz de anticipar una intubación

dificultosa con la realización de una historia clínica adecuada y un
examen físico minucioso de ciertos parámetros de la vía aérea superior.
En situaciones de emergencia la evaluación se debe abreviar, pero nunca
omitir. A pesar de todo, tanto en situaciones electivas, pero especialmente
en situaciones de emergencia, el paciente puede experimentar problemas
inesperados durante la intubación.

Historia: Si es posible, se debe preguntar sobre problemas ocurridos en

intervenciones anteriores, la presencia de aparatos o pérdida de piezas
dentarias. Es importante averiguar antecedentes médicos dirigidos a
determinar la presencia de enfermedades que pudieran interferir con
la motilidad de la columna cervical, la articulación atlanto-occipital o la
mandíbula.

Examen físico: La evaluación de la vía aérea incluye el examen de la

articulación temporo-mandibular, la mandíbula, los labios y la cavidad
oral, los dientes y la columna cervical. Debe incluirse la nariz, el tabique
y la nasofaringe si la intubación nasotraqueal se considera una técnica
alternativa.

La articulación temporo-mandibular participa en los movimientos

involucrados en la apertura de la boca y debe permitir al menos una
apertura de 5 a 6 cm para un abordaje adecuado.

La hipoplasia mandibular con frecuencia genera dificultad para intubar. En

un adulto, la distancia desde el hueso hioides al mentón es alrededor de 6
cm. Si es menor de 4 cm, la mandíbula se considera hipoplásica.

Los dientes largos y prominentes limitan el tamaño de la apertura bucal y

pueden ser lesionados durante la intubación.

56
En relación con la lengua, no solo se debe evaluar si el tamaño guarda
proporción con la cavidad oral, sino también su movilidad ya que, si
se encuentra fija en una posición, la visualización de la vía aérea estará
comprometida.

La movilidad de la columna cervical puede estar afectada en el paciente

obeso con cuello corto, grueso y musculoso o en el politraumatizado con
sospecha de lesión.

Aunque existe una serie de elementos clínicos que pueden ser considerados
como predictores de ventilación, laringoscopía o intubación difícil, ninguno
de ellos por sí solo es de precisión absoluta, pero el conjunto de ellos o
la asociación de algunos puede ser de gran utilidad. Aunque los valores
predictivos positivos de estas evaluaciones, solas o en combinación, no
son particularmente elevados, pueden ser eficientes en descartar una vía
aérea dificil si los resultados son negativos.

Es así como se ha validado diferentes indicadores de vía aérea difícil,

que son descritos en la tabla. Sin embargo, la tendencia actual es estar
preparado siempre para una vía aérea difícil no anticipada.

Componentes del examen

de la vía aérea Hallazgos no confiables

Longitud de los incisivos superiores Relativamente largos.

Incisivos prominentes, “incisivos maxilares
anteriores a los incisivos mandibulares”

Distancia entre los incisivos Imposibilidad de desplazar los incisivos

mandibulares por delante de los maxilares
Visualización de la úvula No visible cuando la lengua es protruida
estando el paciente sentado (Mallampati > II)

Forma del paladar Muy arqueado o estrecho

Complacencia del espacio mandibular Duro, indurado, ocupado por masas o no elástico
Distancia tiromental Menor de 3 dedos

Longitud del cuello Corto

Grosor del cuello Grueso

Rango de movilidad cervical El paciente no puede “tocar con el extremo
de la mandíbula del tórax” o no puede
extenderse el cuello

57
Sin embargo, la evaluación de la vía aérea en situaciones de emergencia
antes de proceder a una intubación endotraqueal es un desafío que aún en
las mejores circunstancias puede ser imposible de realizar, especialmente
en pacientes críticos con falla respiratoria aguda. Los predictores clínicos
usados habitualmente por los anestesiólogos son de gran exactitud en la
evaluación preoperatoria de pacientes estables, pero en pacientes críticos
muchas veces son difíciles de aplicar. A menudo los pacientes se presentan
agitados, combativos, con trauma facial o laríngeo o presunción de lesión
de la columna cervical, incapaces de hablar, todo lo cual hace en extremo
compleja cualquier evaluación. Están agudamente descompensados,
tienen escaso margen de seguridad, presentan hipoxemia, hipertensión o
hipotensión arterial y requieren una intubación rápida en condiciones que
no son óptimas.

Debido a que sólo un 30% de las vías aéreas en la emergencia pueden

ser evaluadas de esta manera, se ha propuesto otros métodos de
categorización.

LEY LEMON

Aunque numerosos hallazgos físicos, mediciones y puntajes se han

recomendado porque se consideran útiles en la identificación del manejo
de una vía aérea difícil, ninguno ha demostrado que sea infalible en predecir
fracaso en la intubación. Las situaciones de emergencia requieren que la
evaluación de la vía aérea sea simple y fácil de recordar. Se puede utilizar
el acrónimo LEMON como método de valoración para estratificar el riesgo
de vía aérea difícil en situaciones de emergencia.

L Look externally (mirar externamente)

E Evaluate the 3-3-2 rule (evaluar la regla 3-3-2)
M Mallampati (evaluar clase Mallampati)
O Obstruction? (¿obstrucción?)
N Neck mobility (movilidad cervical)

58
Mirar externamente: Cuando es posible, el paciente debe ser examinado
para identificar alguna de las características que anticipen la dificultad de
ventilar o intubar descritas previamente.

La regla 3-3-2: El primer 3 consiste en evaluar la apertura bucal adecuada

y se realiza colocando tres dedos entre la arcada dentaria superior e
inferior del paciente. El segundo 3 corresponde a la distancia del mentón
al hueso hioides, lo que permite identificar una dimensión mandibular
apropiada para permitir el acceso a la vía aérea. Finalmente, el 2 requiere
que dos dedos sean ubicados entre el cartílago tiroides y el piso de la boca,
lo que determina que la laringe está suficientemente baja dentro del cuello
para permitir el acceso a través de la vía oral.

Clasificación de Mallampati: En 1983, Mallampati propuso que cuando

la base de la lengua es excesivamente grande en relación con la cavidad
orofaríngea, la laringoscopia puede ser dificultosa. La evaluación correcta
debe realizarse con el paciente sentado y se le pide que abra la boca y
saque la lengua para su inspección.

La clasificación original asigna 3 grados de dificultad crecientes para

la visualización de la estructura de la pared posterior de la faringe para
predecir la dificultad de la exposición de la laringe. En 1987, Samsoon y
Young la modificaron incluyendo una cuarta clase:

• C
lase I: son visibles el paladar blando, las fauces, la úvula y los
pilares amigdalinos anteriores y posteriores.

• Clase II: revela el paladar blando, las fauces y la úvula.

• Clase III: muestra el paladar blando y la base de la úvula.

• Clase IV: solamente es visible el paladar duro.

59
 Clase I Clase II

Clase III Clase IV

Si la base de la lengua es proporcionada al tamaño de la orofaringe, la

exposición de la laringe no será difícil durante la laringoscopia directa. Sin
embargo, una clase mayor sugiere más dificultad para la exposición de la
glotis

60
Obstrucción
La presencia de objetos extraños (piezas dentarias, sangre, contenido
gástrico), el trauma directo de la vía aérea, los hematomas que ocasionan
compresión extrínseca o una posible disrupción de la integridad de la vía
aérea, se deben considerar factores que pudieran impedir el acceso seguro
para la ventilación o intubación endotraqueal.

Movilidad del cuello

Uno de los requisitos más importantes para el éxito de la ventilación o la
intubación, es la capacidad de colocar la cabeza y el cuello del paciente en
la posición del olfateo para permitir el fácil acceso la laringe. La movilidad
del cuello puede estar limitada en ancianos o en pacientes traumatizados
con inmovilización cervical por sospecha de lesión de columna vertebral,
que deben ser intubados con inmovilizadores diseñados especialmente con
este propósito o con inmovilización manual (maniobra MILS).

Clasificación de Cormack-Lehane
La Clasificación de Cormack-Lehane tiene utilidad una vez realizada la
laringoscopía y estratifica los pacientes en 4 grados de dificultad:

61
• G
rado I: con la maniobra de laringoscopía pueden verse las
cuerdas vocales en su totalidad.

• G
rado II: las cuerdas vocales son visibles solo parcialmente; la
observación de una pequeña porción de la glotis permite la inserción
de un GEB.

• G rado III: sólo se observa la epiglotis.

• G rado IV: no se observa la epiglotis

62
CAPÍTULO 7:
LAS 7 P DE LA INTUBACIÓN

La vía aérea es una de las más altas prioridades en un paciente críticamente

enfermo. Su alteración es considerada como una de las principales causas
de muerte, y la IOT es una de las formas más efectivas para su manejo.
En algunos escenarios clínicos (agitación, relajación inadecuada, reflejos
protectores de vía aérea intactos, etc.) este procedimiento se puede tornar
difícil o imposible, situación que expone a complicaciones que pueden ser
de extrema gravedad (aspiración de contenido gástrico, hipoxemia grave
con daño neurológico permanente, PCR o muerte).
La intubación en secuencia rápida (ISR) es la técnica más utilizada en
medicina de urgencia para lograr el control de la vía aérea y facilitar la
colocación del tubo endotraqueal y, por otro lado, atenuar los efectos
fisiológicos de la laringoscopia.

El propósito de la ISR es lograr que la intubación en situaciones de

urgencia sea un procedimiento lo más eficaz y seguro posible, tomando en
consideración las condiciones del paciente y el contexto clínico (ej.: paciente
crítico inestable con falla respiratoria aguda), con el propósito de optimizar
la tasa de éxito de intubación y minimizar el riesgo de complicaciones
como: broncoaspiración, aumento de la presión intracraneana, aumento de
la presión intraocular, trauma local, neumotórax o neumomediastino, entre
otros.

63
En la ISR se identifican siete etapas, cada una con momentos críticos, que
se recuerdan con el sistema nemotécnico de la 7 P:

1.- Preparación

2.- Preoxigenación

3.- Premedicación

4.- Parálisis e inducción

5.- Protección y posición

6 - Posicionamiento del tubo

7.- Cuidados Posintubación

PREPARACIÓN

Antes de iniciar una ISR, el médico a cargo del manejo de la vía aérea tiene
la obligación de evaluar varios aspectos:

• D ecidir si está indicada la ISR.

• Evaluar parámetros de ventilación o vía aérea difícil.

• Repasar algoritmos de manejo de vía aérea.

• Evaluar el estado cardiorespiratorio del paciente, posibilidad

de preoxigenación adecuada, riesgo de aspiración gástrica y la
necesidad de premedicación, con el fin de decidir qué fármacos se
han de utilizar.

• C
ontrolar monitorización (ECG, SaO2, PANI, etc.), sistema de
aspiración con cánula rígida, carro de paro cardíaco, etc.

64
 • Colocar vía venosa periférica.

• Comprobar el correcto funcionamiento de los laringoscopios y sus

ramas.

• Contar con distintos tamaños de tubos endotraqueales y guías.

• P
lanificar y seleccionar dispositivos alternativos de la vía aérea
(máscara laríngea, combitubo, equipo de cricotirotomía, etc.) en
caso de intubación difícil y/o fallida de acuerdo con los algoritmos
de manejo de vía aérea difícil.

Preparación del equipo para intubación traqueal

Laringoscopio con hojas reutilizables o metálicas desechables y fuente de luz óptima

Tubo endotraqueal de diferentes tamaños que se disponga durante el procedimiento, de

un tamaño por encima y por debajo del tubo que se va a emplear, y un tubo de repuesto
en la eventualidad de un dispositivo defectuoso

Guía maleable para tubo endotraqueal y lubricante

Máscara con bolsa y válvula de no reinhalación

Cánulas orofaríngeas de distintos tamaños

Equipos de succión y respectivas sondas

Jeringas desechables de 10 - 20 ml

Fuente de oxígeno

Equipo de monitorización de frecuencia cardíaca, PANI, SaO2 y ECG

Medicamentos empleados en la ISR y reanimación avanzada

Equipos alternativos para situación de vía aérea difícil e intubación fallida

(máscara laríngea, equipo de cricotiroidotomía, etc.)

PREOXIGENACIÓN

La preoxigenación es clave para que se cumpla el concepto de la ISR: no

ventilar con presión positiva (bolsa-válvula-mascara).

65
El objetivo de este paso es eliminar el alto contenido de nitrógeno de la
capacidad pulmonar total y, de este modo, establecer una reserva de oxígeno
en los pulmones, la sangre y los tejidos del organismo que permita varios
minutos de apnea antes de que la saturación de la hemoglobina disminuya
a menos del 90%, evitando así la necesidad de la ventilación positiva previo
a la intubación. El principal reservorio esta representado por la capacidad
residual funcional que es de 30 ml/kg. Se debe considerar que los niños y
los pacientes con elevación del diafragma por cualquier causa (embarazo,
obesidad, aumento de la tensión intraabdominal), tienen menor capacidad
funcional residual, por lo que en ellos la preoxigenación será menos efectiva
y el tiempo de apnea estará reducido.

Esto se logra con el paciente respirando en posición semisentada a través

de una máscara con reservorio que contenga oxígeno al 100% a alto
flujo (10 l/min), durante 3 a 5 minutos. En caso de que la situación clínica
requiera un tiempo menor, se le solita al paciente, si colabora, que realice 4
a 8 inspiraciones profundas y consecutivas y de esta manera se acortan los
tiempos de preoxigenación.

Se debe recordar que en algunos pacientes con insuficiencia respiratoria

hipoxémica es difícil alcanzar esta meta y requieren ventilación manual para
lograr una saturación mayor del 90%, con el riesgo de producir distensión
gástrica y broncoaspiración.

El tiempo de desaturación de la hemoglobina depende del índice metabólico,

el peso corporal, la edad y el estado cardiorrepiratorio del paciente. Un
adulto sano de 70 Kg podría mantener una saturación de O2 mayor de 90%
durante 8 minutos de apnea, mientras que un adulto obeso (130 kg) podría
hacerlo durante menos de 3 minutos. Es importante recordar que el tiempo
de desaturación de 90% a 0% es de menos de 120 segundos; esto señala la
importancia de la oximetría de pulso cuando se intuba a un paciente, para
determinar el tiempo máximo que tiene el médico para hacerlo y no llegar a
una saturación crítica (menor del 90%), que lo someta a un riesgo innecesario.
En estas circunstancias se recomienda recomenzar con ventilación con
bolsa-válvula-máscara y volver a intentar la intubación con una oxigenación
adecuada. Idealmente, esta fase debiera ser realizada al mismo tiempo que
la fase de preparación en pacientes que requieran intubación de urgencia.

66
PREMEDICACIÓN

Consiste en la administración de fármacos previo a la intubación, para

atenuar los efectos adversos relacionados con la laringoscopia.

La manipulación de la vía aérea puede provocar la liberación de

catecolaminas, situación que favorece la aparición de arritmias,
hipertensión arterial y secundariamente infarto del miocardio. En
pacientes con antecedentes con hiperreactividad de la vía aérea, puede
generar episodios de broncoespasmo severo.

FÁRMACO EFECTO
Lidocaína - Atenuación de la reactividad de la vía aérea y del *aumento de
1 mg/kg la presión intracraneana.

Fentanilo -Atenuación de la respuesta simpática, que pudiera contribuir con

1-3 μg/kg el desarrollo de hipertensión arterial, disección aórtica,
hemorragia intracraneana, cardiopatía isquémica y aumento de la
presión intracraneana.
Riesgo de depresión respiratoria (dosis dependiente) e
hipotensión en pacientes dependientes del tono simpático

Atropina En niños menores de 10 años que deben recibir succinilcolina por

0,02 mg/kg el riesgo de bradicardia*

Bloqueador no -Prevención de fasciculaciones (dolor muscular posterior), y

despolarizante parcialmente de aumento de la presión intraocular e intragástrica
(10% de la dosis producido por la succinilcolina. **
de intubación)

* No existe evidencia suficiente que avale su uso rutinario.

** De uso no rutinario. Requiere evaluar beneficios versus riesgos.

PARÁLISIS E INDUCCIÓN

En este caso se usa un agente inductor de acción rápida y corta para lograr
la pérdida de la conciencia inmediatamente, seguido de un bloqueador
neuromuscular, ambos en bolo, por lo que siempre se debe considerar
la eventual aparición de efectos adversos, principalmente hipotensión y
bradicardia.
67
La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada por
el escenario clínico (disponibilidad, diagnóstico del paciente, perfil
hemodinámico, estado neurológico, comorbilidades y alergias), siendo los
agentes sedantes más comunes: a) Barbitúricos (tiopental, cada día con
menor disponibilidad en el mercado), b) Opioides (fentanilo), c) Agentes
disociativos (ketamina), d) Benzodiacepinas (midazolam, lorazepam) y, e)
No barbitúricos (propofol, etomidato). Sus dosis ya han sido discutidas.

Entre bloqueadores neuromusculares existen dos categorías según su

mecanismo de acción: a) Agentes despolarizantes (succinilcolina) y b)
Agentes no despolarizantes (rocuronio, vecuronio, etc.). Los fármacos
despolarizantes imitan la acción de la acetilcolina (ACh) en el receptor
nicotínico de la placa motora produciendo despolarización sostenida que
impide la contracción muscular. Los agentes no despolarizantes actúan
mediante inhibición competitiva de la acción de la ACh sobre su receptor
nicotínico en la unión neuromuscular. Sus dosis ya han sido discutidas.

El bloqueador neuromuscular de primera elección en el manejo de la vía

aérea es la succinilcolina. Debe ser restringido en los niños menores de
5 años al manejo de la vía aérea difícil. Las contraindicaciones para su
utilización son:

• Q uemadura, trauma o TEC de mas de 48 horas de evolución.

• Secuela medular crónica (trauma raquimedular).

• Patología neuromuscular.

• Historia de hipertermia maligna.

• Enfermedad renal crónica en hemodiálisis.

• Hiperkalemia documentada.

68
PROTECCIÓN Y POSICIÓN

Después de 30 segundos de administrados de los fármacos (inductor y

bloqueador neuromuscular), sobreviene el periodo de apnea. En esta
etapa se utiliza la maniobra de Sellick o presión cricoídea, que se aplica
desde la pérdida de la conciencia hasta que el tubo endotraqueal se coloca
dentro de la tráquea y se infla el cuff. El propósito de esta maniobra es
prevenir la regurgitación pasiva de contenido gástrico. Cabe recordar que
si se produce un episodio de vómito se debe suspender la maniobra debido
al riesgo de rotura esofágica, procediendo a poner al paciente en posición
de Trendelenburg y aspirar rápidamente la faringe.

Como el posicionamiento del cuello y la cabeza del paciente es clave para

efectuar una laringoscopía óptima, debe recordase lo importante que es
alinear los ejes oral, laríngeo y faríngeo, como se describió previamente.

COLOCACIÓN DE TUBO ENDOTRAQUEAL Y CONFIRMACIÓN

Una vez que se ha colocado al paciente en posición, se procede a la

laringoscopia, con cuidosa atención a la técnica de intubación para
minimizar los riesgos de trauma de la vía aérea.
La confirmación de la correcta colocación del tubo endotraqueal se realiza
por 2 métodos:

• C
onfirmación primaria: Con visualización del tubo endotraqueal
pasando por las cuerdas vocales, expansión de la pared torácica,
empañamiento del tubo endotraqueal y, lo más objetivo, auscultación
ambos campos pulmonares y epigastrio.

• C
onfirmación secundaria: A través de uso de medidores de CO2
cuantitativos (capnógrafos), que presentan una seguridad cercana al
100%.

69
MANEJO POSTINTUBACIÓN

Después de la confirmación se fija el tubo endotraqueal con dispositivos

comerciales de diseño específico y se comienza con ventilación mecánica.
Se solicita una radiografía de tórax para evaluar la altura del tubo y
observar los campos pulmonares.

La mantención del TET significa siempre la sedación y analgesia del

paciente (0,1-0,2 mg/kg/h de midazolam y/o 1-2 μg/kg/h de fentanilo).
La ventilación mecánica debe ser asociada a sedación y en determinados
casos a bloqueo neuromuscular, tratando siempre de adaptar la máquina
al paciente y no el paciente a la máquina.

70
CAPÍTULO 8:
ESQUEMAS Y ALGORITMOS DE MANEJO DE LA VÍA AÉREA

Este capitulo tiene como propósito esquematizar el enfrentamiento de la

vía aérea en distintos escenarios, en base a diagramas de flujo.

Las 7p de la intubación:

71
Este algoritmo ejemplifica el manejo secuencial de un paciente que se
someterá a una intubación. Tenga en mente siempre ir un paso adelante en
el manejo del las 7p, con el fin de optimizar los tiempos, asignándole tareas
al personal que lo asistirá en el manejo:

• D
urante la preparación mientras evalúa al paciente, solicite al
personal el monitoreo y en la medida de cumplir tareas, inicie la
preparación del material y carga de drogas.

• D
urante la preoxigenación inicie la premedicación y solicite que
alguien se prepare para realizar la maniobra de Sellick, dicha persona
no podrá realizar otras acciones mientras este aplicando la maniobra.

•
En la etapa de posicionamiento del tubo solicite ayuda para la
colocación del fonendoscopio, y fijación del tubo.

• N
unca durante el proceso de intubación desatienda a su paciente
y de requerir sedo-analgesia, solicite la preparación de infusiones
de midazolam (60 mg en 250 cc de SF 0,9% y fentanilo 1 mg en 250
cc de SF 0,9%).

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ADULTO:

(GUÍAS DAS UK 2015)

72
El objetivo de este algoritmo es la proposición de planes en caso de
enfrentarse a una vía aérea difícil anticipada; provee un manejo secuencial
en el cual la prioridad es oxigenar. Para lograr un enfrentamiento efectivo se
debe contar con la ayuda adecuada de expertos en el tema (anestesiologos
– emergenciólogos – cirujanos en caso de rescate quirúgico).

Plan A: corresponde al intento primario de intubación. Las consideraciones

en esta etapa son:

• M
antener la oxigenación es primordial; es un indicador de duracion
del procedimiento (no se puede perseverar con la maniobra en
hipoxia).

• El posicionamiento es clave y debe ser revisado.

• Todos los pacientes deben ser preoxigenados.

• Debe alcanzarse el bloqueo neuromuscular adecuado para intubar.

• E
s recomendable un maximo de solo 3 intentos de laringoscopia por
operador.

• La presion cricoidea (maniobra de Sellick) puede ser liberada si

dificulta la intubación; una vez pasado el tubo debe ser reinstalada
hasta inflar el cuff comprobar su posición.

Plan B: es un intento por lograr una vía aérea con un dispositivo supraglótico.
El énfasis debe estar puesto en la oxigenación.

• E
s escencial reconocer que la intubacion falló y no empecinarse en
el procedimiento.

• El objetivo es lograr una correcta oxigenación.

73
 •
Recuerde que es ideal el uso de de mascaras laringeas de segunda
generación, si están disponibles; la máscara Fastrach puede
permitir una intubación posterior.

• A
l igual que en la intubación, se recomienda efectuar un máximo
de sólo 3 intentos.

• E
n la instalacion de mascaras laringeas no aplica la utilizacion de
compresión cricoidea (maniobra de Sellick).

• Desde el Plan B en adelante SIEMPRE PEDIR AYUDA.

Plan C: es la ultima oportunidad de lograr oxigenación efectiva, en este

caso mediante un dispositivo bolsa-válvula-mascarilla (Ambú):

• D ebe reconocerse el fallo de la instalación de la mascara laríngea.

• S
e intentará ventilar con el dispositivo bolsa-válvula-mascarilla, si es
posible manteniendo la compresión cricoídea (maniobra de Sellick).

•
Si se logra una adecuada oxigenación apoye al paciente y no
persista en el manejo.

• S
i no se logra oxigenar y existe posibilidad de una via aerea
quirúgica, declare al paciente no intubable / no ventilable y prosiga
a Plan D.

• S
i el paciente recuperó el tono o actividad muscular se recomienda
relajarlo nuevamente con una dosis inferior de bloqueador
neuromuscular, dependiendo del tiempo transcurrido.

• C
ontinúe, de ser posible, los intentos de ventilacion con cánula
nasal u orofaringea.

74
Plan D: es el rescate de la vía aérea de forma invasiva con un dispositivo
infraglótico o con cirugía. Se debe contar con un respaldo quirúrgico:

• E
ste acceso debe ser realizado por un especialista entrenado, ya
sea un cirujano o anestesiologo.

• L
a técnica de elección (traqueostomia o cricotiroidotomía)
dependerá del entrenamiento del especilista.

• S
iempre que se tenga una vía aerea difícil anticipada, debe tenerse
en mente un posible plan quiurgico, incluso en caso de aventurarse
en su manejo con un dispositivo infraglótico.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL ADULTO:

(GUÍAS DAS UK 2015)

Si bien este algoritmo es similar al anterior, al tratarse de una vía aérea

difícil no anticipada, habitualmente no se cuenta con la ayuda necesaria ni
todos los materiales preparados.

• P
ara optimizar el manejo, lo primero es, ante signos de dificultad
PEDIR AYUDA.

• E
n los planes A-B-C-D, el algoritmo sugiere un orden de acción que
podrían facilitar un desenlace exitoso.

75
 Agradecimiento:
Se agradece a la empresa Reich por autorizar
la inclusión en este manual de imágenes provenientes de su equipo de
simulación ecográfica 3DSystems-Simbionix, Modelo US Mentor

76