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Atencin Prehospitalaria Avanzada - APHA

Va Area
Alvaro Donoso Zavala, Humberto Eyzaguirre Arzolas y Guillermo Villagra Morales.

:: Caso Clnico
Son las 4 AM, invierno. Llaman por accidente automovilstico entre moto y automvil. Se desconoce energa involucrada. Al llegar la escena es segura. Nos encontramos con una colisin de alta energa con 3 pacientes involucrados. Dos de ellos deambulando y el tercero, motociclista tendido en el suelo a 15 mts. del lugar del accidente y sin el casco. Al evaluarlo el paciente esta inconsciente, ciantico, con respiracin ruidosa de 8 rpm, sangramiento profuso en cuero cabelludo, epistaxis y otorragia activa, trax inestable y probable fracturas mltiples de extremidades inferiores. No tiene pulso radial y su frecuencia cardiaca es de 40 lpm. Qu es lo prximo que hara usted con este paciente? Cules son las prioridades en la atencin de este paciente? Cul es la condicin clnica de la va area de este paciente?

OBJETIVOS DEL CAPITULO


Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Distinguir las causas prevalentes de obstruccin de la va area en el mbito prehospitalario. Reconocer las alteraciones de la va area que ponen en riesgo la vida de un paciente. Definir la necesidad de manejo bsico y avanzado de la va area, segn la condicin clnica de la va area del paciente. Describir los mtodos alternativos de manejo avanzado de la va area.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como Captulo Cinemtica del Trauma. Captulo Evaluacin Primaria y Secundaria. Anatoma de la Va Area. Fisiologa de la Ventilacin.

Introduccin. El establecimiento de una va area adecuada es el primer paso en la atencin de emergencia de un paciente. La indemnidad de la va area tiene que ver con la entrada del aire y con la capacidad ventilatoria, por lo que el manejo integral incluye la permeabilizacin, la proteccin e, incluso, la necesidad de proveer una va area a travs de la intubacin u otras tcnicas. El manejo de la va area resulta particularmente importante en pacientes con compromiso de conciencia secundario a traumatismo encfalo-craneano, paro cardiorrespiratorio, ingestin de drogas o por Insuficiencia respiratoria clnica. Aspectos anatmicos y fisiolgicos. La va area es el conducto que comunica el ambiente con los pulmones, permitiendo el intercambio gaseoso (oxgeno y bixido de carbono). Se divide en va area superior y va area inferior.

La va area superior est constituida por estructuras rgidas, no colapsables, y su funcin principal es comunicar el ambiente con la va area intratorcica. Estructuralmente incluye: Fosas nasales y cavidad bucal. La naso y orofaringe. La laringe. La va area inferior consta de estructuras menos rgidas, con posibilidad de colapso y su funcin es trasladar el aire inhalado hasta los alvolos donde se producir el intercambio gaseoso. Estructuralmente incluye: Trquea. Bronquios principales. Bronquios secundarios. Bronquiolos terminales y respiratorios. Sacos alveolares. Los pulmones pueden expandirse y contraerse de dos maneras uno aumentando su dimetro vertical gracias a
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la contraccin del diafragma o a travs de su dimetro antero-posterior con la elevacin y descenso de las costillas, la respiracin normal se logra slo con el primero de estos mecanismos durante la inspiracin ya que luego la expiracin se hace de manera pasiva slo con los cambios de presin y el retroceso elstico de los pulmones, durante una espiracin forzada en cambio el retroceso elstico no es suficiente por lo que se hace necesario el uso de la musculatura abdominal., el segundo de estos mecanismos se realiza durante una inspiracin forzada y es utilizando la movilidad de la caja torxico que se realiza con msculos como son los intercostales externos esternocleidomastideos, serrato anterior, que elevan las costillas. La razn por la que el pulmn no se colapsa de manera espontnea es que existe entre la pleura pulmonar y la pleura de la pared torxico una presin negativa de aproximadamente (-) 5 cm. de agua, que hace que el pulmn este siempre adosado a la pared del trax. Sabemos que la disponibilidad de oxgeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente (VC) por la frecuencia respiratoria (FR) y de la fraccin Inspirada de Oxgeno (FiO2). La modificacin de alguno de estos parmetros puede llegar a requerir un esfuerzo extra del paciente para asegurar un aporte adecuado de oxgeno a las clulas. Normalmente, el trabajo respiratorio consume un 10 % de las energas potencialmente disponibles para efectuar la ventilacin. En condiciones de deterioro o falla respiratoria, el consumo puede llegar al 40 % o ms, provocando la fatiga de la musculatura respiratoria y el colapso del paciente. Por ello es tan importante evaluar la funcin ventilatoria y asegurar la ms alta concentracin de oxgeno disponible para el paciente que muestra un aumento del trabajo respiratorio. El perodo del manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para llegar a provocar dao por el uso de altas concentraciones de oxgeno. Diferencias antomo fisiolgicas: Va Area adulto peditrico. La va area peditrica es similar a la del adulto a partir de los 8 aos de edad. Por consiguiente, es preciso conocer y comprender las diferencias que existe entre la va area del menor de 8 aos y la del adulto. La cabeza del nio es proporcionalmente ms grande que la del adulto y, debido al occipucio prominente, tiende a yacer en flexin cuando est en supino. La cara es pequea con respecto a las otras porciones. Presenta adenoides y amgdalas grandes. La lengua tambin es grande en relacin al volumen de la cavidad bucal. La hipofaringe es ms pequea. La epiglotis es ms grande, floja y tiene forma de omega. La laringe es corta, estrecha y situada en un plano ms anterior. En el nio, los tejidos de sostn, como los anillos tranquales y la parrilla costal, estn menos desarrollados lo que significa mayor posibilidad de colapso. Los bronquios son ms estrechos y existe mayor nmero de glndulas mucosas que en el adulto. Los volmenes
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pulmonares son pequeos en trminos absolutos y en relacin a las demandas metablicas del nio. Su consumo de oxigeno llega a los 6 a 8 ml/kg/min.; en cambio, en el adulto, el consumo de oxigeno es de 3 a 4 ml/kg/min.(2) Debido a la posicin de flexin que adopta la cabeza, al cuello corto y abultado, y a la posicin anterior de la faringe, la va area del nio menor de 8 aos tiende al colapso. Los nios son respiradores nasales hasta los 36 meses de edad, por lo que cualquier obstruccin genera aumento del trabajo respiratorio o apnea. Esto es vlido para cualquier infeccin de la va area superior. La lengua cae con mucha facilidad en el nio inconsciente. La epiglotis y la hipofaringe pueden llegar a provocar problemas respiratorios ms rpidamente debido a infecciones virales o bacterianas o por lesiones directas que determinen estrechamiento del lumen traqueal. Por otra parte, los nios toleran menos el broncoespasmo y la inflamacin de la va area inferior. Debido a los volmenes pulmonares, tienen menos capacidad de reserva y la apnea conduce, rpidamente a la desaturacin y bradicardia. Adems, los reflejos de proteccin son inmaduros, respondiendo a la hipoxia con apnea y bradicardia en vez de compensar con aumento del trabajo respiratorio y de la frecuencia cardiaca. La zona ms estrecha de la va area est ubicada bajo las cuerdas vocales, a nivel del cartlago cricoides. Esto le da una forma de reloj de arena. En cambio, en el adulto, la porcin ms estrecha del tubo areo est a nivel de las cuerdas vocales. La Va area en el nio es ms estrechas que la del adulto por lo tanto la obstruccin moderada por edema, tapones mucosos o cuerpos extraos pueden reducir de manera importante el dimetro de la va area, aumentando la resistencia al flujo areo y el trabajo respiratorio. Normalmente las costillas y el esternn contribuyen a mantener el volumen pulmonar, en el caso de los lactantes las costillas son muy deformables lo que le impide mantener un volumen pulmonar normal, sobre todo cuando el retorno elstico de los pulmones aumenta o

Figura 1: Va Area nio y adulto.

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disminuye la distensibilidad pulmonar. Como resultado, disminuye la capacidad residual funcional cuando el esfuerzo respiratorio es escaso o nulo, adems como las costillas producen un soporte limitado a la expansin pulmonar, el lactante depende mas del diafragma para generar un volumen corriente, por lo que cualquier factor que interfiera en el movimiento del diafragma, (distensin gstrica, abdomen agudo) puede provocar insuficiencia respiratoria (Fig. 1). Manejo Prehospitalario de la Va Area. La letra A del ABC se refiere a la apertura o permeabilizacin de la va area, la que deber acompaarse siempre de control estricto de la columna cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma o con informacin insuficiente para descartarlo. El compromiso de la va area implica una perturbacin del intercambio gaseoso, determinando una situacin de riesgo vital que exige una rpida intervencin. En el paciente inconsciente, la primera causa de obstruccin de la va area es la cada de la lengua hacia la orofaringe. Esto ocurre por la relajacin de la musculatura del piso de la lengua. Este mismo mecanismo provoca la cada de la epiglotis sobre la laringe, ya que sta se encuentra unida al hioides por un sistema ligamentoso que tambin se desplaza al relajarse la musculatura.
PCR Alteracin de consciencia Trauma Anafilaxia Cuerpo Extrao Irritantes Trauma Desplazamiento de la lengua Edema de lengua Obstruccin Orofaringea Espasmo laringeo Dao Laringeo

mtodos de control de la va area: manual, mecnico y transtraqueal. Se describirn en el orden de secuencia lgica en que deben aplicarse, es decir, desde lo bsico a lo avanzado, segn los requerimientos del paciente y de su reevaluacin permanente. 1. Mtodo Manual. El objetivo del mtodo manual es la permeabilizacin inicial de la va area a la espera de medidas ms definitivas. Para efectuar la permeabilizacin, en un paciente sin antecedentes de traumatismo, se aplica la Triple Maniobra de Safar que consiste en: a. extensin del cuello b. elevacin de la mandbula c. apertura bucal La extensin del cuello permite alinear la va area del adulto; la elevacin de la mandbula elimina la obstruccin provocada por la cada de la lengua, y con la apertura bucal se abre la va area (Fig. 2 y Fig. 3).

Figura 2: Apertura manual sin trauma (Safar).

El paciente inconsciente presenta depresin de sus reflejos de proteccin ya que el esfnter esofgico se encuentra con su tono muscular disminuido, favoreciendo el vmito y la aspiracin. Por otra parte, las secreciones producidas por un proceso patolgico o por un traumatismo, pueden llegar a comprometer la ventilacin por obstruccin directa. Los objetivos del manejo de la va area son: Mantener la va area. Proteger la va area. Proveer la va area. Luego de asegurar la permeabilidad de la va area, corresponde evaluar la entrada del aire (B del ABC; B de buena ventilacin), esta evaluacin comienza por el MES Mirar, Escuchar, Sentir la respiracin espontnea del paciente. Es preciso observar la excursin y simetra del trax, el uso de musculatura accesoria y retracciones torxicas. Para cumplir con estos objetivos, se disponen de tres

Figura 3: Apertura manual y MES.

Esta maniobra est contraindicada en aquellos pacientes que presentan trauma o sospecha de trauma
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cervical. Cabe recordar que los pacientes inconscientes potencialmente pueden presentar lesiones cervicales. Si existe evidencia de trauma, se deber realizar traccin ceflica de la columna cervical y alineacin a la lnea media (salvo que exista dolor, crepitacin sea, espasmo muscular o signos de compromiso medular). De esta manera se estabiliza la columna hasta que se instala un collar cervical, siempre en posicin supina del paciente. Para provocar la apertura bucal se debe realizar la maniobra de traccin del mentn efectuado por otro reanimador, o elevacin de la mandbula por el mismo reanimador que fija la columna (Fig. 4).

utilizar la maniobra de subluxacin mandibular (que igual provoca movimiento de la columna cervical), junto con fijar la columna cervical, para abrir, en base a un mtodo manual la va area del paciente. Si sta maniobra no es suficiente para abrir la va area, se debe utilizar la maniobra extensin de cuello, apertura bucal y traccin de mandbula, debido a que la prioridad es abrir la va area en un paciente vctima de trauma que est inconsciente. 2. Mtodo Mecnico. El mtodo mecnico de control de la va area utiliza dispositivos artificiales, de distinta complejidad e introducidos a diferentes niveles anatmicos. Cuanto mayor sea el compromiso de la va area del paciente, mayor complejidad en el uso de estos dispositivos, algunos de los cuales slo servirn para mantener la permeabilizacin, mientras otros asegurarn la mantencin y adems proveern y protegern la va area. a. Aspiracin de secreciones. Secreciones espesas, como la sangre o los vmitos, o elementos slidos de distinta naturaleza y origen, pueden causar obstruccin de la va area lo que har necesario utilizar un sistema de aspiracin al vaco. Es importante destacar que deben emplearse sondas de tipo Yankahuer las que por su rigidez y mayor dimetro no se colapsan y resultan ideales para la aspiracin de fluidos espesos (sangre, saliva o contenido gstrico). Asimismo, permiten dirigir la aspiracin para no inducir, por ejemplo, reflejo nauseoso y vmito del paciente. Eventualmente, se podr utilizar una pinza Magill para la extraccin de cuerpos extraos impactados a nivel de la laringe, siempre bajo visualizacin directa. La unidad de succin instalada debera generar un flujo mnimo de 40 lts por minuto, o bien una succin de a lo menos 300 mm/hg, con la precaucin de dosificar sta succin en pacientes peditricos y al succionar un tubo endotraqueal (Fig.5).

Figura 4: Permeabilizacin manual en Traum a.

La principal desventaja de ste mtodo es que ocupa a un miembro del equipo de reanimacin impidindole realizar otras acciones. Adems, sin la debida proteccin cervical, estas maniobras pueden generar un desplazamiento de hasta 5 mm si el paciente presenta inestabilidad del segmento C5-C6 (1). Por otra parte, la gran ventaja del mtodo manual es que disminuye en un 60 % los movimientos de segmentos inestables de la columna cervical, a nivel de C1-C2, incluso durante otras acciones asociadas como la traccin o elevacin mandibular e incluso durante la intubacin. Debemos recordar que el collar cervical reduce fundamentalmente los movimientos anteroposteriores de la columna cervical (flexo-extensin), por lo que se deben utilizar inmovilizadores laterales para una correcta sujecin y transporte. Una vez estabilizada la columna cervical se proceder a la extraccin de cuerpos o material extrao de la cavidad bucal del paciente (restos de alimento, sangre, prtesis dentales, materiales extraos). Para esto se puede usar la maniobra de dedo en gancho. Slo se retira lo visible. Nunca deben hacerse exploraciones a ciegas, pues podemos impactar un cuerpo extrao transformando una obstruccin parcial en obstruccin completa de la va area. Las normas 2005 de la AHA para profesionales de la salud indica que si se sospecha lesin cervical debe
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Figura 5: Sonda Yankahuer.

b. Cnula orofarngea. Luego de la permeabilizacin manual y de la aspiracin de la va area, est indicado el uso de las cnulas oro farngeas (o de Mayo), las cuales por su forma y rigidez, van a mantener la lengua adosada al piso de la boca

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impidiendo su cada a la pared posterior de la orofaringe (Fig. 6).

Figura 8: Posiciones iatrognicas de la cnula orifarngea.

a la lengua del paciente. En el adulto sin trauma, la cnula se instala en forma invertida a como va a quedar y se rota mientras se introduce (Fig. 9).
Figura 6: Cnula orofarngea

La cnula oro farngea slo est indicada en pacientes inconscientes y con ausencia de reflejo nauseoso. La eleccin de la cnula se realiza midiendo la distancia desde los incisivos (comisura labial) hasta el ngulo de la mandbula; en el adulto tambin se puede tomar como referencia el lbulo auricular. Debe ser introducida totalmente en la cavidad bucal y no fijarse con telas: si el paciente mejora su estado de conciencia y la rechaza, esta debe ser retirada (Fig. 7).

Figura 9: Colocacin Mayo.

Las cnulas nasofarngeas son poco usadas en nuestro medio prehospitalario y estn contraindicadas en pacientes que presenten trauma craneal severo con fractura de la base de crneo (por ejemplo, fractura de la lmina cribosa).
Figura 7: Cnula medicin.

Si no es riguroso en esta medicin, la cnula puede quedar muy corta, impactndose sobre la lengua, empujndola de esta forma hacia la orofaringe (Fig. 8D). Por otro lado puede suceder que quede muy larga, llegando incluso a la epiglotis, bajndola hasta tapar la entrada a la laringe. (Fig. 8C). De estas dos maneras podemos accidentalmente obstruir la va area (Fig. 8). En el nio y en el adulto con sospecha o con trauma comprobado, la cnula se introduce en la misma posicin en que va a quedar, esto es, con la concavidad mirando

Oxigenoterapia. La disponibilidad de oxigeno en los alvolos est determinada por el Volumen Minuto (VM), producto del Volumen Corriente (VC) por la Frecuencia Respiratoria (FR) y de la Fraccin Inspirada de Oxigeno (FIO2). La modificacin de alguno de estos parmetros puede requieren de un esfuerzo del paciente para asegurar un aporte adecuado de oxigeno a las clulas. Normalmente, el trabajo respiratorio representa menos del 5% del consumo de oxgeno corporal total. (10) En condiciones de falla respiratoria, el consumo puede incrementarse dramticamente provocando la fatiga de
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la musculatura respiratoria y el colapso cardiorrespiratorio. Por ello, es muy importante evaluar la funcin ventiladora y asegurar la ms alta concentracin de oxgeno a un paciente con signos de aumento del trabajo respiratorio. El manejo prehospitalario nunca es tan prolongado como para que el uso de altas concentraciones de oxgeno llegue a provocar dao. Sin embargo, los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas, no deben recibir altas concentraciones de oxgeno. En la atencin prehospitalaria se emplean, de preferencia, sistemas que aportan oxgeno a bajo flujo pero en alta concentracin, como las mascarillas de no reinhalacin, las que estn diseadas para que los gases espirados tengan un mnimo o nulo contacto con los gases inspirados. Esto se logra a travs de una vlvula entre el ambiente y la bolsa reservorio de oxgeno que se ocluye al aspirar y se abre al inspirar. Asimismo, dispone de vlvulas a cada lado de la mascarilla que permiten la salida del aire espirado pero que se cierran al tomar aire, evitando la mezcla con aire ambiental y la consecuente disminucin de la concentracin de oxgeno. El reservorio siempre debe mantenerse lleno de oxgeno. Se ocupan flujos de 12 a 15 I/min., con lo cual se alcanzan FIO2 muy cercanas a 1.0. En sntesis, el manejo de la va area es la intervencin ms importante a realizar en cualquier paciente en el medio prehospitalario. Asegurar, proteger y proveer la va area es un objetivo bsico de la accin teraputica y debe preceder a cualquier otra intervencin (excepto si estamos en presencia de una fibrilacin ventricular). Es crucial el entrenamiento permanente en aquellas tcnicas que permiten asistir eficazmente a los pacientes con riesgo vital. Las habilidades y destrezas del personal de salud para utilizar la bolsa/mascarilla siguen constituyendo un requisito fundamental para la aplicacin de otras tcnicas, ms completas o invasivas, propias de la reanimacin cardiopulmonar (Fig. 10). Ventilacin asistida con Bolsa y Mscara. La decisin de apoyar la ventilacin de un paciente se fundamenta en la imposibilidad de ste para mantener un adecuado intercambio gaseoso, esto es, ante una

insuficiencia respiratoria. Signos de insuficiencia respiratoria son, entre otros, cianosis, compromiso del estado de conciencia, aumento del trabajo respiratorio, taquicardia o bradicardia severa, uso de musculatura accesoria, respiracin paradjica. La ventilacin con bolsa y mascarilla, realizada por personal entrenado, es la tcnica de eleccin inicial ante un paciente de estas caractersticas. Existen diversos tipos y tamaos de bolsa de preanimacin. La bolsa neonatal posee un volumen aproximado de 250 ml (hasta 5 Kg.) la peditrica alrededor de 450 ml (hasta 30 Kg.) y la del adulto, 1500 ml. Se debe elegir el tamao adecuado para cada grupo etreo y debe contar con un reservorio de oxigeno que permita entregar concentraciones de hasta un 100% (flujo de O2 de 12 a 15 lts. Por minuto). Una mascarilla adecuada es idealmente transparente y con borde neumtico que permite ajustarla a la cara del paciente cubriendo desde la nariz hasta el mentn. La idea no es presionar la mascarilla contra la cara, sino elevar la cara hacia la mascarilla. Esto permite ajustar de menor forma la mascarilla, tensar los tejidos ayudando a abrir la va area, oponerse al colapso de la va area debido a la gravedad y tener el control del cuello y de la cabeza. En caso de notar fugas obtener un buen ajuste. Las fugas ocurren con frecuencia cuando el paciente tiene instalada una sonda nasogstrica. En este caso, se puede enrollar parte de la sonda dentro de la mascarilla, cuidando que no interfiera con la ventilacin. Es importante posicionar los hombros, cuello y cabeza del paciente en la lnea media. Esto permite alinear la va area facilitando la ventilacin. En el Paciente adulto se recomienda extender ligeramente la cabeza; en el adulto con trauma y en el nio, en cambio, est indicada una posicin intermedia entre flexin y extensin de la cabeza. En los pacientes obesos y en mujeres embarazadas; se recomienda elevar la cabeza y trax unos treinta grados respecto de la superficie horizontal (las vsceras podrn caer y liberar el diafragma, disminuyendo el trabajo ventilatorio). Esta posicin tambin es muy til para los pacientes con trauma craneano, ya que permite optimizar los lujos vasculares cervicales, diminuyendo el riesgo de hipertensin intracraneana. Se puede ventilar a un adulto pequeo o a un nio con

Figura 10: Mascarilla con reservorio. 46 Conceptos Fundamentales: Va Area

Figura 11: Mascarillas Amb.

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una mascarilla de tamao adulto, invirtiendo la mascarilla de tal forma que el borde mandibular se apoye sobre la nariz. Esto permite la asistencia ventilatoria hasta que se cuente con la mascarilla del tamao adecuado (Fig. 11). Cmo Ventilar? Antes de ventilar al paciente, se debe revisar y despejar la va area por la probable presencia de un cuerpo extrao. Una vez despejada la va area, se procede a ventilar con movimiento pausado pero sostenido, observando la excursin torcica. Esto facilita la ventilacin al disminuir la resistencia al flujo area sobretodo en los pacientes peditricos, en que los flujos tienden a hacerse ms turbulentos a medida que aumenta la inspiracin asistida. Es preciso evitar la hiperventilacin que podra provocar mayor dao enceflico al disminuir el flujo sanguneo cerebral secundario a un barrido demasiado enrgico del CO2. Se debe verificar la entrada del aire, auscultando en ambos campos pulmonares, a nivel de la lnea media axilar. Se no hay entrada de aire, se debe revisar y reajustar el sello de la mascarilla sobre la nariz, la indemnidad de la bolsa y la posibilidad de obstruccin de la va area por cuerpo extrao; en este ultimo caso, se deben realizar las maniobras para despejar la va area de reintentar la ventilacin . En el paciente inconsciente y que no presenta reflejo nauseoso, se puede insertar una cnula mayo que permite mantener abierta la va area superior. La distensin abdominal impedir una buena ventilacin. Una sonda naso u orogstrica y la maniobra de Sellick (presin cricodea) ayudan a manejar este problema. Una ventilacin pausada (de 1 seg. de duracin) y con volumen adecuado previene la distensin abdominal. Si la ventilacin se hace dificultosa por cansancio del reanimador, se puede apoyar la bolsa sobre el antebrazo de la mano que sujeta la mascarilla. Los reanimadores que tienen manos pequeas suelen proporcionar un mejor volumen de ventilacin. La ventilacin con bolsa y mascarilla, bien realizada, es tan efectiva como la intubacin endotraqueal, requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo ventilatorio efectivo mientras se traslada al paciente (Fig. 12).

El volumen administrado al paciente mediante bolsa mscara debe ser entre 6 a 7 ml por kilo, solo permitir una expansin discreta del trax del paciente, disminuyendo as la posibilidad de distensin gstrica ya que al generar una presin excesiva en la va area superior (mayor a 20 cmH2O) se provoca la apertura del esfnter esfago gstrico; sumado a esto al ventilar con bolsa mscara a un paciente en paro cardiorrespiratorio, la posibilidad de distensin gstrica aumenta ya que la distensibilidad pulmonar disminuye drsticamente al presentarse el paro cardiorrespiratorio La distensin gstrica asociada a ventilacin bolsa con excesivo volumen y tiempo provoca Baja el diafragma. Patrn restrictivo pulmonar. Disminuye la distensibilidad pulmonar. La maniobra de Sellick se debe aplicar en el paciente inconciente para disminuir la probabilidad de distensin gstrica, y debe ser eliminada slo si el paciente presenta vmito, al ventilar con bolsa (Fig. 13).

Figura 13: Sellick.

El consenso de la Brain Trauma Foundation 2002, con respecto a la hiperventilacin considera que slo si existe clnica de herniacin cerebral (asimetra pupilar, triada de Cushing) se podra aumentar en forma moderada la frecuencia de ventilacin asistida, de modo contrario slo oxigene al paciente. De este modo sugieren lo siguiente. TEC con sospecha de herniacin cerebral. Adulto: 16-20 vent. Asistida Nio: 20-24 Lactante: 24-28 NO realice Hiperventilacin de Rutina TEC Sin herniacin cerebral. Adulto: 10-12 ventilacin asistida Nio: 12-16 Lactante: 16-20 El concepto es SOLO OXIGENACIN
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Figura 12: Bolsa de reanimacin.

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La hiperventilacin puede desarrollar los siguientes eventos fisiopatolgicos: Sobredistensin pulmonar, generando auto peep, lo que disminuye el retorno venoso alterando el gasto cardiaco por disminucin del llene ventricular derecho. Vasoconstriccin de los vasos cerebrales, llegando a isquemia cerebral por una hipocapnia mal controlada. Disminuir el flujo sanguneo generado por las compresiones torcicas en el desarrollo de un PCR: Si pese al aporte artificial adicional de oxgeno el paciente an no mejora, se debe apoyar la ventilacin con la bolsa de resucitacin manual. La ventaja de esta forma de ventilacin es que no requiere un flujo externo para retornar a su posicin de ventilacin una vez que es comprimida, como sucede con la bolsa de anestesia. Tambin posee un reservorio de oxgeno y se usan flujos de 12 a 15 L/min. alcanzando altas concentraciones de oxgeno (cercanas al 100%). La mascarilla a emplear debe ser transparente y abarcar la boca y la nariz del paciente. La ventilacin debe ser sostenida y pausada para no generar flujos turbulentos que aumentan la resistencia de la va area y provocan distensin abdominal y una pobre ventilacin pulmonar y se debe ocupar la mnemotecnia C-E para recordar la tcnica sugerida para la correcta tomada de la mascarilla de la bolsa de reanimacin (Fig. 14. y Fig. 15).

La ventilacin con bolsa de resucitacin es ms recomendable que la intubacin para el manejo de cualquier paciente con algn esfuerzo respiratorio cuando no se tiene las destrezas necesarias para realizar la tcnica de intubacin endotraqueal, pues requiere menos destrezas del reanimador, es ms fcil de ensear y de retener como habilidad, y puede llegar a brindar apoyo equivalente mientras se traslada al paciente (Fig. 16, Fig. 17 y Fig. 18).

Figura 16: Bolsa mscara en Trauma.

Figura 14: Bolsa C. Figura 1: Reanimacin de una persona por un reanimador.

Figura 15: Balsa E. 48 Conceptos Fundamentales: Va Area

Intubacin Endotraqueal. La intubacin endotraqueal (IET) en la atencin prehospitalaria es un procedimiento de urgencia, en donde los pacientes tienen caractersticas particulares como son: Encontrarse por definicin con estmago lleno. Presin intragstrica probablemente aumentada. Reflejos protectores de la va area deprimidos. El mtodo mecnico ms seguro de control de la va area es la IET, la cual requiere destreza y experiencia del operador. La IET es el nico procedimiento que

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Figura 18: Bolsa mscara dos operadores.

provee, mantiene y protege la va area en un 100 %. Las ventajas que brinda un tubo endotraqueal (TET) son, entre otras, las siguientes: Sellar hermticamente la trquea, evitando as la bronco aspiracin de contenido gstrico u otras secreciones y sustancias presentes en la va area superior. Permite aspirar secreciones directamente desde la trquea. Permite entregar concentraciones elevadas de oxigeno. Permite un control total de la ventilacin, asegurando la administracin volmenes corrientes adecuados (10 a 15 ml/kg). Brinda una va para la administracin de lidocana, adrenalina, naloxona y atropina. Indicaciones de Intubacin. Ante todo usted debe preguntarse: Puede el paciente: Mantener su va area permeable? Proteger su va area? Est el paciente: respirando a una frecuencia y profundidad adecuadas? Oxigenndose apropiadamente? S las respuestas a estas cuatro interrogantes son negativas y no pueden ser resueltas a travs de otros medios o procedimientos, usted debe proceder a intubar al paciente. Indicaciones especficas de IET. Paciente en apnea (PCR o Paro Respiratorio). Ausencia de reflejos protectores de la va area. Obstruccin severa de la va area (por morbilidad, trauma o OVACE) Paciente con puntaje de Glasgow igual o inferior a 8.

Paciente politraumatizado con puntaje de Glasgow igual o menor a 10. Status convulsivo. Lesiones de la va area. Necesidad de mantener la ventilacin asistida por un tiempo prolongado. Dificultad respiratoria severa o falla respiratoria inminente. Las normas 2005 AHA hablan de que en el desarrollo de un PCR, las consideraciones sobre el manejo de la va area, deben considerar: La prioridad es realizar masaje con mnimas interrupciones. La insercin de un dispositivo avanzado para la va area puede no ser la prioridad La intubacin debe ser realizada slo por personal entrenado. El mtodo ptimo de manejo de la va area durante el paro vara en base a la experiencia del operador La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente con circulacin espontnea es de 10 a 12 ventilaciones por minuto en el adulto, o sea, cada 6 o 7 segundos, en nios debe ser entre 12 y 20 ventilacin por minuto. La ventilacin a travs de un dispositivo avanzado en un paciente en paro cardiorrespiratorio debe ser entre 8 y 10 por minuto asincrnica con el masaje cardiaco. En la atencin prehospitalaria la va de eleccin para el manejo seguro de la va area es la intubacin orotraqueal (IOT). La va nasotraqueal requiere, a menudo, mltiples intentos y movilizacin indeseable de la cabeza y cuello del paciente, a fin de alinear adecuadamente la va area; est contraindicada en pacientes con sospecha de fractura de base de crneo y en fracturas inestables del macizo facial, pudiendo adems ocasionar hemorragias significativas. En todos los pacientes y especialmente en aquellos con antecedentes de trauma, la intubacin siempre debe efectuarse entre a lo menos dos operadores : uno que realiza la laringoscopa e intubacin propiamente tal y otro que realiza la fijacin manual de columna cervical ( tcnica a 4 o incluso 6 manos ), evala los parmetros vitales y desplaza el cartlago Tiroides hacia arriba, atrs y a la derecha del paciente a requerimiento del operador que efecta la laringoscopa (maniobra de PADA), la cual busca mejorar la visualizacin de las cuerdas vocales. El tubo endotraqueal (TET). El TET es transparente, radio lcido, graduado a distintas distancias, con marcas para el nivel de las cuerdas vocales, con el extremo inferior abierto a bisel y un agujero sobre ste ( ojo de Murphy ) que permite ventilar si se ocluye el lumen central distal, con cuff o manguito de presin para un buen sellado de la va area. En el paciente peditrico no se debe usar TET con cuff pues el estrechamiento subgltico proporciona un cuff anatmico y adems la presin sostenida del cuff puede producir dao en una va area en desarrollo. A partir de los 8 aos de edad la va area del nio se asemeja a la
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del adulto y est indicado, entonces, el uso de TET con cuff. Para seleccionar el dimetro del TET, se puede utilizar como referencia la falange media del dedo meique del paciente. En general, en la mujer se utilizan tubos de dimetro 6,5 a 8,0 y, en el hombre, tubos de dimetro 7,5 a 9,0. En pediatra, para determinar el tamao del tubo se utiliza la formula: N TET= Edad en aos 4 +4

Materiales. El procedimiento de intubacin se inicia asegurando la ms completa disponibilidad de materiales: Tubos endotraqueales de diferentes tamaos. Laringoscopio con hojas desde n 00 al n 4 (rectas y/o curvas), con pilas en buenas condiciones. Ampolletas de hojas funcionando. Jeringas de 10 y 20 cc para inflar el cuff. Mquina de aspiracin con sonda rgida de Yankahuer. Pinza Magill. Bolsa de ventilacin manual con mscaras transparentes y reservorio. Estiletes de intubacin. Cinta para fijar el tubo. Capnmetro u otro equipo para la medicin del CO2 espirado. Oxgeno. Tcnica de intubacin endotraqueal. La tcnica incluye a lo menos a dos operadores (4 manos). Preparacin de todo el material previo a la intubacin. Bomba de aspiracin y sonda Yankahuer siempre presentes y operativas. Monitorizacin cardaca, saturometra y presin arterial. Una vez seleccionado el TET verifique la indemnidad del cuff inflndolo con una jeringa. Algunas frmulas para calcular la distancia que debe introducirse el TET son multiplicar el nmero del tubo por 3 lo que determina la distancia en cms que ser introducido desde la comisura labial (slo una referencia), otra forma es visualizar 2 a 3 marcas que existen a 3 cms del extremo distal en los tubos peditricos e introducirlo hasta que se alcancen estas marcas y en los tubos para adultos existe una marca o asterisco que debe quedar a nivel de la comisura labial (21 cms para la mujer y 23 cms para el hombre ). Retire prtesis dentarias. Preoxigenacin a altas concentraciones: En el paciente con esfuerzo respiratorio aceptable utilice mascarilla de alta concentracin de oxgeno; en lactantes y en pacientes con esfuerzo respiratorio francamente inadecuado realice ventilacin asistida al menos durante dos minutos. La preoxigenacin enriquece la capacidad residual funcional con oxgeno, lo cual permite casi 3 a 4 minutos de apnea an50 Conceptos Fundamentales: Va Area

tes de que aparezca hipoxia (la PaCO2 aumenta aproximadamente 3 mmHg/min. en el paciente apneico). Adecuada alineacin operador - va area del paciente. Tome el laringoscopio con la mano izquierda, abra la boca del paciente con los dedos de su mano derecha e introduzca la hoja por la comisura labial derecha y desplcela a la lnea media arrastrando la lengua. Con el laringoscopio en posicin, traccionar la mandbula en sentido ntero superior (en un ngulo de 45) para poder visualizar las cuerdas vocales. Recuerde no rotar el laringoscopio, ni utilizar como punto de apoyo los dientes o la enca superior. PADA segn requerimiento del operador Una vez visualizadas las cuerdas vocales y sin dejar de mirar, tome el tubo e introdzcalo a travs de stas. Los intentos de intubacin no deben sobrepasar los 20 segundos. Si no se logra en ese tiempo, se interrumpe el procedimiento y se procede a la ventilacin con la bolsa - mscara. En los pacientes peditricos, el uso de una hoja curva o recta est determinado por el dominio que se tenga de una u otra. Aunque se prefiere la hoja recta porque otorga una visin ms directa de las cuerdas vocales, la hoja curva permite rechazar y sostener mejor la lengua. Retire el laringoscopio. Mximo 2 laringoscopas por operador con slo un intento de intubacin. Respeto absoluto por tiempos mximos de intubacin o laringoscopas. Verificacin absoluta de la correcta IET. Una vez que el paciente est intubado, reinstale el collar cervical en los casos que se requiera. En caso de intubacin frustra; uso de mtodos alternativos del manejo de la va area (Fig. 19).

Confirmacin intubacin endotraqueal correcta. Confirmar inmediatamente la correcta posicin del TET.

Figura 19: Intubacin en trauma.

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Confirmacin primaria por examen fsico. La primera confirmacin sin duda es la visualizacin de el paso del TET a travs de las cuerdas vocales. A continuacin: Con la primera ventilacin suministrada por bolsamscara ausculte el epigastrio, a objeto de descartar intubacin esofgica. Luego en la cara anterior del trax izquierda y derecha (infraclavicular) y medioaxilar izquierda y derecha (lateral de cada hemitrax). Verifique la excursin, amplitud y simetra torcica. Observe la condensacin que se presenta en el lumen interno del TET durante la espiracin, se puede observar condensacin falsa positiva. Ninguna de estas tcnicas tiene una fiabilidad de un 100% por s misma para verificar la posicin del TET, por lo cual se hace necesario complementar la evaluacin clnica con dispositivos. Confirmacin secundaria, utilizacin de dispositivos: Existen distintos dispositivos para evaluar la correcta posicin del TET, entre ellos son: Detector esofgico Monitorizacin del dixido de carbono Detector coliromtrico del dixido de carbono Capnografa pulsioximetra La Conferencia Internacional de Recomendaciones 2005 de la American Heart Association trat detalladamente si la evidencia avala los dispositivos de confirmacin secundaria (detectores de intubacin esofgica y sensores de co2 espirado colorimtrico) como un dispositivo obligatorio. Considera que los detectores esofgicos se ocupan slo en nios con un peso mayor a 20 kg que no estn en PCR. Ningn dispositivo o accesorio puede sustituir la visualizacin directa del tubo endotraqueal al atravesar las cuerdas vocales. La evidencia muestra que en intentos consecutivos de intubacin endotraqueal llegan a la conclusin de que los miembros del equipo de salud pueden colocar inadvertidamente el tubo en el esfago. La evaluacin detallada de los intentos de intubacin extrahospitalarios han concluido que los tubos endotraqueales son mucho ms difciles de colocar exitosamente en ese contexto y altamente susceptibles de desplazamiento por lo que es necesario fijar adecuadamente el tubo endotraqueal con dispositivos adecuados o fabricados para ste fin. Considerar la inmovilizacin de la cabeza y la columna cervical del paciente en relacin con la columna dorsal y lumbar. Esta recomendacin es particularmente importante para trasladar al paciente intubado, situacin que la mayora de las veces tiene lugar fuera del hospital o, en el hospital, para procedimientos y estudios diagnsticos. Se requieren cuellos ortopdicos y tablas para inmovilizacin de columna. Varios dispositivos comerciales miden la concentracin de CO2 espirado de los pulmones. La presencia de CO2

espirado indica la correcta posicin del tubo endotraqueal. Por lo general, la ausencia de CO2 en el detector implica que el tubo est en el esfago, sobre todo en pacientes con circulacin espontnea. Puede haber lecturas falsos positivos (tubo en trquea, pero el dispositivo indica que est en el esfago) porque el suministro de CO2 es bajo en pacientes en paro cardiorrespiratorio con bajo flujo sanguneo pulmonar o en pacientes con un gran espacio muerto (embolia pulmonar masiva) El sensor coliromtrico evala continuamente la ventilacin del paciente y consta de un sensor que indica las diferentes concentraciones de CO2 espirado a travs de diferentes colores y debe ser conectado entre el tubo endotraqueal y la bolsa de reanimacin. La rpida respuesta del sensor hace posible detectar las concentraciones inspiradas y espiradas de CO2 en forma continua. Limitaciones. Puede ser usado slo en pacientes con un volumen corriente superior a 150 ml y con una ventilacin igual o superior a 3 litros por minuto. Puede ser usado a frecuencias respiratorias no mayores a 35 por minuto. No puede ser usado por ms de 24 horas continuamente, por la degradacin a la luz de los colores del indicador. Precauciones. El sensor no reemplaza al monitoreo capnogrfico ETCO2 (cuantitativo y continuo) usado en monitoreo invasivo. Interpretaciones previas a las 6 ventilaciones puede causar errores. No exponga el sensor a cidos, drogas o luz solar intensa. El indicador colorimtrico no debe ser interpretado cuando existe un disminuido flujo sanguneo pulmonar (PCR) que coincida con la intubacin esofgica. El sensor es de uso nico y no es reutilizable No exponer a ms de 40C o a -20C Complicaciones de la intubacin endotraqueal. Intubacin esofgica por procedimiento de IOT incorrecto, que impide visualizar las cuerdas vocales. Intubacin monobronquial por introduccin excesiva del TET. Generalmente se desplaza el TET al bronquio derecho porque presenta un ngulo ms abierto que el izquierdo con relacin a la trquea. Hipoxia mantenida por no respetar los tiempos de intubacin (mximo 20 segundos por intento). Desgarros larngeos y/o traqueobronquiales. Un TET excesivamente grande puede lesionar las cuerdas vocales. Adems si el estilete sobresale del tubo o si ste se introduce de forma muy vehemente, puede provocar lesin transfixiante traqueal o larngea. Fractura de piezas dentarias por apoyarse en ellas
Conceptos Fundamentales: Va Area 51

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al realizar la laringoscopa Deterioro clnico del paciente intubado (DOPE). Se puede evaluar siguiendo una sencilla nemotecnia: D: Desplazamiento del tubo (IOT monobronquial o tubo hacia esfago, extubacin).O:Obstruccin del tubo (por secreciones o acodamiento). P: Neumotrax a tensin en evolucin E: Equipo con falla de funcionamiento (conexiones o ensamblaje, falta de O2, etc.) Intubacin difcil en Prehospitalario. Se considera intubacin difcil cuando se requieren ms de dos intentos, ayuda para efectuarla, cambio de hojas de laringoscopio, cuando se excede el lmite de tiempo o se realizan ms de 2 laringoscopias con el paciente en hiperextensin de columna cervical. Es laringoscopa difcil cuando no se ven las cuerdas vocales con el paciente en hiperextensin de columna cervical, con o sin maniobra de Sellick, en manos expertas. En el SAMU Metropolitano, considerando slo las bases avanzadas (M2), de un total de 701 pacientes en que se prctico la intubacin endotraqueal durante el ao 2001, el 19,9 % fueron consideradas difciles. De stas, el 65,7 % se intubo en el segundo intento y slo un 1,7 % del total de pacientes no pudieron ser intubados. Existen, en el mbito prehospitalario algunos factores que nos pueden ayudar predecir si la intubacin ser o no difcil. Factores predictores de intubacin orotraqueal difcil. Determinan por si solos una IET difcil, la presencia de una va area inundada, el trauma en va area y el cuello corto. Dos o ms de los factores ya mencionados, agregndose en combinacin el trauma facial grave y el espacio confinado. Clasificacin segn Cormack (laringoscopa). Grado 1: se ve toda la glotis. Grado 2: slo se ve la parte anterior de la glotis. Grado 3: slo es visible la epiglotis. Grado 4: no se puede ver ni la epiglotis (Fig. 20).

La intubacin es difcil con grado 3 y 4 de Cormack. Antecedentes mrbidos: enfermedades congnitas (sndrome de Pierre-Robin o el Treacher-Collins en pacientes peditricos) o adquiridas (enfermedad reumtica de la articulacin temporo-mandibular, espondilitis anquilosante cervical, trismus asociado al trauma o infeccin). Micrognatia, prognatismo, macroglosia. Inclinacin de los incisivos superiores, tamao de los dientes, imposibilidad de subluxacin anteroposterior de mandbula. Separacin de la arcada dentaria: en el adulto se requieren 35 mm y se considera intubacin imposible por va orotraqueal cuando la apertura es inferior a 20 mm, la columna cervical est rgida en flexin o existe deformidad facial congnita o adquirida severa. Un algoritmo sugerido para el manejo prehospitalario de la va area, es el algoritmo de Indicacin de Intubacin (ver Tabla 1). Secuencia Rpida de Intubacin (SRI). La sedacin rpida y paralizacin neuromuscular, conocida como secuencia rpida de intubacin, es utilizada para facilitar la intubacin endotraqueal minimizando los riesgos de bronco aspiracin, trauma de la va area y aumento de la presin intracraneana debido a la laringoscopa entre otros; siendo su objetivo central lograr las condiciones ptimas de intubacin en el menor tiempo posible. Sus indicaciones ms precisas son: IET de emergencia presencia de laringoespasmo paciente con estmago lleno. La secuencia rpida de intubacin es un protocolo de administracin conjunta de un sedante y un bloqueador neuromuscular. Est demostrado que la intubacin endotraqueal sin previa paralizacin neuromuscular aumenta el nmero y severidad de las complicaciones (6): 15% de aspiracin, 28% de trauma de la va area. Ninguna de estas dificultades fueron observadas en la IOT con uso de secuencia rpida de intubacin (p<0.0001). No se ha definido an cul es el bloqueador neuromuscular ideal, sin efectos colatelares, sin embargo, en el mbito prehospitalario (11) la succinilcolina, en dosis de 1mg/kg adulto y de 1 a 2 mg/kg en nios, ha demostrado ser el ms eficaz. Entre sus ventajas destaca un tiempo corto de accin (3 a 10 min.) y una breve latencia (menor a 60 segundos) bajo costo y ausencia de metabolitos txicos. Requiere estricto control, y un operador con probada destreza en la IET. La succinilcolina es un bloqueador depolarizante de los receptores colinrgicos que produce una estimulacin continua de la clula muscular. En pacientes intoxicados con cocana, la succinilcolina puede producir parlisis prolongada, ya que la cocana es metabolizada competitivamente por la colinesterasa, enzima que hidroliza la succinilcolina. En pacientes con TEC, AVE y otras condiciones en

Figura 20: Cormack. 52 Conceptos Fundamentales: Va Area

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Tabla 1: Algoritmo de Indicacin de Intubacin.


Pesquisar factores que pudieran dificultar la intubacin. (a) Si corresponde administrar medicamentos pre-intubacin. (b) Reanimador 1 MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS

Falla en IET

Es posible ventilar al pacte con mascara + Ambu

SI

NO MAXIMO 2 LARINGOSCOPIAS VENTILAR AL PCTE ENTRE CAD COMBITU Mscara

Reanimador 2

Falla en el IET

Es imposible ventilar al pacte O Esta contraindicado su uso CRICOTIROIDOTOMIA POR PUNCION

Traslade

donde se sospeche aumento de la presin intracreana (PIC) se aconseja administrar, unos 3 minutos antes, lidocana (1 a 1,5 mg/kg) por su efecto protector contra el aumento de la PIC. (7). Para la sedacin previa al relajante muscular, se puede utilizar midazolam (0,1 a 0,2 mg/kg), con tiempo de accin de 30 min. y latencia de 2 min. Este frmaco no produce anestesia general verdadera; sus efectos son ansiolticos, amnesia antergrada, sedacin, hipnosis, anticonvulsivante. Cabe mencionar el uso de atropina (0,02 mg/kg) para evitar el estmulo vagal y el efecto de la succinilcolina en menores de 6 aos. La succinilcolina sigue siendo una droga aceptable y segura para la relajacin muscular debido a los breves tiempos de accin y recuperacin. La preoxigenacin se hace crtica en el paciente peditrico a causa de su limitada capacidad de reserva pulmonar y debe ser mantenida entre 2 y 5 min. Contraindicaciones de la secuencia rpida de intubacin. La succinilcolina tiene efectos cardiovasculares indeseables como son : efectos autonmicos bradicardia

sinusal y taquicardia sinusal y efectos hemodinmicos: hipertensin arterial y liberacin de histamina (menor), puede generar aumento de las presin intracraneana, por aumento de flujo sanguneo cerebral (en cerebros sanos), pero este aumento es mnimo comparado con el que ocurre si se realiza la laringoscopa sin relajacin (aumento de la PIC de hasta 200 veces).(8); tambin aumenta la presin ocular e intraabdominal. Est contraindicada en pacientes con enfermedades neuromusculares, en los casos que cursan con hiperkalemia, alteraciones de la colinestarasa plasmtica, falla heptica fulminante y antecedentes de hipertermia maligna. Se puede emplear con seguridad en los pacientes quemados, dentro de las primeras 24 horas. El Midazolam puede provocar depresin respiratoria en pacientes ancianos y peditricos o en combinacin con otros narcticos. Este efecto es dependiente de la dosis, al igual que su efecto hipotensor (cada de la PAM no superior al 15%), por lo que se recomiendan dosis bajas. La inexperiencia o falta de destreza en la tcnica de intubacin frente a una intubacin difcil no hacen aconsejable el uso de SRI Debe tratarse la hipotensin arterial antes de realizar la SRI (contraindicacin relativa).
Conceptos Fundamentales: Va Area 53

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Si no se logra la intubacin y ya se ha empleado la SRI, se debe optimizar la ventilacin con bolsa de reanimacin mientras se adoptan medidas correctoras. Ejecutando permanentemente la maniobra de Sellick entre un intento y otro, considere aspiracin, cambio de hoja del laringoscopio, mejorar la curvatura del tubo con el conductor, reposicionar al paciente, reposicionar relacin operador-paciente, cambio de operador, entre otras. Si an as la intubacin fracasa, considerar alguna de las alternativas para la ventilacin: optimizar al mximo la ventilacin bolsa-mscara Si no es posible ventilar al paciente, utilice accesorios como la mscara larngea o combitubo, si estn disponibles. Si a pesar de lo anterior no es posible ventilar al paciente, podra utilizar un mtodo de oxigenacin de urgencia como la puncin cricotirodea Comnbitubo. A diferencia del TET, que slo funciona cuando es correctamente insertado en la trquea, el EsfagoTrquea Combitubo (ETC, Tyco-Healthcare/Kendall, Mansfield, MA) puede ser insertado tanto en la trquea como en el esfago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos (3) (Fig. 21).

cavidad orofarngea y el cuff distal otraqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn se ubique una vez insertado (Fig. 22).

Figura 22: Combitubo.

Figura 21: Combitubo.

De esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofgico y el TET. El ETC es un tubo de material plstico de doble-lumen y con dos balones. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porcin que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofgico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es adems ms largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento y porque es el que se usa ms frecuentemente. El baln proximal o farngeo sella la
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Aplicaciones y Ventajas . El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos tradicionales de intubacin/ventilacin. Est incluido en los algoritmos de manejo de la va area de la Sociedad Americana de Anestesiologa (20), del Consejo Europeo de Resucitacin (21) y de la American Heart Association (22). Esta ltima entidad le ha otorgado recientemente la calidad de recomendacin clase IIa para el manejo de la RCP (23). Ha sido activamente incorporado a los equipos de emergencia y rescate mvil, y en la literatura se describe su utilidad para el manejo extrahospitalario de la va area por paramdicos de rescate en diferentes escenarios (16, 24). En los dos nicos estudios comparativos entre el ETC, mscara larngea (ML) y otros dispositivos (EGTA y PTLA) en rescate extrahospitalario por paramdicos, el ETC muestra una tasa de xito en insercin/ventilacin superior a los otros dispositivos (16, 25). El ETC tiene un amplio espectro de aplicaciones y ventajas. Aquellos que pueden beneficiarse de su uso incluyen reanimadores (en casos crticos como la situacin no puedo intubar - no puedo ventilar, especialmente si existe estmago lleno, mdicos de urgencia (tanto en hospitales urbanos como rurales), mdicos en su prctica privada (por ejemplo, al verse enfrentados a reacciones anafilcticas), enfermeras y paramdicos de rescate o en lugares fuera del hospital (postas rurales, consultorios, centros de dilisis, etc.) (26) En muchos casos, la RCP debe hacerse en lugares con pocos recursos a la mano, recintos poco iluminados, o con acceso difcil a la cabeza del paciente (atrapado en el asiento de un vehculo accidentado). De esta forma, la tcnica de insercin a ciegas del ETC permite que pueda ser utilizado con una alta probabilidad de xito por operadores poco experimentados y en una diversidad de situaciones. Contraindicaciones. El ETC est contraindicado en las siguientes circunstancias: 1) Pacientes con estatura menor de 122 cm. 2) Reflejos de deglucin intactos, sin consideracin al nivel de conciencia 3) Pacientes con patologa esofgica proximal conocida, ingesta de custicos 4) Obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos,

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tumores, etc.). Las limitaciones se relacionan con su insercin slo por va oral, la imposibilidad de aspirar secreciones traqueales al quedar el extremo distal en el esfago, y la no-existencia de modelos peditricos. Sin embargo, se ha usado con xito el modelo 37 F SA en nios de 7 a 11 aos (127 a 147 cm. de estatura y 26 a 46 kg de peso) (35). Complicaciones. Hay reportes aislados de complicaciones, incluyendo perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por una tcnica inapropiada de insercin (36) o inflado de los balones con volmenes mayores que los recomendados (37). Su uso inadecuado o descuidado puede producir lesiones, por lo que es esencial seguir las recomendaciones. Mscara Laringea. Tiene tres componentes principales: un tubo de va area, una mascarilla y un dispositivo de insuflacin de la mascarilla Fig 23. Mscara larngea. El tubo de va area es un tubo de dimetro
Figura 25: Mscara larngea.

del manguito alcanza el extremo distal de la hipofaringe inmediatamente encima del esfnter esofgico. Sus lados dan a las fosas piriformes y el borde superior descansa contra la base de la lengua (Fig. 24 y Fig. 25). Indicaciones. Es una alternativa para conseguir y mantener el control de la va area de emergencia en pacientes con estmago vaco y para asegurar la va area inmediatamente en situaciones de va area difcil previstas o inesperadas. Durante la resucitacin cardiopulmonar en el paciente inconsciente con reflejos larngeos y glosofarngeos ausentes que requiera ventilacin artificial puede ser usada para establecer inmediatamente una va area permeable , as como tambin para asegurar una va area inmediata cuando la intubacin traqueal es imposible por falta de personal experimentado o de equipo, o bien cuando hayan fallado los intentos de intubacin traqueal. Contraindicaciones. No protege de los riesgos de la regurgitacin y de la aspiracin en un 100%. Por lo tanto est contraindicado en pacientes con estmago lleno, o en pacientes que puedan haber retenido contenidos gstricos (excepto en situaciones de carcter imperativo, si no se puede intubar no se puede ventilar, en las cuales el reanimador que usa el dispositivo debe decidir sobre el riesgo o el beneficio de usarlo). Cuando se usa en el paciente inconciente que necesita resucitacin cardiopulmonar, el riesgo de regurgitacin y aspiracin debe sopesarse contra el beneficio potencial de establecer una va area en un paciente que podra tener el estmago vaco. Adems, est contraindicad en pacientes con elasticidad pulmonar disminuida (por ejemplo, pacientes con fibrosis pulmonar) porque forma un sello de baja presin (de aproximadamente 20cm H2O) alrededor de la laringe.
Conceptos Fundamentales: Va Area 55

Figura 23: Mscara larngea.

interior ancho con un conector de va area standard El otro extremo posee un manguito de forma triangular que se infla y desinfla por medio de una vlvula La mascara est diseada para que se adapte a los contornos de la hipofaringe con su lumen dirigido hacia la laringe. La mscara larngea est diseada como un dispositivo de va area que produce el mnimo de estmulos en la va area cuando est totalmente insertado y se ha usado la tcnica de insercin recomendada, el extremo distal

Figura 24: Mscara larngea.

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Puncin Cricotiroidea. Las indicaciones del mtodo transtraqueal o puncin cricotirodea son: Obstruccin completa de la va area por un cuerpo extrao. Fracaso de los intentos de intubacin Paciente en falla ventilatoria con intubacin contraindicada: fractura laringea o desgarros laringeos o traqueales, y edema laringeo. Por palpacin, utilizando dos dedos, se localiza la membrana cricotirodea, depresin anatmica que se encuentra en la lnea media cervical anterior, bajo el cartlago tiroides y sobre el cricoides. Limpie la zona con alcohol u otra solucin estril. Puncione, en un ngulo de 60 en sentido cefalo-caudal, con una brnula del calibre ms grueso posible (12-14) conectada a una jeringa de 10-20 cc (Fig.26). Mientras se punciona, se va aspirando hasta que salga slo aire; en ese instante, se desplaza slo el tefln y se conecta con un alargador venoso u otro elemento que permita conectarlo a una fuente de oxigeno a alto flujo, y que presente una vlvula de escape manual (Fig. 27). Para permitir salida de aire, el aporte de oxigeno se realiza en relacin 1:3, con 10 a 15 lt. en el paciente adulto; y 4 a 10 lt. con una relacin de 1:4, en el paciente peditrico. Este procedimiento es una medida extrema reservada para la situacin en que no es posible otra tcnica menos invasiva para el manejo de la va area en el mbito prehospitalario. Slo permite oxigenar, no ventilar, durante un periodo de 10 a 15 minutos si se trata de un nio y de 20 a 45 minutos si se trata de un adulto (diferencia debida a los dimetros de intravnulas utilizadas). Esta limitacin de tiempo est determinada por la acumulacin de CO2 (Fig.28). Todo paciente al que se ha practicado puncin cricotirodea debe ser trasladado con la mxima celeridad a un servicio de urgencias para practicar, si la condicin clnica persiste, un procedimiento ms definitivo (traqueotoma). Complicaciones de la puncin. Asfixia Aspiracin Celulitis Perforacin esofgica Hematoma exanguinante Hematoma Perforacin de la pared posterior de la traquea Enfisema subcutneo y/o mediastnico Perforacin de tiroides Ventilacin inadecuada Un algoritmo sugerido para el manejo de la obstruccin de la va area asociada a cuerpo extrao, va una cricotiroidostoma por puncin es el siguiente:

Figura 26: Crico puncin.

Figura 27: Crico puncin.

Figura 28: Crico ventilacin. 56 Conceptos Fundamentales: Va Area

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OVACE Completo luego de maniobras de desobstruccin frustras


VERIFICAR CON LARINGOSCOPIA DIRECTA

INTENTAR EXTRACCION CON MAGYLL (SOLO SI ESTA VISIBLE)

SI

NO

REALIZAR IET

CRICOTIROIDOSTOMIA

Traslado al SU

Caso clnico inicial: resolucin


Evale rpidamente seguridad de la escena Evale capacidad de respuesta, junto con abrir manualmente la va area y fijar columna cervical Si se evidencia inconciencia, colocar cnula orofarngea, previa medicin y colocacin adecuada Asistir ventilacin con bolsa mscara con tcnica adecuada descrita y evaluar respuesta. Junto con la evaluacin primaria, descartar compromiso de conciencia asociado a hipotensin. Realizar secuencia rpida de intubacin segn protocolo, asociado a una monitorizacin adecuada. Realizar comprobacin primaria y secundaria de que el tubo endotraqual est en buena posicin Fijar adecuadamente el tubo endotraqueal Ventilar adecuadamente al paciente por tubo endotraqueal, sin hiperventilar si no hay signaos de herniacin cerebral. 10. Reevaluar condicin cardiorrespiratoria. 11. Completar inmovilizacin y trasladar a un centro asistencial con la resolucin adecuada. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

:: Apuntes

Conceptos Fundamentales: Va Area

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Preguntas. 1. se refiere a la apertura o permeabilizacin de la va area, la que deber acompaarse siempre de control estricto de la columna cervical en aquellos pacientes con sospecha de trauma o con informacin insuficiente para descartarlo, es definicin de: a) Letra A del ABC b) Letra B del ABC c) Letra C del ABC d) Letra D del ABC e) Letra E del ABC 2. Los objetivos del manejo de la va area son: a) Sostener, promover y alinear la va area b) Controlar, aislar y reponer la va area c) Proveer, proteger y mantener la va area d) Alinear, limpiar y corregir la va area e) Reconocer, describir y enumerar la va area 3. La Triple Maniobra de Safar que consiste en: a) extensin del cuello, elevacin de la mandbula y apertura bucal b) alineacin del cuello, traccin de la mandbula y limpieza de la boca

c) apertura bucal, aspiracin de secreciones y extensin del cuello d) apertura bucal, traccin de la mandbula y cnula orofarngea e) alineacin del cuello, apertura bucal y ventilacin bolsa-mscara. 4. La mnemotecnia C-E permite. a) escoger el TOT adecuado b) escoger la mscara larngea adecuada c) recordar la tcnica para cuerpo-extrao d) fijar la mascarilla de la bolsa de resucitacin al rostro e) escoger el combitubo adecuado 5. La va area del nio posee las siguientes caractersticas: a) la lengua es proporcionalmente ms grande que la del adulto b) la va area inferior posee menos soporte cartilaginoso que la del adulto c) la laringe es ms anterior, corta y angosta d) es fcilmente obstruible por secreciones, pus, espasmo, etc. e) todas las anteriores

Bibliografa
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Conceptos Fundamentales: Va Area