Universidad de las Américas – UDLA

Integrantes: Esteban Contreras, Sebastian Gallegos, Cristóbal Carrillo

FICHA DE ANÁLISIS DEL CASO - 4

1.-Panorama Diagnóstico

Impresión Diagnóstica Argumentos a favor Argumentos en contra

Colecistitis • Dolor abdominal en • No ictericia
cuadrante superior • No refiere fiebre
derecho (hipocondrio (36,5° axilar)
derecho) • No refiere leucocitosis
• Comienzo de dolor en ni desviación a la
epigastrio izquierda
• Irradiación del dolor a • Distención abdominal
espalda • Dolor intermitente
• Náuseas
• Vómito
• Anorexia
• Aumento de dolor tras
ingesta de comidas
grasas
• Signo de Murphy +
• Amilasa sérica elevada
(45 U) junto a la
bilirrubina total
elevada a expensas de
la bilirrubina
conjugada (0,97)
• DHL elevada (396 UI)
• Ecografía refiere una
vesícula con un grosor
mayor de 4 a 5 mm o
edema de imagen
hiperecogénica (signo
de doble pared)
• TAC de corte axial
revela una zona
hiperdensa en porción
inferior de vesícula
Hepatitis A • Dolor abdominal en • No ictericia
cuadrante superior • No refiere dolor
derecho (hipocondrio articular
derecho) • Irradiación del dolor a
• Náuseas y vómito espalda
• Anorexia • No refiere diarrea
• Distención abdominal • No refiere prurito
• No refiere fatiga
 • No pérdida de peso
• No refiere leucocitosis
• No refiere neutrofilia
o neutropenia
Cólico biliar (cálculos biliares) • Dolor en cuadrante • Distención abdominal
superior derecho • Dolor intermitente
(hipocondrio derecho) • No refiere fiebre
• Náuseas y vómito (36,5° axilar)
• Anorexia • Amilasa sérica elevada
• Signo de Murphy + (45 U) junto a la
• Irradiación del dolor a bilirrubina total
espalda elevada a expensas de
• No refiere fiebre la bilirrubina
(36,5° axilar) conjugada (0,97)
• Episodios de dolor en • DHL elevada (396 UI)
promedio de 30 • No presenta orina
minutos que se turbia
estabiliza • No se comprueba
hepatomegalia
• Ecografía refiere una
vesícula con
sedimentos (barro
biliar)
• No refiere leucocitosis
ni desviación a la
izquierda
Colangitis • Dolor abdominal en • No refiere leucocitosis
cuadrante superior ni desviación a la
derecho (hipocondrio izquierda
derecho) • No refiere fiebre
• Ecografía refiere una (36,5° axilar)
vesícula con un grosor • No refiere escalofríos
mayor de 4 a 5 mm o • No refiere coluria o
edema de imagen melenas
hiperecogénica (signo • No refiere ictericia
de doble pared) • No se presenta
• Náuseas y vómitos turbidez en la orina
• No se evidencian
• No refiere leucocitosis
ni desviación a la
izquierda
• Al examen
microscópico de orina
no se evidencia
presencia de bacterias

2.- Argumentación Clínica

 Impresión Diagnóstica 1:
Colecistitis
La paciente femenina en edad fértil, cursando los 30 años de
edad, refiere un dolor migratorio a hipocondrio derecho que
comenzó en epigastrio de características progresivas e
intermitentes que se acompañan de un EVA 8/10 al momento
de la consulta; este se ha irradiado a la espalda y ha aumentado
tras la ingesta de comidas grasas o copiosas que se ha atenuado
con el vómito. Para descartar entre el diferencial diagnóstico, y
confirmación de una aparente colecistitis se solicita una
biometría hemática en donde no se evidencia la presencia de
leucocitosis; tras este, se solicita una ecografía en la que se
comprueba el signo de doble pared (edema o aumento del
grosor de la pared vesical). Con todos los hallazgos y
argumentos a favor se dirigen el caso a la impresión diagnóstica
de una colecistitis.

Hallazgos positivos (Poder de argumentación positiva)

Síntomas Mayor probabilidad de enfermedad

(razón de verosimilitud positiva) LR+
Dolor en hipocondrio derecho 0,81
= 2,4
1 − 0,67
Emesis 0,71
= 1,5
1 − 0,53
Anorexia 0,65
= 1,3
1 − 0,5
Signos Mayor probabilidad de enfermedad
(razón de verosimilitud positiva) LR+
Signo de Murphy + 0,65
=5
1 − 0,87

Hallazgos negativos (Poder de argumentación negativa)

Síntomas Mayor probabilidad de enfermedad

(razón de verosimilitud positiva) LR-
Ictericia 1 − 0,65
= 0,4
0,87
Leucocitosis y fiebre 1 − 0,24
= 0,89
0,85
Signos Mayor probabilidad de enfermedad
(razón de verosimilitud positiva) LR-
No se evidencian signos negativos que aporten a un
hallazgo negativo

Representación de los poderes en el gráfico

Fuente: Van den Ende J, Moreira J, Cómo tomar decisiones clínicas en medicina clínica. 2da Edición 2008

3.- Argumentación Diagnóstica

Analice el examen diagnostico que va a utilizar de todo el arsenal diagnóstico, según los niveles de
atención que aporten con sus impresiones diagnósticas.

LABORATORIO Mayor probabilidad de enfermedad

(razón de verosimilitud positiva) LR+
Biometría hemática: Hiperbilirrubinemia (expensas de = 1,2
la conjugada)
LABORATORIO Mayor probabilidad de enfermedad
(razón de verosimilitud negativa) LR-
Biometría hemática: Leucocitosis con neutrofilia = 1,3
IMAGENOLOGÍA Mayor probabilidad de enfermedad
(razón de verosimilitud positiva) LR+
Ecografía abdominal = 4,4
Tomografía abdominal = 91
Resonancia magnética N/A

ARCENAL DIAGNÓSTICO

1. LABORATORIO

BIOMETRÍA HEMÁTICA

2. IMAGENOLÓGICO

Primer nivel- ecografía

4.- Análisis de la pertinencia de exámenes diagnósticos para el paciente

Elegir 1 prueba diagnóstica y trabajar la pertinencia con los siguientes aspectos

Eficacia La ecografía presenta una alta eficacia para

detectar la colecistitis ya que ayuda a
determinar la medición de la pared. Tiene una
alta sensibilidad y especificidad.
Seguridad Tiene una alta seguridad ya que solo usa
sonidos y no radiación ionizante.
Conveniencia Tiene una buena conveniencia ya que es fácil
de hacer y hasta se lo puede hacer durante la
misma consulta. Además tiene un bajo costo.
Costo Tiene un rango de costo promedio de 10 a 30
dólares.
5.- Aspectos Bioéticos

Todos los casos deben incluir un análisis corto en el que se redacte los conflictos éticos que podría
presentar si solicita exámenes complementarios, considerando la pertinencia y los mismos son
NEGATIVOS.

Debe incluir información que entregará al paciente estandarizado. Sus apreciaciones de evaluación
entre pares en el centro de simulación o presentación por TELEMEDICINA

• En este caso se puede alegar que existen pocos conflictos éticos en relación a los exámenes
complementarios a solicitar, lo que siempre se debe analizar es la conveniencia, el costo, la
seguridad y eficacia de dichos exámenes. En este caso se evita el uso de imagenología con
radiación ionizante, considerando que la paciente aún se encuentra en edad fertil.
Adicionalmente, tanto el examen de biometría hemática como el de ecografía son los más costo-
eficientes para el caso, logrando así la búsqueda de cumplor los principios de beneficiencia y
no maleficiencia. En la búsqueda de hacer lo correcto y actuar con ética y moral, el personal
médico hace la solicitud de estos exámenes complementarios.

6.- Umbral Diagnóstico

Grafique la evolución de la sospecha clínica y diagnóstica en escala de certeza de la probabilidad de

la enfermedad. Resumen gráfico del análisis realizado:

Fuente: Van den Ende J, Moreira J, Cómo tomar decisiones clínicas en medicina clínica. 2da Edición 2008
En este grafico podemos describir los umbrales diagnósticos (1.- certeza o acción, 2.- investigación y
3.- exclusión) Para ello puede considerar lo descrito en el gráfico:

Factores que influyen en los umbrales:

Fuente: Van den Ende J, Moreira J, Cómo tomar decisiones clínicas en medicina clínica. 2da Edición 2008