DIGED JETSO

MÓDULO AUTOEDUCATIVO

CONDICIONES ESPECIALES SOBRE LOS

TRAUMATISMOS EN LOS NIÑOS

OBJETIVOS

Al término de las acciones educativas previstas en el presente módulo auto educativo, estará en
condiciones de:

1º Identificar las diferencias propias de los patrones de lesión en los niños.

2º Identificar las constantes vitales cuantitativas de los niños

3º Identificar los signos de un traumatismo indicando de malos tratos infantiles.

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MÓDULO AUTOEDUCATIVO 4

ÍNDICE
TEMA CONTENIDO PAGINA

OBJETIVOS 1

4.1 EL NIÑO COMO PACIENTE TRAUMATOLOGICO 3

4.2 FISIOPATOLOGIA 5
4.3 EVALUACION 7
4.4 TRATAMIENTO 17
4.5 EVALUACION DE LA FUNCION CEREBRAL 21
4.6 TRAUMATISMO DE LA COLUMNA VERTEBRAL 23
4.7 EL NIÑO GOLPEADO Y MALTRATADO 26

RESUMEN 28
AUTOEVALUACION 29
RESPUESTAS CORRECTAS 31
REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 32

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CONDICIONES ESPECIALES SOBRE LOS

TRAUMATISMOS EN LOS NIÑOS

4.1 EL NIÑO COMO PACIENTE TRAUMATOLOGICO

Características demográficas de los traumatismos Pediátricos

Cuando se valora a un paciente traumatizado existen muchas características peculiares que

hay que tener en cuenta. La incidencia de traumatismo contuso es máxima en la población
pediátrica con respecto a los penetrantes. Aunque el NPTR (Nacional Pediatric
Trauma Registry) continúa identificando el traumatismo contuso como el mecanismo lesión
al más frecuente en los últimos cuatro años, las lesiones penetrantes han aumentado hasta
casi el 15% de los casos. Las consecuencias del traumatismo penetrantes son
relativamente predecibles, mientras que los mecanismos del traumatismo contuso
tienen un mayor potencial de provocar lesiones multisistematicas.

Las caídas son la principal causa de lesiones y se producen con mayor frecuencia en los
niños menores de 14 años; los traumatismos de peatones golpeados por vehículos
constituyen el siguiente mecanismo en frecuencia. Según las estadísticas, una lesión es
accidental en el 87% de los casos, está relacionada con los deportes en el 4% y es resultado
de una agresión en otro 5%. La afectación mutisistemica es la norma y no la excepción, por
lo que se debe suponer que todos los órganos y sistemas están lesionados hasta que no se
demuestre lo contrario. Aunque pueden encontrarse signos externos mínimos de lesión,
se debe suponer la presencia de una alteración interna potencialmente
significativa en cualquier órgano vital hasta que se descarte mediante una evaluación
definitiva o una evaluación de seguimiento minucioso.

Fisiopatología de los Traumatismos Pediátricos

El tamaño del niño hace que sea una diana más pequeña sobre la cual se aplican las fuerzas
lineales de guardabarros, parachoques y caídas. Dado que tienen menos gras corporal, una
mayor elasticidad del tejido conjuntivo y una proximidad estrecha de múltiples órganos,
estas fuerzas no se disipan tan bien como en el adulto y, por tanto, dispersan más energía
a cada órgano. Como el esqueleto del niño no está completamente calcificado y
contiene múltiples centros de crecimiento activo, es más elástico que el de un adulto.
Sin embargo, el esqueleto de un niño tiene menos capacidad que el de un adulto para
absorber las fuerzas cinéticas aplicadas durante un episodio traumático y puede permitir
una alteración interna leves. Por ejemplo, mientras las fracturas costales son infrecuentes, la
contusión pulmonar es habitual.

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Homeostasis térmica

La relación entre la superficie corporal (SC) del niño y su volumen corporal es mayor en
el momento del nacimiento y disminuye a lo largo de los niños. Esto significa que hay
relativamente más superficie a través de la cual se puede pedir rápidamente el calor. En
consecuencia, la perdida de la energía térmica se convierte en un factor de estrés
significativo en un niño más pequeño. Aunque es posible que este hecho no ponga en
peligro su vida por sí solo, con frecuencia supone una sobrecarga añadida al niño que puede
estar hipotenso y con un dolor importante. Con frecuencia, la hipotermia grave inicia un
colapso cardiovascular irreversible.

Aspectos psicosociales

Las ramificaciones psicológicas de la asistencia de un niño lesionado también son un

reto importante. Cuando el estrés, el dolor u otras amenazas actúan en el entorno del niño,
en particular de uno muy pequeño, puede aparecer una conducta psicológica
regresiva. La capacidad del niño para interactuar con personas no familiares en un
medio extraño suele ser limitada y hace que sea muy difícil obtener una anamnesis y
conseguir una manipulación en la que colabora el paciente. Entender estas
características y estas dispuesto a tranquilizar a un niño lesionado es, a menudo, el
medio más eficaz de conseguir una buena relación y una evaluación más exhaustiva de su
estado fisiológico. Además, los cuidadores del niño o sus padres tendrán con frecuencia
necesidades y problemas que necesitan ser abordados para conseguir un tratamiento
satisfactorio. En muchos casos, los cuidadores deben considerarse otro paciente más.

Recuperación y rehabilitación

Otro problema propio de paciente traumatizado pediátrico es el efecto que la lesión

tiene sobre su crecimiento y desarrollo posterior. A diferencia de un adulto anatómicamente
madura, un niño no sólo debe recuperarse de la lesión, sino que también debe
continuar su proceso normal de crecimiento y desarrollo. No puede pasarse por alto el
efecto del traumatismo sobre este proceso, en especial en lo que se refiere a discapacidad a
largo plazo, deformaciones de crecimiento o una alteración del desarrollo posterior. Los
niños que sufren una lesión aunque sea leve, pueden tener una discapacidad prolongada
tanto de su función cerebral como de su ajuste psicológico o incluso de su sistema orgánico.
Hasta el 60% de los niños con un politraumatismo grave manifiesta cambios de
personalidad y el 50% queda con minusvalías cognitivas o físicas sutiles. Además, un
traumatismo pediátrico puede afectar de forma importante a los hermanos y padres, con lo
que se genera una alta incidencia de disfunción familiar, incluido el divorcio. El coste de
corregir estos problemas puede ser sorprendente y persistir toda la vida.

El efecto de una asistencia inadecuada o inapropiada en el periodo postraumático inmediato

tiene consecuencias no solo sobre la supervivencia del niño, sino también y quizás más
importante sobre su calidad de vida en los años siguientes. Pueden existir lesiones
orgánicas importantes con signos externos mínimo. Un alto índice de sospecha y el sentido
común clínico acelerarán el transporte del niño a un centro apropiado para que sea sometido
a una lesión grave

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4.2 FISIOPATOLOGIA

En lo que respecta a muerte y discapacidad, el resultado final de la asistencia de un niño

traumatizado depende en gran medida de la calidad de la asistencia proporcionada en los
primeros momentos tras el accidente. Durante estos minutos críticos, una revisión primaria
sistemática es la mejor defensa para evitar pasar por alto una lesión que puede ser mortal o
causar una morbilidad innecesaria. Como en el adulto, las tres causas de muerte inmediata
más frecuentes en los niños son la hipoxia, una hemorragia masiva y un traumatismo
grave del sistema nervioso central (SNC). La ausencia de una clasificación y transporte
inmediatos al centro más apropiado para su tratamiento puede formar parte de cualquiera
de estos problemas.

Hipoxia

La primera prioridad de la asistencia prehospitalaria siempre consiste en establecer una vía

aérea permeable. La confirmación de que un niño tiene una vía aérea abierta y funcionante
no anula la necesidad de utilizar ventilación asistida y de un aporte de oxigeno
suplementario, en especial cuando puede haber una lesión del SNC o hipoperfusiòn un
niño lesionado puede deteriorarse rápidamente debido a una respiración laboriosa y a la
taquipnea hasta llegar a un estado de agotamiento total con apnea. Una vez establecida la
vía aérea, la frecuencia y profundidad de la respiración deben evaluarse para confirmar que
la ventilación alveolar e adecuada. Si no es así, no basta con aportar un concentración
elevada de oxigeno para evitar la hipoxia celular que ya está en marcha.

La oxigenación adecuada es parcialmente importante en la asistencia inicial de un

paciente con un traumatismo craneoencefálico. El sujeto puede mostrar una
obnubilación importante y aun así tener un excelente potencial de recuperación
funcional si se puede evitar la hipoxia cerebral. Si es posible, los pacientes que
requieren un control avanzado de la vía aérea deben recibir oxigeno antes de la intubación.
En muchos casos esta maniobra básica es todo lo que se necesita para comenzar a corregir
una hipoxia y mejorar el margen de seguridad mientras se realiza la intubación

Hemorragia

La mayoría de las lesiones pediátricas no provocan una exanguinaciòn inmediata. Por

desgracia, los niños que sufren lesiones con hemorragias importantes fallecen al cabo de
unos momentos o están muertos cuando llegan al centro receptor. La mayor parte de los
niños lesionados que requieren asistencia de urgencia presentan múltiples lesiones
orgánicas, con al menos un componente asociado a pérdida de sangre. Esta hemorragia
puede ser muy leve (como laceraciones o contusiones cutáneas) o potencialmente
mortal (como una rotura de bazo, laceración hepática o avulsión renal).

Como sucede en los adultos, el niño traumatizado compensa la hemorragia aumentando la

resistencia vascular sistémica (RVS) a expensas de la perfusión periférica. La tensión
arterial aislada es un marcador inadecuado de la existencia de shock. La perfusión orgánica
ineficaz es una indicación más apropiada de shock y se pone de manifiesto por un descenso
del nivel de conciencia (NDC), una disminución de la perfusión cutánea (descenso de
temperatura, mal color y retraso del relleno capilar) y un descenso de la

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diuresis. Sin embargo, a diferencia del adulto, los signos precoces de hemorragia en el niño
pueden ser sutiles y difíciles de identificar. La taquicardia puede estar causada por
hipovolemia o ase el resultado de miedo al dolor. Además la frecuencia cardiaca normal de
un niño varía con la edad. Una perfusión periférica inadecuada puede obedecer a
hipotensión, hipotermia o ambas, de modo que si el profesional de la asistencia
prehospitalaria pasa por alto estos signos sutiles precoces, el niño puede perder tanta sangre
circulante que los mecanismos compensadores fracasarán. En este caso, el gasto cardiaco
desciende, la perfusión orgánica desaparece y mortal. Por tanto, se deben monitorizar
minuciosamente las constantes vitales en todo niño que sufra un traumatismo contuso con
el objetivo de detectar estos signos sutiles. Una reanimación inadecuada puede provocar un
colapso cardiovascular profundo más adelante.

Una de las razones más importantes de la transición rápida de un shock descompensado es

la pérdida gradual de masa eritrocitica. La reposición de la sangre perdida con
soluciones cristaloides consigue un aumento transitorios de la tensión arterial, pero las
soluciones se disipan a medida que el liquido atraviésalas membranas capilares. El
efecto neto es que el volumen circulante va siendo reemplazado gradualmente por una masa
eritrocitica cada vez más diluida, que prácticamente carece de capacidad de transporte de
oxigeno. El niño se debe evaluar en vista de esta posibilidad y se debe suponer que todo
niño que ha requerido más de un bolo de 20ml/kg de una solución cristaloide puede sufrir
un deterioro rápido.

Un error frecuente durante la evaluación inicial de un niño traumatizado es la tendencia a

aplicar una reanimación excesiva una vez que se ha asegurado el acceso venoso. Si se
detecta una hemorragia mínima con constantes vitales normales, un bolo de 20 ml/kg puede
diluir artificialmente el hematocrito (una medición del volumen de hematíes que circula en
el volumen de sangre total) e introducir un posible error en el diagnostico de la
hemorragia. Dad la alta incidencia de traumatismo craneoencefálico que se asocia a los
traumatismos cerrados y la incidencia relativamente baja de shock hemorrágico grave,
una administración excesiva de líquidos IV en un niño con un traumatismo cerebral puede
resultar más perjudicial que eficaz y, en realidad, empeorar un edema cerebral en
evolución. La evaluación detallada de las constantes vitales del niño y la evaluación del
efecto de la intervención terapéutica deben ser los principales objetivos inmediatamente
después de producirse la lesión.

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Las alteraciones fisiopatológicas que surgen tras una traumatismo de SNC comienzan en
cuestión de minutos. Una reanimación precoz y adecuada es la clave para aumentar la
supervivencia de los niños con una lesión del SNC. Aunque un cierto porcentaje de estas
lesiones son masivas y mortales, muchos niños presentan lesiones del SNC que empeoran
con la hiperfusiòn o isquemia que aparece posteriormente. La oxigenación y la ventilación
adecuadas son críticas en el tratamiento de los TCE. Incluso los niños que se encuentran en
como profundo pueden recuperarse si no desarrollan hipoxia cerebral.

Si se utilizan los datos de gravedad de la lesión medida por la escala ATS (Abbreviated
Injury Scale), los niños tiene una mortalidad más baja y un potencial de supervivencia más
alto que un adulto con la misma puntuación. Sin embargo, cuando se suma una lesión
extracraneal a la lesión cerebral, la curva de supervivencia del niño se superpone a la del
adulto, lo que demuestra el efecto negativo de las lesiones asociadas sobre la evolución de
un traumatismo del SNC.

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Los niños con un TCE llegan con frecuencia con un grado leve de obnubilación
(embotamiento sensitivo) y pueden haber presentado un periodo de inconsciencia que no
se registro durante la evaluación inicial. El antecedente de pérdida de conciencia es uno de
los indicadores pronósticos más importantes de las posibles lesiones del SNC, por lo que
el profesional de la asistencia prehospitalaria siempre deberá registrar este tipo de
antecedentes. Asimismo, es importante la documentación completa de la situación
neurológica basal, que incluirá los aspectos siguientes:

Respuesta a la estimulación sensitiva.

Reacción pupilar
Función motora.

Se trata de pasos esenciales en la asistencia inicial de un paciente pediátrico traumatizado.

La lesión del SNC es un estado fisiopatológico continuo que comienza como una
despolarización inicial de las neuronas intracraneales y al que después sigue una evolución
reconocible de adema secundaria e hipoperfusiòn. La ausencia de una evaluación basal
adecuada hace que el seguimiento y la evaluación continuada de la intervención sean
extremadamente imprecisos y difíciles.

La obtención de una anamnesis detallada es especialmente importante en los caso de

posible lesión de la médula espinal cervical. Dado que le esqueleto del niño aún no está
completamente clasificado y tienen múltiples centro de crecimiento activos, a veces exciten
signos radiológicos mínimos del mecanismo de lesión que puede haber causado un
estiramiento o contusión medular. El difícil neurológico transitorio puede ser el único
indicador de una lesión potencialmente significativa de la médula cervical.

4.3 EVALUACION

El tamaño pequeño y variable del paciente pediátrico, el menor calibre y tamaño de su

sistema vascular y las características anatómicas propias de las vías aérea hacen con
frecuencia que los procedimientos habituales empleados en el soporte vital básico sean
extremadamente problemáticos y técnicamente difíciles. La disponibilidad inmediata de un
equipo del tamaño apropiado resulta esencial para el éxito del tratamiento inicial de un
niño traumatizado. Si se intenta introducir una cánula intravenosa de un tamaño excesivo o
un tubo endotraqueal de un tamaño inadecuado se puede provocar más daño que beneficio.
Por este motivo, Broselow y cols. Diseñaron un cinta de reanimación basada en la talla
del paciente. El protocolo permite una identificación rápida de la altura del apaciente
con la estimación correlativa del peso, el tamaño del equipo que se debe utilizar y las dosis
apropiadas de los fármacos que se pueden administrar en la reanimación. La reanimación
eficaz de un paciente pediátrico traumatizado obliga a dispones de un equipo de tamaño
adecuado compuesto por palas de laringoscopio, tubos endotraqueales, sondas
nasogastricas, sondas de Foley, tubos torácicos, manguitos de tensión arterial, mascarillas
de oxigeno, reanimadores de bolsa – válvula- mascarilla (MVB) y otro equipo relacionado.

Vías aéreas

Al igual que en el adulto, la prioridad inmediata y el centro de atención de la asistencia del

niño es el control de la vía aérea. El tamaño relativamente grande de la lengua y una
posición más anterior de la vía aérea hace que algunos niños pequeños tengan más

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probabilidades de sufrir una obstrucción que los adultos. Cuando menor es el niño, mayor
es la desproporción entre el tamaño del cráneo y la zona de cara y mayor es la propensión
de la zona faríngea posterior a hacer de hebilla a medida que un occipital relativamente
grande fuerza una flexión pasiva de la columna cervical. En ausencia de un traumatismo,
la vía aérea del paciente pediátrico esta mejor protegida por la posición ligeramente
superior y anterior de lacara, lo que se conoce como postura de “olfateo”. En el paciente
pediátrico traumatizado, el cuello debe mantenerse alineado para evitar la hiperflexiòn en
C5 – C6 y la hiperextensiòn en C1 – C2 que aparece con esta posición

La laringe de niño es más pequeña que la del adulto, tiene un ángulo anterocaudal
ligeramente mayor (dirigido hacia delante y hacia los pies) y con frecuencia es más
difícil de visualizar mediante anulación directa. A pesar de estas características, el método
más fiable de ventilación de un niño con compromiso de la vía aérea es la intubación
orotraqueal directa. La intubación nasotraqueal requiere el paso ciego alrededor de un
ángulo nasofaríngeo posterior relativamente agudo y puede provocar una hemorragia
importante o incluso una penetración inadvertida de la bóveda craneal. En ausencia de un
equipo de intubación apropiado, la ventilación con MVB y oxigeno al 100% es una
alternativa aceptable. Un niño con un traumatismo craneofacila que provoque una
obstrucción de las vías aéreas superiores es candidato a la ventilación trastraqueal
percutánea inmediata. Se trata solo de una medida temporal y, en cuanto sea posible y
seguro, se debe crear un vía aérea mas definitiva.

Tabla 12-
1

Intervalo de talla y peso en

Comparación entre las vías aéreas de un niño u un adul

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Respiración

Como sucede en todos los pacientes traumatizados, un niño que sufra en traumatismo
importante necesita una concentración de oxigeno de entre el 85% y el 100% (Fio2 de
0,85 a 1). Para ello se utiliza oxigeno suplementario y una mascarilla pediátrica del tamaño
apropiado. Cuando aparece hipoxia en un niño pequeño, el organismo lo compensa
aumentando la frecuencia respiratoria (taquipnea) y mediante un incremento extenuante del
esfuerzo respiratorio, que incluye una mayor expansión torácica y la utilización de la
musculatura accesoria del cuello y el abdomen. Este aumento del esfuerzo puede producir
un cansancio importante que provoca insuficiencia respiratoria. La dificultad respiratoria
puede progresar rápidamente desde un esfuerzo respiratorio compensado a una insuficiencia
respiratoria, seguido de una parada cardiaca secundaria al problema respiratorio.

La evaluación del nivel de ventilación de un niño con el reconocimiento precoz de la

dificultad respiratoria y la administración de asistencia respiratoria son elementos clave en
el tratamiento del paciente pediátrico traumatizado. La frecuencia respiratoria normal de los
lactantes y niños menores de 4 años es dos o tres veces mayor que en el adulto.

La taquipnea con signos de un mayor esfuerzo o dificultad respiratoria puede ser la primera
manifestación de un sufrimiento respiratorio un shock. A medida que aumenta la
dificultad aparecen signos y síntomas adicionales, como respiración superficial y
movimiento torácico mínimo. Los ruidos respiratorios pueden ser débiles o infrecuentes y
el intercambio de aire por la nariz o la boca puede estar reducido o ser mínimo. El esfuerzo
respiratorio se hace entonces más laborioso y se pueden ver los siguientes signos.
Balanceo de la cabeza con cada respiración
Bloqueos o gruñidos
Aleteo nasal
Estridor o ronquidos
Tiraje supraesternal, supraclavicular o intercostal.
Uso de los músculos accesorios de cuello y abdomen
Distensión del abdomen cuando desciende el tórax (efecto de bamboleo entre
tórax y abdomen)
La eficacia de la ventilación en el niño debe evaluarse mediante los siguientes indicadores:

La frecuencia, profundidad (volumen minuto) y esfuerzo respiratoria confirman una

ventilación adecuada.
Los ruidos respiratorios confirman la profundidad del intercambio.
Las sibilancias estertores o roncus indican una oxigenación alveolar ineficiente.
La piel rosada indica una ventilación adecuada.

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El aspecto oscuro, gris, cianótico o moteado de la piel indica un intercambio de

oxigeno insuficiente.
La ansiedad, intranquilidad o agresividad son posibles signos precoces de
hipoxia.
El letargo, el descanso del NDC o la inconsciencia son probables signos
avanzados de hipoxia.

Una evaluación rápida de la ventilación incluye la valoración de la frecuencia

respiratoria del paciente (en particular, de la taquipnea), del esfuerzo respiratorio
(grado de trabajo, aleteo nasal, uso de músculos accesorios, retracción, movimientos
de bamboleo), la auscultación (intercambio de aire, simetría bilateral, ruidos
patológicos), el color de la piel y el estado mental. La cianosis central (y no la
periférica) es bastante tardía y a menudo es un signo inconstante.

En el niño que presenta inicialmente taquipnea y aumento del esfuerzo respiratorio,

un descenso posterior de la frecuencia respiratoria y una reducción evidente del
esfuerzo pueden indicar un agotamiento y una reducción consiguiente de la
ventilación. Estos signos no se deben interpretar erróneamente como
representantes siempre de una mejoría.

La asistencia respiratoria debe utilizarse en los niños en que disminuye el

intercambio gaseoso o cuando hay dificultad respiratoria aguda. Dado que el
principal problema se refiere al volumen inspirado y no a la concentración de
oxigeno, la ventilación asistida consigue mejores efectos si se utiliza un dispositivo
MVB. El uso de una mascarilla del tamaño correcto es esencial para obtener el
sellado adecuado. Lo que proporciona un volumen corriente apropiado y garantiza
que no se producirá hiperinsuflaciòn (que provoca distensión gástrica) ni
barotraumatismo

Cuando se obtenga el sellado con mascarilla de los lactantes, se deben tomar

precauciones para no comprimir el suelo de la boca, ya que con ello se empuja la
lengua hacia la vía aérea y el paladar blanco. Siempre se debe evitar ejercer presión
sobre una tráquea blanda no calcificada. Para obtener el sellado con la mascarilla
pueden utilizar una o las dos manos. La distensión gástrica puede producir

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regurgitación o impedir la ventilación adecuada al limitar las excursiones

diafragmáticas.

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Una vez que el profesional de la asistencia prehospitalaria ha comenzado la ventilación,
deberá complementar la MVB con una reservorio de oxigeno con una fuente de oxigeno a
concentración alta. Como la vía aérea del niño es tan pequeña, puede ser necesario aspirar
inicialmente y después a intervalos. En los lactantes que a menudo son respiradores nasales
obligados, se deben aspirar siempre los orificios nasales.

Los cambios que surgen en el estado respiratorio del niño pueden ser sutiles y el
esfuerzo respiratorio se puede deteriorar rápidamente hasta que se produzca una ventilación
inadecuada con hipoxia. La respiración del paciente debe evaluarse dentro de la revisión
primaria y comprobarse periódicamente después de una forma minuciosa para garantizar
que sigue siendo adecuada. La pulsioximetria debe monitorizarse y se hará todo lo posible
para mantener una Spc2 por encima del 95%.

Circulación

La supervivencia tras un traumatismo con exanguinaciòn inmediata es baja entre población

pediátrica. Por fortuna, la incidencia de este tipo de traumatismos también es baja. La
hemorragia externa se debe identificar y controlar en la revisión primaria. El niño
traumatizado habitualmente presenta al menos un cierto volumen de sangre circulante y
responde correctamente a la reposición de volumen. Como se ha comentado en la
evaluación de las vías aéreas, una medición aislada de la frecuencia cardiaca y la tensión
arterial no indica la estabilidad fisiológica. La monitorización minucioso a de las
constantes vitales es absolutamente esencial para prevenir la hipotensión y el shock.

Si la revisión primaria indica una hipotensión grave, la causa más probable es una
hemorragia, ya sea a través de una herida externa importante (fácilmente observable),
una herida intratoràcica (que se puede identificar por la disminución de la mecánica
respiratoria y la auscultación) o una lesión intraabdominal importante. Debido a que la
sangre no es un medio comprimible, la hemorragia derivada de una lesión
intraabdominal importante produce distensión y aumento del perímetro abdominal.

Una consideración importante de la evaluación de un paciente pediátrico es el shock

compensado. Debido a su mayor reserva fisiológica, los niños que sufren una lesión
hemorrágica presentan a menudo una alteración mínima de las constantes vitales. La
taquicardia inicial puede ser no sólo la consecuencia de una hipovolemia, sino también el
efecto del estrés fisiológico, el dolor y el miedo. Además un paciente pequeño puede tener
una tensión arterial sistólica que se consideraría alarmantemente baja para un adulto, pero
que puede encontrarse dentro de un intervalo normal para un niño sano.

En todos los niños traumatizados se deben monitorizar estrechamente la tensión arterial, la

frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la situación global del SNC. Un niño con
una lesión hemorrágica puede mantener un volumen circulante adecuado si aumenta
la resistencia periférica para mantener la tensión arterial media. En el niño, los signos de
una hipotensión significativa aparecen cuando se pierde aproximadamente el
25 del volumen circulante. Disminuirá finalmente hasta por debajo de un punto en el
que el aumento de la resistencia periférica puede mantener la tensión arterial. El
concepto de shock en evolución debe tenerse siempre en mente en el tratamiento inicial de
un niño traumatizado y es una de las principales indicaciones de transporte a un centro
apropiado y el evaluación exhaustiva pro el médico de todas las lesiones, incluso de las que
parecen leves.

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Evaluación de la función cerebral

Después de evaluara l vía aérea, la respiración y la circulación, la revisión primaria debe

centrarse en la evaluación de la situación neurológica. Aunque la escala AVDN (Alerta,
respuesta a estímulos Verbales, respuesta a estímulos dolorosos o ausencia de respuesta)
sigue siendo una herramienta rápida de cribado que permite evaluara el NDC, se debe
combinar con una exploración cuidadosa de la pupilas para determinar si son simétricas,
isocòricas y reactivas a la luz. Como en los adultos, la escala del como de Glasgow (GCS)
proporciona una evaluación más detallada de la situación neurológica, aunque la

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puntuación de la sección verbal en los niños menores de cuatro años debe modificarse.
Debido a las habilidades de comunicación limitadas de este grupo de edad, se debe prestar
una gran atención al comportamiento del niño.

La puntuación GCS debe repetirse con frecuencia y utilizarse para documentar la

mejoría de la situación neurológica durante el periodo posterior al traumatismo. Si el
tiempo lo permite, se realizará una evaluación más detallada de la función motora y
sensitiva en la revisión secundaria.

Exposición y entorno

Se buscarán en los niños otras lesiones potencialmente mortales; sin embargo, pueden
asustarse al intentar quitarles la ropa. Dado que los niños son más propensos a
desarrollar hipotermia, una vez terminada la exploración dirigida a identificar lesiones se
debe cubrir el cuerpo desnudo para conservar el calor corporal.

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Puntuación de traumas pediátricos

Para decidir qué nivel de asistencia se precisa, se debe realizar una evaluación detallada y
rápida del niño en su conjunto. En este sentido, pasar por alto una lesión potencial de
algunos órganos y sistemas y administrar un tratamiento inadecuado son los dos problemas
más frecuentes. Por tal motivo, se ha desarrollado la puntuación de traumas pediátrico
(PTS, Pediátrica Trauma Score) para disponer de un protocolo fiable y sencillo que
permita evaluara y cuantificar numéricamente el resultado predecible de morbilidad y
mortalidad.

Consiste en un sistema de clasificación en el cual se puntúan seis componentes del

traumatismo pediátrico, que después se suman para obtener una puntuación predictiva de
la gravedad de la lesión y su posible mortalidad. El sistema se basa en un análisis de
patrones de lesiones pediátricas y se ha diseñado para proporcionar una lista de
comprobación protocolizada que garantiza que durante la evaluación inicial del niño se
tienen en cuenta los factores más importantes relacionados con el resultado de un
traumatismo pediátrico. La PTS es distinta de la RTS (Revised Trauma Score), que sólo
tiene un cuenta la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y la puntuación GCS. La
PTS se ha diseñado intencionadamente como una lista de comprobación que tiene en cuenta
los seis factores fundamentales que afectan al resultado de un traumatismo en un paciente
pediátrico.

El tamaño es el primer componente porque se puede determinar con facilidad y es un dato

importante en el grupo de lactantes y niños pequeños, en los que se encuéntrala mayor tasa
de mortabilidad por traumatismo. A continuación se evalúa la vía aérea. Se tienen en
cuenta la situación funcional y el tipo de asistencia necesaria para proporcionar la
ventilación y oxigenación adecuadas.

El factor más importante dentro de la evaluación inicial del SNC es el NDC. Dado que los
niños sufren con frecuencia una pérdida transitoria de conciencia durante el traumatismo, se
aplica el grado de obnubilación (+1) a cualquier niño con pérdida de conciencia,
independientemente de lo breve que haya sido. Este grado identifica al paciente con
probabilidades de desarrollar una lesión intracraneal potencialmente mortal, aunque con
frecuencia tratable, secundaria a un traumatismo cerebral.

La evaluación de la tensión sistólica pretende identificar principalmente a los niños en que

puede aparecer un shock en evolución prevenible (tensión arterial sistólica entre 51 y 90
mm Hg; +1). Independientemente del tamaño, un niño cuya tensión arterial sistólica
se encuentra por debajo de 50mm Hg (-1) está evidentemente en peligro. Por otro lado,
es probable que un niño cuya tensión arterial sistólica sea mayor de 90 mm Hg (+2)
caiga en una categoría de mejor resultado que otro con un grado de hipotensión,
aunque sea leve. Si no se dispone de un manguito de tensión arterial del tamaño apropiado,
la tensión sistólica se evalúa como +2 si los pulsos radial o pedio son

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palpables, +1 si son palpables sólo los pulsos carotideo o femoral y -1 si no hay pulsos
palpables.

Debido a la alta incidencia de lesiones óseas en la población pediátrica y su posible

contribución a la mortalidad y discapacidad, se incluye la existencia de fracturas como un
componente más de PTS.

Por último, se evalúa en la piel la presencia de heridas abiertas o visibles o

traumatismos penetrantes.

Debido a la naturaleza de este diseño, la PTS sirve como una lista de comprobación directa
y garantiza que se tienen en cuenta todos los componentes necesarios para identificar a un
niño traumatizado grave.

Como factor predictivo de lesión, la PTS presenta una relación lineal inversa
estadísticamente significativa con la mortalidad del paciente. Hay una puntuación
umbral de 8, por debajo del cual los niños traumatizados deben ser trasladados a un centro
apropiado de atención al trauma infantil. Se trata de niños en quienes es mayor la
posibilidad de una mortalidad y morbilidad prevenibles.
Constantes vitales y normas cuantitativas
El término paciente pediátrico o niño incluye una amplia variedad de característica que
reflejan el desarrollo físico, la madurez emocional y el tamaño corporal. El abordaje del
paciente y las implicaciones de muchas lesiones varían en gran medida entre un recién nacido
y un adolescente.
En la mayoría de las consideraciones anatómicas y posológicas, el peso del niño (o su talla o
altura) sirve como un indicador más exacto que su edad cronológica definida. En la tabla
12-1 se describen los valores de talla y peso medio de un niño sano de distintas edades.
Los intervalos aceptables de las constantes vitales cuantitativas varían en las distintas edades
dentro de la población pediátrica. El profesional de la asistencia prehospitalaria no debe
utilizar las normas del adulto en los niños más pequeños. En el adulto, una frecuencia
respiratoria de 30 respiraciones/minuto se considera taquipnea y una frecuencia cardiaca de
120 latidos/minuto es una taquicardia; ambos valores se consideran alarmantemente elevados
y tiene un significado patológico en el adulto, mientras que en un recién nacido pueden
encontrarse dentro de los valores normales.
Los estudios recopilados en la bibliografía pediátrica y las listas de distintos textos de
pediatría pueden no ser coherentes, lo que refleja los intervalos de valores normales en
distintos grupos de edad. Para mayor complicación, en un niño que ha sufrido un traumatismo
y en que no se dispone de los valores previos de sus constantes vitales normales, un abordaje
conservador recomienda contemplar los valores límite como si fueran patológicos, incluso
aunque pudieran considerarse fisiológicamente aceptables en otro niño. Las normas que se
resumen en las Tablas 12-2, 12-3 y 12-4 facilitan la evaluación de las constantes vitales.
Estas tablas representan los inte4rvalos en los cuales se encontrarán los valores en la
mayoría de los niños de estos grupos de edad. No definen
los límites de buen a salud, sino que describen los intervalos estadísticamente más frecuentes.

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Existen varios dispositivos comerciales que sirven de referencia rápida para determinar las
constantes vitales y el tamaño del equipo en pediatría. Por ejemplo, se utiliza a cinta de
reanimación basada en la altura del paciente (cinta de Broselow) y varios tipos de escalas de
plástico de tipo ruleta; también se pueden utilizar las siguientes fórmulas orientadoras para
estimar el resultado esperado en cualquier edad:

Como en los adultos, las constantes vitales cuantitativas en los niños, aunque importantes,
sólo son otra parte más de información en la toma de decisiones. Hay que recordar la rapidez
con la que un niño se puede deteriorar y presentar una dificultad respiratoria crítica o un
shock descompensado. Las constantes vitales deben valorarse siempre junto al
mecanismo de la lesión y otros datos clínicos.

Revisión secundaria y exploración física

La revisión secundaria del niño debe efectuarse después de la revisión primaria sólo cuando
se ha identificado y tratado las situaciones potencialmente mortales. En el tórax se evaluará
la posibilidad de confusiones cardiacas o pulmonares, que pueden empeorar si se utiliza una
reanimación con líquidos demasiado intensiva. Debido a la mayor elasticidad de las
costillas del niño puede haberse trasmitido una energía significativamente mayor a los
órgano torácicos subyacentes, por lo que puede presentar una contusión pulmonar extensa
sin signos externos. Los paciente traumatizados a menudo tienen el estómago lleno; por
tanto, existe la posibilidad de una aspiración. Esto es especialmente cierto en los niños que
están obnubilados o presentan convulsiones después del traumatismo.

Aunque las fracturas costales son poco frecuentes en los niños, s asocian a un alto riesgo de
muerte. Incluso cuando la fractura costal es una lesión aislada, se debe contemplar como un
indicador de traumatismo grave. El riesgo de mortalidad aumenta con el número de
costillas fracturadas.

La exploración del abdomen debe centrarse en la distensión, dolor, cambios de coloración o

presencia de una masa. La palpación minuciosa de la cresta ilíaca puede desvelar una
fractura inestable de pelvis o aumentará la sospecha de una lesión retroperitoneal o
urogenital.

Se deben palpar las cuatro extremidades para descarta la presencia de deformaciones,

disminución del riego vascular o un defecto neurológico. El esqueleto del niño, aún no
calcificado por completo y con múltiples centros de crecimiento, aumenta la posibilidad de
alteraciones epifisarias (placa de crecimiento). De acuerdo con ello, se debe evaluar

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detenidamente cualquier zona de edema, dolor espontáneo o a la palpación o
disminución del arco de movilidad, que será sospechosa de estar fracturada hasta que se

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descarte en la radiología. En los adultos y los niños, la existencia de una lesión ortopédica
de una extremidad que se ha pasado por alto tiene poco efecto sobre la mortalidad, pero
puede presentar una repercusión muy importante a largo plazo por la deformidad y la
discapacidad que origina.

4.4 TRATAMIENTO

Las calves de la supervivencia de un paciente traumatizado pediátrico se centran en la

evaluación rápida, un tratamiento intensivo apropiado y el transporte a un centro capaz de
tratar el traumatismo pediátrico.

Vías aéreas

El principal objetivo de la reanimación inicial de un niño traumatizado consiste en restaurar

la oxigenación tisular adecuada tan rápidamente como sea posible. La oxigenación y la
circulación son tan esenciales para el niño traumatizado como lo son para un adulto. La
primera prioridad de la evaluación y reanimación es establecer un vía aérea permeable.

La vía aérea del paciente debe verificarse y mantenerse con aspiración, maniobras
manuales y equipos de mantenimiento de las vías aéreas junto con una protección
raquídea adecuada en todo momento. Como en el adulto, el tratamiento inicial incluye la
estabilización de la columna cervical. Cuando se eleve la barbilla de un niño, se debe evitar
la compresión de los tejidos blandos del cuello y la tráquea. Una vez conseguido el control
manual de las vía aérea, se puede colocar una cánula orofaringea si no hay reflejo nauseoso.
El dispositivo debe introducirse con cuidado y suavemente, siguiendo un trayecto paralelo a
la lengua en lugar de girarlo 90º - 180º en la orofaringe posterior como se hace en el
adulto. El uso de un depresor lingual resulta útil. La intubación orotraqueal bajo
visualización es el método preferido para conseguir el control definitivo de la vía
aérea.

Es especialmente importante el mantenimiento de la vìa aérea y la inmovilización en el

niño obnubilado con un NDC alterado. Además, al conseguir la estabilización inicial de la
columna cervical en el niño hay que tener en cuenta la desproporción de tamaño del
occipital, por lo que se debe colocar un almohadillado adecuado bajo el tronco del paciente
par que la columna cervical se mantenga en línea recta en vez de verse obligada a
una ligera flexión debido al tamaño del occipital.

Respiración

Hay que evaluar detenidamente el volumen minuto y el esfuerzo respiratorio del paciente.
Debido a la posibilidad de deterioro rápido desde hipoxia a parada respiratoria, la
ventilación debe ser asistida si se observa disnea y un aumento del esfuerzo respiratorio.
Debe utilizarse un dispositivo MVB de tamaño adecuado con reservatorio y oxigeno a flujo
alto que permitan conseguir una concentración de oxigeno del 85% al
100% (Fio2 de 0,85 a 1). La pulsioximetrìa continua sirve como medida complementaria
para evaluar la forma continuada de vía aérea y la respiración. La Spo2 debe mantenerse
por encima del 95%

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Colocar un almohadillado adecuado bajo el tronco

Intubación endotraqual pediátrica

Al igual que en el adulto, en la intubación endotraqueal de un niño se necesita

prestar una atención minuciosa de la columna cervical. Una persona debe mantener
la cabeza del paciente en una posición neutra mientras que otra procede a la
intubación. La porción más estrecha de la vía aérea en el niño se sitúa en el
anillo cricoides, por lo que siempre se deben utilizar tubos endotraqueales sin
manguito en los lactantes y niños pequeños. El tamaño apropiado del tubo
endotraqueal se puede estimar evaluando el diámetro del meñique o el de las
narinas del niño. Con frecuencia, una pequeña cantidad de presión en el cricoides
hace que las estructuras anteriores de la laringe del niño se puedan ver mejor y
obstruirán pasivamente el esófago. Con lo que disminuye el problema de la
insuflación gástrica. La intubación asistida por métodos farmacológicos consiste en
la utilización de sulfato de atropina para evitar la bradicardia. La frecuencia
cardiaca es un determinante importante de la perfusión en los pacientes
pediátricos.

Un error frecuente que se produce durante la intubación del niño en un situación de

urgencia es la introducción demasiado agresiva del tubo endotraqueal, lo que
provoca la intubación del bronquio principal derecho. Se debe auscultar siempre el
tórax directamente después de la colocación del tubo endotraqueal para comprobar
la existencia de ruidos pulmonares bilaterales. La colocación del tubo debe
reevaluarse con frecuencia, en especial después de cualquier movimiento del
paciente. Además de confirmar la colocación del tubo endotraqueal, la auscultación
puede descartar la posibilidad de otras lesiones pulmonares. El niño con una vía
aérea comprometida a una lesión pulmonar y que ha sido intubado con éxito
presenta un mayor riesgo de presentar un neumotórax a tensión con consecuencia
de una administración más eficiente del volumen corriente a los pulmones.

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Circulación

Una vez controlada la hemorragia externa del paciente, se evaluará la necesidad de

perfusión. El sistema vascular pediátrico suele ser capaz de mantener una tensión
arterial normal hasta que aparece el colapso grave, momento en el cual el paciente a
menudo ya no responde a la reanimación. Por tanto, la reanimación con líquidos debe
comenzar siempre que se encuentren signo de shock hipovolèmico como pensado,
especialmente en los pacientes que manifiestan inicialmente un shock descompensado. Se
debe utilizar solución de lactato de Ringer o solución salina normal en bolos de 20 ml/kg.
El transporte no debe retrasarse por el comienzo de este tratamiento por vía intravenosa.

En cuanto a los pacientes traumatizados pediátricos con signos de shock hemorrágico o

hipovolemia, los elementos clave para su supervivencia son la reposición de sangre y el
inicio rápido del traslado a un centro adecuado.

PNAS en niños

El uso de pantalones neumáticos antishock (PNAS) en niños se limita a los pacientes

en que puede ajustar correctamente una prenda pediátrica o de adulto. En la mayoría
de las cosas en este último grupo se incluyen los niños con un tamaño casi de adulto
y para el uso de PNAS se siguen las mismas indicaciones y contraindicaciones que
en los adultos.
La precaución que se cita con mayor frecuencia con respecto al uso de PNAS en
pacientes pediátrico es la posibilidad de la superposición de la sección
abdominal con las costillas inferiores. Cuando se infla la sección abdominal en estos
casos se provoca invariablemente un compromiso respiratorio con una dificultad
respiratoria significativa.
Ningún estudio ha demostrado hasta la fecha beneficios por el uso de PNAS en los
niños. En ausencia de estudios específicos, el profesional de la asistencia
prehospitalaria debe suponer que el uso de esta prenda en niños más pequeños que
los previstos a la hora de diseñarlo (de tamaño adulto o pediátrico) es potencialmente
peligroso y no debe intentarlo. Como alternativa, el uso de PNAS no se debe
retrasar en un paciente cuyo tamaño corporal sea suficientemente grande sólo
porque el paciente aun sea cronológicamente un niño

Acceso Vascular
La reposición de líquidos en un niño con hipotensión grave o signos de shock debe
administrar el volumen adecuado de líquidos hacia la auricular derecha tan directamente
como sea posible para evitar reducir aun más la precarga cardiaca. El lugar inicial más
apropiado para obtener el acceso intravenoso es por encima del diafragma. El acceso
intravenoso debe intentarse primero en la fosa antecubital y, si no se consigue un acceso
adecuado en esta posición, debe valorarse el empleo de la vena safena en el tobillo. La vena
safena es un punto distal por debajo del diafragma, aunque su disponibilidad a menudo
garantiza un acceso vascular fiable.

En un paciente inestable o potencialmente inestable, el número de intentos de acceso

vascular periférico se limitará a dos en un intervalo de 90 segundos. Si no se tiene éxito,

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se valorará el empleo de un acceso central por medio de infusión intraósa.

La canulaciòn percutánea de la yugular externa o la disección de la vena safena son

otras posibilidades si el profesional de la asistencia prehospitalaria tiene la formación
adecuada y está capacitado para ello. La canulaciòn de la vena femoral se asocia a
riesgo de trombosis y compromiso circulatorio de la pierna. La colocación de un catéter en
la subclavia de un niño traumatizado debe realizarse sólo bajo las circunstancias más
controladas del ambiente hospitalario y no debe intentarse en el entorno prehospitalario.

El acceso vascular debe conseguirse en todo niño que precise una reposición de
líquidos. Sin embargo, el establecimiento de una vía intravenosa con el objetivo de
mantenerla abierta en espera de que se pueda requerir posteriormente una reposición de
líquidos constituye un problema prehospitalario sin fácil respuesta. En el adulto se canaliza
una vía intravenosa si existe cualquier posibilidad de que vaya a ser necesaria. Debido a la
posibilidad de evolución a shock y descompensación rápida en el niño, parece justificado
mantener una vía intravenosa permeable. Sin embargo, la instauración de una vía
intravenosa en el niño puede ser muy difícil y llevar bastante tiempo, además de suponer un
nuevo trauma psicológico para el paciente.

La determinación de que pacientes pediátricos deben tener una vía intravenosa

permeable depende del tiempo de transporte y otros factores. Si el profesional de la
asistencia prehospitalaria no está seguro de que pacientes pueden necesitar la vía
intravenosa o si la reposición de líquidos está indicada durante el transporte, deberá
contactar con la dirección médica.

Sueroterapia

Al igual que en el adulto, la solución de Ringer lactato es el liquido de reanimación inicial

de elección en un niño hipovolèmico. Debido a que el tiempo en que un liquido cristaloide
se mantiene en el sistema vascular es tan corto, se utiliza una relación 3:1 de liquido
cristaloide corto con respecto a la sangre perdida. Un bolo inicial de reanimación
debe reflejar aproximadamente el 25% del volumen circulante estándar en el paciente
pediátrico, lo que representa unos 20 ml/kg. Teniendo en cuenta la relación
3:1, se necesita un bolo de 50-60 ml/kg para conseguir una reposición inicial adecuada y
rápida en respuesta a una pérdida significativa de volumen. En cuanto a la asistencia del
trauma especifica, en cualquier niño que no muestre una mejoría al menos leve con el prime
bolo de 20ml/kg de liquido se debe comenzar la infusión de hemoderivados en cuanto sea
posible. El bolo de soluciones cristaloides puede restaurar temporalmente la dinámica
cardiovascular porque rellena transitoriamente el sistema circulatoria, que después
abandona. Sin embargo, hasta que se reponga la masa eritrocitica y se restaure el
transporte de oxigeno seguirá sin solucionarse el proceso básico de hipoxia celular.

El niño traumatizado suele presentar uno de estos tres cuadros clínicos; normotenso,
hipotenso o shock rápidamente descompensado. Pocos muestran signos de hemorragia e
hipotensión con la elevada incidencia de lesión cerebral potencial, la reposición de volumen
debe buscar el equilibrio entre restaurar el volumen circulante adecuado y causar una
sobrecarga de líquidos que puede ser perjudicial para un edema cerebral en evolución.

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Vía Intraósea
La infusión intraósea puede ofrecer una vía alterativa adecuada para la reposición de
volumen en los niños traumatizados. Se trata de una vía eficaz de infusión de
fármacos y se ha documentado como un medio igualmente eficaz para conseguir una
reanimación con un volumen elevado de líquidos.
El lugar más sencillo para realizar la infusión intraósea es la zona tibial anterior,
inmediatamente por debajo de la tuberosidad tibial, después de prepara la piel con
antisépticos y comprobar adecuadamente la pierna, se elige un lugar en la posición
anterior e la tibia 1 – 2 cm en dirección distal y medial a la tuberosidad tibial. Para
este procedimiento, lo mejor es utilizar las agujas de infusión intraósea que se fabrican
especialmente. Las agujas raquídeas de calibre 18 – 20G también funcionan bien porque
tienen un trocar que impide quela aguja se obstruya cuando atraviesa la cortical del
hueso hacia la médula ósea. En caso de urgencia se puede utilizar cualquier aguja
de calibre 14 – 20 G. la aguja se coloca en un ángulo de 90º sobre el hueso y se hace
avanzar firmemente a través de la cortical hasta la médula. Los signos que indican
que la aguja se encuentra correctamente dentro de la médula ósea son los siguientes:

1. Un “pop” blando y falta de resistencia después de que la aguja ha atravesado la

cortical.
2. La aspiración de médula ósea en la aguja.
3. El flujo libre de líquidos hacia la médula sin signos de infiltración subcutánea.

Debe valorarse el empleo de la vía intraósea en los primeros minutos de la reanimación

cuando la conulación venosa percutánea no ha tenido éxito. Dado que la velocidad de
administración es limitada, la vía intraósea raramente es suficiente por sí sola.

Los niños que manifiestan un shock hipovolèmico y responden a cantidades elevadas (50-
60 ml/kg en bolos de 20 ml/kg) de reanimación con cristaloides necesitan una reposición de
sangre en cuanto sea posible, ya que el bolo de cristaloides recuperar el gasto cardiaco
adecuado en estos casos, pero el volumen circulante resultante tiene una capacidad mínima
de transporte de oxigeno. La hipoxia continuada induce un desplazamiento celular hacia el
metabolismo anaerobio. La reanimación de estos niños debe ser intensiva y serán traslados
sin retraso para recibir una transfusión de hematíes. Sólo en estas circunstancias tiene una
posibilidad de sobrevivir a su lesión hemorrágica.

4.5 EVALUACION DE LA FUNCIÒN CEREBRAL

El traumatismo craneoencefálico (TCE) sigue siendo la causa más frecuente de muerte en

la población pediátrica. De las muertes incluidadas en los primeros 40.000 pacientes del
NPTR, el 89 % tenía una lesión del SNC como factor contribuyente primaria o
secundario a la mortalidad . Aunque muchas de las lesiones más graves sólo se pueden
tratar mediante prevención, las medidas iniciales de reanimación pueden como mínimo

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DIGED JETSO
disminuir las consecuencias graves de la lesión en el niño. Disminuir las
consecuencias graves de la lesión en el niño. De nuevo, el hecho de mantener una
oxigenación una ventilación y una circulación adecuadas es la principal consideración el
pronóstico de
un niño que sufre un TCE suele ser mejor que el de un adulto; sin embargo, la evolución de
un niño menor de tres años es peor que la de un niño mayor.

La evaluación inicial del NDC es un ejercicio pronóstico rápido y fiable.

Independientemente del resultado de la exploración neurológica en al primera
evaluación, todo niño con una posible lesión cerebral es susceptible de padecer un
edema cerebral e hipoperfusiòn. Incluso puede llegarse a este punto como consecuencia de
un traumatismo de aspecto leve. En cualquier niño que presenta una pérdida de conciencia,
aunque sea transitoria, se debe suponer que ha sufrido un traumatismo mecánico
significativo del tronco del encéfalo y el sistema reticular activador.
El paciente debe ser vigilado minuciosamente, aunque el NDC vuelva a la normalidad, para
descartar la posibilidad de una disfunción secundaria en evolución como consecuencia del
edema cerebral o de una lesión ocupante de espacio en forma de hematoma subdural o
epidural. Como el traumatismo cerebral es con frecuencia la lesión ocupante de espacio
en forma de hematoma subdural o epidural. Como el traumatismo cerebral es con
frecuencia la lesión más grave y potencialmente mortal, la probabilidad de que un niño
traumatizado requiera una tomografía computarizada inmediata para evaluar el SNC es alta.
Por tanto, se evaluará la puntuación GCS en el momento basal y periódicamente durante el
transporte. Se suministrará un suplemento de oxigeno y, si el posible, se monitorizará la
pulsioximetìa. Aunque los vómitos son frecuentes después de una contusión cerebral. Los
vómitos persistentes son motivo de preocupación y requieren una evaluación más detallada.

De forma análoga a la hipoxia, la hipovolemia puede empeorar en gran medida la lesión

inicial. La hemorragia externa debe controlarse y las extremidades deben inmovilizarse
para limita la hemorragia interna asociada a las fracturas. Se debe hacer todo lo posible por
mantener a estos niños en la situación euvolèmica con reposición de volumen intravenoso.
En algunos casos poco frecuentes, los lactantes pueden estar hipovolèmicos como
consecuencia de una hemorragia intracraneal debido a que las suturas y fontanelas craneales
aun están abiertas. Además un niño con fontanelas abiertas tolera mejor un hematoma
intracraneal con expansión. Como la masa intracraneal puede no originar síntomas hasta
que le produce una descompensación rápida, se considera que todo lactante con unas
fonelas abombadas tiene una lesión cerebral más grave.

Los niños con una puntuación GCS de 8 o menos pueden beneficiarse de la intubación. Sin
embargo los intentos prolongados de asegurar una vía aérea endotraqueal no deben retrasar
el transporte a un centro apropiado, siempre y cuando se pueda conseguir una oxigenación
y ventilación adecuadas con un dispositivo MVB.

En un niño con signos y síntomas de aumento de la presión intracraneal (PIC) (hipertensión

intracraneal), como unas pupilas con reactividad lenta o arreactivas, hipertensión,
bradicardia y déficit motores, la hiperventilación puede reducir transitoriamente la PIC.
Este efecto se consigue fácilmente en el niño con disminución

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del NDC o comatoso mediante el control inicial de la vía aérea, la ventilación con un
dispositivo MVB o tubo endotraqueal y oxigeno suplementario en concentraciones
altas. La monitorización de la capniometrìa puede guiar el tratamiento con unos valores
objetivo de entre 25 y 30 mmHg. Si no se dispone de capnografìa, se debe utilizar una
frecuencia respiratoria de 30 respiraciones/minuto en los niños y 35
respiraciones/minuto en los recién nacidos.

Durante un transporte prolongado puede resultar útil administrar pequeñas dosis de manitol
(0,5-1 g/kg de peso) cuando los niños tiene signos de hipertensión intracraneal; sin
embargo, su uso puede dar lugar a hipovolemia con una reposición de volumen insuficiente.
Pueden aparecer convulsiones poco después de la lesión cerebral; sin embargo, una
actividad convulsiva recurrente es preocupante y puede requerir tratamiento con bolos
intravenosos de diazepam (0,1-0,2 mg/kg/dosis), un fármaco que se debe utilizar con
grandes precauciones por sus posibles efectos secundarios de disminución de la ventilación
hipotensión.

4.6 TRAUMATIMOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La indicación de una inmovilización de la columna en los pacientes pediátricos se basa en

el mecanismo de la lesión y los resultados de la exploración física, la presencia de otras
lesiones que sugieran un movimiento violento brusco de la cabeza, el cuelo o e tronco o la
existencia de signos específicos de una lesión vertebral, como sucede con los pacientes
adultos, el tratamiento prehospitalario correcto de una columna que se sospecha
inestable consiste en la estabilización manual, el empleo de un collarín cervical del
tamaño apropiado y la inmovilización sobre un dispositivo rígido de forma que la cabeza,
el cuello, el tronco, la pelvis y las piernas se mantengan en una posición neutra alineada.
Todo ello debe conseguirse sin inhibir la ventilación del paciente, la capacidad de abrir la
boca o cualquier otra maniobra de reanimación que sea necesaria. El umbral para realizar
una inmovilización de columna es a menudo menor en los niños por su incapacidad para
comunicarse o participar de alguna forma en su evaluación.

Cuando la mayoría de los niños pequeños se colocan en una superficie rígida, el tamaño
relativamente mayor de la parte posterior de la cabeza en relación con la columna vertebral
provocará el desplazamiento de la primera a una posición flexionada. Se debe colocar un
almohadillado por debajo del tronco que lo eleve suficientemente, para permitir que la
cabeza se encuentre en una posición neutra. El almohadillado debe ser continuo y plano
desde los hombros hasta la pelvis y se extenderá hasta los costados para garantizar que
la columna dorsal, lumbar y sacra se encuentra sobre una plataforma plana continua y
estable sin movimientos. También se colocará una almohadillado entre los costados del
niño y los bordes de la tabla para garantizar que no se produzcan movimientos laterales
cuando se mueva la tabla o sea necesario girar al paciente y la tabla para evitar la
aspiración del vomito.

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Actualmente están comercializados varios dispositivos nuevos de inmovilización pediátrica.

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe practicar y familiarizarse con los ajustes
necesarios cuando inmovilice a un niño con un equipo de adultos. Si se utilizan dispositivos
de tipo chaleco en un niño, el personal sanitario debe comprobar que se consigue una
inmovilización adecuada sin efectos negativos. Además debe estar familiarizado con las
técnicas de inmovilización de un niño pequeño en un asiento de seguridad de un coche.

Lesiones torácicas

Según se ha mencionado anteriormente, la caja torácica extremadamente elástica de un niño

cuya calcificación aun no es completa reduce la energía transferida a través de la misma
hacia los órganos intratoràcicos. En consecuencia, el niño puede tener una lesión orgánica
importante, alteraciones de la anatomía vascular o contusiones simples sin ningún signo de
anomalías óseas en la exploración externa.

Un alto índice de sospecha es la clave que permite identificar este tipo de lesiones. Todo
niño que sufra un traumatismo sobre el tórax y el tronco debe ser estrechamente
vigilado en busca de signos de dificultad respiratoria y shock. Aunque no hay signos de
dificultad respiratoria debe ser transportado sin retraso a un centro adecuado para proceder
a la exploración radiológica del tórax y a una evaluación detallada de la función
cardiológicos de la contusión pulmonar en niños que, aparte de antecedentes de un
traumatismo torácico cerrado, están útil para identificar estos problemas.

Una vez percibido este problema potencial, se requiere una monitorización cuidadosa y
continua del balance hídrico del niño para evitar una sobre carga importante con
líquidos intravenosos. A diferencia de los adultos, las fracturas costales de los niños se
asocian a un mayor riesgo de muerte. Incluso sise trata de una lesión aislada, la
presencia de una o más costillas fracturadas es una indicación de un traumatismo
multisistèmico, incluso en ausencia de otros signos evidentes.

La posibilidad de una contusión cardiaca también debe tenerse en cuenta con un niño
que ha sufrido un traumatismo torácico cerrado. Cuando se transporte a un niño que ha
presentado un traumatismo torácico contuso de alto impacto se debe monitorizar el
ritmo cardiaco en cuanto se encuentre en camino hacia el centro sanitario.

Los elementos clave del tratamiento de un traumatismo torácico incluyen una atención
cuidadosa de la ventilación y e transporte inmediato a un centro apropiado.

Lesiones abdominales

Debido al gran tamaño del tronco en relación con las extremidades del niño, los
traumatismos abdominales son un problema frecuente. Tal como ya se ha comentado, la
presencia de un traumatismo contuso del abdomen, una pelvis inestable o distensión,

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rigidez o dolor abdominal postraumático o un nivel de shock que no pueda explicarse

por otra causa puede asociarse a una posible hemorragia intrabdominal.

Los elementos clave del tratamiento de las lesione abdominales consisten en la

reposición de liquidas, el oxigeno suplementario en concentraciones altas y el transporte
rápido a un centro apropiado con monitorización continua durante el trayecto.

Traumatismo de las extremidades

En comparación con el esqueleto del adulto, el del niño se encuentra en una fase de
crecimiento activo y está formado por una gran proporción de tejido cartilaginoso y placas
de crecimiento metabólicamente activas. Los ligamentos colaterales que mantienen el
esqueleto unido son, en consecuencia, más fuertes y capaces de soportar las alteraciones
mecánicas que los huesos a los que se encuentran unidos. Por tanto, un niño con un
traumatismo esquelético suele soportar; fuerzas de deformación importantes antes de
manifestar fracturas o alteraciones de su esqueleto óseo.

Una alteración articular primaria por un traumatismo que no sea penetrante es infrecuente,
comparada con las alteraciones de los segmentos diafisarios o epifisarios de los hueso. Las
fracturas que afectan al a placa de crecimiento deben identificarse minuciosamente y
tratarse de forma que no solo garanticen una consolidación adecuada, sino que también se
impida el desplazamiento o la deformidad posterior a medida que le niño crezca. También
se debe tener en cuenta la posible asociación de lesiones vasculares a lesiones
ortopédicas en los niños y evaluar cuidadosamente los pulsos distales.

Los pacientes pediátricos con un lesión aislada en una extremidad, aunque se trate de un
traumatismo óseo aparentemente leve, precisan tratamiento hospitalario. Debido a la
posibilidad de que una lesión de la placa de crecimiento o una alteración vascular que pasen
desapercibida puedan provocar un trastorno posterior del crecimiento de la extremidad y su
deformación, este tipo de lesiones requiere una exploración y una evaluación minuciosa.

A menudo, el personal sanitario sólo puede descarta la presencia de una lesión

potencialmente deformante mediante el estudio radiológico o, ante el más mínimo
indicio de un descenso de la perfusión distal, mediantes un arteriografía.

En el niño con más lesiones que una lesión aislada de una extremidad, el profesional de la
asistencia prehospitalaria debe centrarse en lo esencial y no distraerse de las lesiones
potencialmente mortales por la gran deformidad evidente que a veces se asocia al
traumatismo de una extremidad. Una hemorragia no controlada representa la única situación
potencialmente mortal relacionada con un traumatismo de las extremidades. En un
paciente pediátrico politraumatizado, al igual que en los adultos, el inicio del transporte a
un centro apropiado sin demora una vez completad la revisión primaria, la reanimación y
una preparación rápida siguen siendo vitales para reducir la mortalidad.

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Transporte

Dado que la llegada a tiempo a un centro apropiado es el elemento clave en l supervivencia

del paciente, la clasificación es una parta importante del tratamiento.

La tragedia de una muerte traumática pediátrica prevenible se ha documentad en varios

estudios publicados en las últimas tres décadas. Hasta el 40% de las muertes traumática
pediátricas podrían clasificarse como prevenibles. Estas estadísticas han sido una de las
primeras motivaciones para el desarrollo de centros de atención al trauma pediátrico
regionales en los que se ofrece una asistencia continua y sofisticada de alta calidad.

En algunas zonas existen centros de atención al trauma pediátrico y de adultos. Si el

paciente politraumatizado pediátrico sólo sufre un pequeño retraso en su transporte, puede
beneficiarse de las capacidades iniciales de reanimación y asistencia definitiva que
existen en los centros especializados en el tratamiento de niños traumatizados, aunque
en muchas zonas el centro de atención al trauma pediátrico especializado más cercano se
encuentra a varias horas de camino. En estos casos, un niño con un traumatismo grave debe
ser transportado al centro de atención al trauma de adultos más cercano. Cuando no existe
un centro de atención al trauma pediátrico especializado cercano, el personal que trabaja en
los centros d atención al trama de adultos tiene experiencia en la reanimación y
tratamiento de los pacientes traumatológicos tanto adultos como pediátricos, en las
zonas en que no haya cerca ninguno de estos centros, un niño que ha presentado un
traumas próximo (par pacientes reumatológicos) según los protocolos locales. Se valora el
transporte médico aéreo si es posible para conseguir que el paciente pediátrico llegue a
tiempo a un centro de atención al trauma pediátrico.

La revisión de más de 15.000 registros de NPTR indica que el 25% de los niños tiene un
traumatismo suficientemente grave para requerir la derivación a un centro de atención al
trauma pediátrico designado. El uno de los PTS ayudará a realizar la derivación de
forma apropiada.

4.7 EL NIÑO GOLPEADO Y MALTRATADO

Los malos tratos infantiles son una causa importante de traumatismo en los niños. El
profesional de la asistencia prehospitalaria debe tener en cuenta la posibilidad de malos
tratos cuando las circunstancias así lo indiquen.

En muchas jurisdicciones, el profesional de la asistencia prehospitalaria está obligado

legalmente a denunciar cuan identifica un posible caso de malos tratos infantiles. En
general, los informadores que actúan de buena fe están protegidos frente a las acciones
legales que pueden ejercer las partes denunciadas.
El profesional de la asistencia prehospitalaria sospechara malos tratos ante alguno de los
siguientes casos:

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Existen discrepancias entre la historia y el grado de lesiones físicas.

Ha transcurrido un tiempo prolongado entre el momento de la lesión y la búsqueda real
de asistencia médica.
La historia del traumatismo no es compatible con el nivel de desarrollo del niño por
ejemplo, una historia que indique que un recién nacido se ha caído de la cama debe
levantar sospechas porque os recién nacidos son incapaces de rodar por su nivel de
desarrollo.

Algunos tipos de lesiones también indican malos tratos tales como:

Hematomas múltiples en grados variables de resolución

Lesiones extrañas, como mordeduras, quemaduras de cigarrillos o marcas de cuerdas.
Quemaduras bien delimitada o lesiones por escaldadura en zonas inusuales.

Los mecanismos de denuncias son variables, pero lo que el profesional de la asistencia

prehospitalaria debe está familiarizado con los organismos apropiados que gestionan los
casos de malos tratos infantiles en su localidad. La necesidad de comunicar los malos tratos
es más evidente si se tiene en cuenta los datos que indican que hasta el 50% de los niños
que han sufrido malos tratos y vuelven al cuidado de las personas que los causan morirá
posteriormente por nuevos episodios de malos tratos.

Indicadores de posibles malos tratos.

A. “Ojos de mapache” o hematoma periorbitario, una posible indicación de una fractura
de la fosa anterior del cráneo.
B. Quemadura reciente de un cigarrillo en la palma de la mano.
C. Abrasiones reciente pro una lesión por ataduras.
D. Mordeduras humanas.
E. Escaldaduras en los pies.
F. Latigazos y abrasiones en las piernas como consecuencia de malos tratos con un
cable eléctrico

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RESUMEN

La asistencia inicial y prehospitalaria continuada del niño traumatizado requiere la aplicación de

los principios convencionales de soporte vital en traumatología modificados por las
características propias de los niños.

Los niños tienen la capacidad de compensar la pérdida de volumen más que los adultos pero,
cuando se supera esta capacidad de compensación, sufren un deterioro brusco e importante.

Pueden existir lesiones orgánicas y vasculares subyacentes significativas sin una lesión
externa evidente, a menudo sólo con signos y síntomas externos leves.

El profesional de la asistencia prehospitalaria debe atender a los niños traumatizados y vigilar la

aparición de los signos de inestabilidad que se comenta a continuación y trasportarlos sin demora
a un centro apropiado:

Dificultad respiratoria
Signos de shock o inestabilidad circulatoria
Cualquier periodo de pérdida de conciencia después del traumatismo.
Traumatismo contuso significativo del tórax
Fracturas costales
Traumatismo contuso significativo del abdomen
Fractura de pelvis

Si es posible, los niños que sufren un politraumatismo y presentan una puntuación PTS menor de
8 deben ser trasladados a un centro de atención al trauma pediátrico.

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AUTOEVALUACIÓN

Los propósitos de la siguiente autoevaluación son:

1º Determinar si ha logrado con eficacia los objetivos planteados al comienzo del presente
módulo.
2º Revisar aquellos temas o tópicos que no ha comprendido plenamente.
3º Reforzar su aprendizaje. Recuerde que mediante una autoevaluación también se
aprende.

E.4.1 Es más difícil comunicarse con los pacientes pediátricos debido a ¿Cuál de las
siguientes razones?

a) No dominan las habilidades del lenguaje relativa a una situación de urgencia. b)

Tienen miedo ante extraños o personas que les resultan desconocidas.
c) El profesional de la asistencia prehospitalaria d)
Todas son correctas

E.4.2 ¿Qué fórmula es un buen método para estimar la tensión arterial sistólica en un niño?

a) 100 – edad en años

b) 120 – edad en años
c) 16 + (edad en años x 10)
d) 80 + (2 x edad en años)

E.4.3 En un niño con quemaduras que afectan al 25% - 30% de su superficie corporal
¿Cuál de las siguientes es una de las principales consideraciones secundarias que hay
que tener en cuenta en el medio prehospitalario.

a) Retención de líquidos
b) Hipotermia
c) Infección
d) Perdida de función de las extremidades

E.4.4 ¿Qué se quiere decir con ventilación adecuada?

a) Esfuerzo respiratorio
b) Intercambio gaseoso O2/CO
c) Esfuerzo respiratorio y administración de O2
d) Elevación torácica adecuada e intercambio gaseoso O2/CO2 eficaz

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E.4.5 ¿Cuál es la perdida de volumen aproximada en el paciente pediátrico antes de que se

observen cambios en la tensión arterial

a) 25%
b) 10%
c) 30%
d) 5%

E.4.6 En el niño normal. ¿cuál de las siguientes afirmaciones refleja mejor la realidad en
comparación con un paciente adulto?

a) La tensión arterial es menor, la frecuencia cardiaca es menor y la frecuencia

respiratoria es mayor.
b) La tensión arterial es menor, la frecuencia cardiaca es menor y la frecuencia
respiratoria es mayor.
c) La tensión arterial es menor, la frecuencia cardiaca es mayor y la frecuencia
respiratoria es mayor.
d) La tensión arterial es menor, la frecuencia cardiaca es mayor y la frecuencia
respiratoria es menor.

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RESPUESTAS CORRECTAS

Ahora puede verificar si sus respuestas son correctas o no. Tenga presente que debe
tener un 70% de aciertos, para verificar si ha logrado los objetivos propuestos para este módulo.

ITEM RESPUESTA CORRECTA

E.3.1 d
E.3.2 d
E.3.3 b
E.3.4 b
E.3.5 a
E.3.6 c

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

Los tópicos tratados en este módulo pueden ser ampliados y complementados consultando la
siguiente bibliografía.

American Academy of Pediatrics: Diagnostic and statistical manual for primary car, Elk
Grove, III, 1996, Author.

American College of Surgeons Committee on Trauma: Extremes of age: pediatric trauma.

In Advanced trauma life support for physicians, Chicago, 2002, American College of
Surgeons.

Ball JW Bindler R: Pediatric nursing, ed 2, Norwalk, Conn, 1999, Appleton & Lange.

Brain Trauma Foundation: Guidelines for prehospital management of traumatic brain

injury, New York, 2000, Author.

Horn LJ, Zasher ND: Medical rehabilitation of traumatic brain injury, St Louis 1996,
Mosby.

Seidel HS, Ball JW, Daines JE Benedict GW: Physical examination, St Louis, 1999,
Mosby.

Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario (phtls)

Consejo Ejecutivo del PHTLS
Directores y Colaboradores del PHTLS

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