Programa Universitario: Impacto de la Prematurez en

el Crecimiento y Desarrollo
Desarrollo Motor en el niño prematuro
Dra. Vilma Oreiro

ÍNDICE

1. Introducción ............................................................................................... 2
2. Desarrollo del Sistema Nervioso................................................................. 4
Para comprender mejor estos conceptos, tengamos en cuenta que.. 5
3. Evolución del tono muscular entre las 28 semanas y el año de vida .......... 7
4. Maduración de la vida de relación entre las 28 y 40 semanas .................. 12
Fijación – seguimiento ocular ............................................................................ 12
La sensibilidad a los sonidos ............................................................................. 13
5. Valoración neuromotora entre las 40 semanas y el primer año de vida ... 13
6. Tono muscular pasivo............................................................................... 14
1. Ángulo de aductores .............................................................................. 14
2. Maniobra talón – oreja ........................................................................... 15
3. Ángulo poplíteo ..................................................................................... 16
4. Ángulo de dorsiflexión del pie ................................................................. 17
5. Maniobra de la bufanda .......................................................................... 17
7. Valoración del tono del eje corporal ......................................................... 19
Motricidad espontánea ..................................................................................... 19
Reflejos arcaicos .............................................................................................. 20
Reacciones posturales y equilibratorias .............................................................. 24
Reacciones equilibratorias o de enderazamiento .......................................................... 24
Respuestas defensivas ................................................................................................. 28
8. Criterios para el abordaje de la maduración motora ................................ 28
9. Desarrollo del bebé nacido prematuro ..................................................... 38
10. Maduración postnatal ............................................................................. 43
11. Conclusiones .......................................................................................... 44
12. Referencias Bibliográficas ...................................................................... 46

1
1. INTRODUCCIÓN

El control clínico del niño nacido prematuramente se basa

fundamentalmente en el poder acompañar y observar su desarrollo y
crecimiento como persona con “riesgo” de desviarse de la normalidad.

Pensemos que su nacimiento se ha producido a “destiempo” y que ha

ingresado a la vida extrauterina sin el bagaje necesario para enfrentarla.
Asimismo cuenta con grandes posibilidades de evolucionar adecuadamente
sin patología, o encauzarse en los carriles habituales del desarrollo, merced
a un diagnóstico precoz y a una intervención oportuna.

El parto prematuro es un evento indeseable ya que sitúa al bebé,

repentinamente, en un lugar inhóspito y con condiciones ambientales
hostiles (Unidad de Terapia intensiva Neonatal: UCIN), fuera de su lugar
conocido y necesario, el “nido uterino”.

Esto implica para el bebé, sobrevivir a la adversidad, dolor, estrés,

soledad, y al mismo tiempo “tareas” para las que no está preparado:
respirar, comer, ver, oír, entre otras. Todo esto sobreviene mientras se
desarrolla la arquitectura tisular (maduración pulmonar, organización
neuronal, asociaciones y proyecciones interneuronales, vascularización
retiniana, entre otros eventos).

La morbilidad del recién nacido prematuro es mayor. Las reinternaciones

durante el primer año de vida son más probables. Mc Cormick señala que
son 2 veces más frecuentes en los menores de 1500 g y se cuadruplica esta
posibilidad si el peso de nacimiento es inferior a 1000 g. En el Hospital
Nacional Prof. A. Posadas de la zona séptima del conurbano bonaerense, el
30% de la población de prematuros en seguimiento requiere internación
durante el primer año de vida. Más de la mitad lo hace por causas
respiratorias, sobre todo en época invernal y el resto por cirugías
(herniorrafias, derivaciones ventrículo peritoneales, Laser por Retinopatía
del Prematuro -RDP- etc), infecciones urinarias, dificultades en el manejo de

2
ostomías o debido a patologías no resueltas al alta (Ej. incoordinaciones
deglutorias que requieran sondas).

En cuanto a la morbilidad neurológica global es más elevada, dado que

son más frecuentes la hemorragia intracraneana y la leucomalacia
periventricular, entre otras patologías. No obstante, es menester tener
presente que la evolución dentro de los límites normales es
afortunadamente frecuente y es necesario destacar esta condición, ya que
arrastrar el estigma de la prematuridad como un “Título de grado”, es
indeseable tanto para el niño como para la familia.

Bajo este pensamiento, planteamos las posibles morbilidades en dos etapas

fundamentales.

A corto plazo, durante los 2 primeros años de vida, se manifiesta como

Enfermedad Motora de Origen Cerebral (EMOC) en sus
distintas presentaciones
Anomalías transitorias del tono muscular (en el capítulo de
Integración sensorial – IS- nos cuestionaremos si son
“transitorias” estas anomalías)
Retrasos del desarrollo. Los hitos, fundamentalmente
neuromotores, se presentan con demora (aún teniendo en
cuenta la edad corregida) pero logran equipararse con sus
pares de término promediando los dos años de vida
Trastornos sensoriales (visión y audición)
Retrasos en el desarrollo del lenguaje expresivo (con audición
normal) y sin compromiso de conducta ni de la comunicación y
desempeño social
Desórdenes en el procesamiento sensorial, que se manifiestan
inicialmente por dificultad en la autorregulación y que suelen
determinar modalidades de crianza asociados a ellos. Éstos a
largo plazo pueden impactar en el desempeño académico y
social.

3
A largo plazo, las secuelas que se presentan, sobretodo en edad escolar,
son más sutiles y se manifiestan como
trastornos del aprendizaje (especialmente por dificultades
visoespaciales, trastornos del lenguaje y calidad de la
percepción auditiva)
trastornos de la conducta.

A los objetivos habitualmente señalados de un Programa de Seguimiento,

Asistencial, Docente, Investigación y Auditoría, deberíamos agregar uno
más: construir un grupo de interdisciplinas abocadas a la tarea de la
detección temprana e intervención oportuna.

Muchas de las desviaciones del desarrollo pueden

encauzarse o integrarse funcionalmente hacia la
normalidad atentos a un diagnóstico precoz y a estrategias
terapéuticas adecuadas en tiempo y forma.

De esta manera el niño conseguirá expresar sus máximos logros con los
apoyos necesarios, que no sólo sean facilitadores de una función, sino que
afiancen su independencia y autoestima.

2. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO

El cerebro al nacer está aún en desarrollo y esto es más notable si el

evento fue un parto prematuro.
Podemos dividir la gestación en dos grandes etapas. A modo de
simplificación digamos que

en la primera mitad se desarrollan complejos mecanismos de

multiplicación y migración neuronal en tanto
durante la segunda etapa se producen el crecimiento, la
diferenciación celular y las interconexiones neuronales (el
“cableado”).

4
Para comprender mejor estos conceptos, tengamos en cuenta que

…es la propiedad esencial de las células vivas;

Crecimiento consiste en el aumento del tamaño y el número de
las mismas.

…es el proceso genéticamente determinado de

Maduración organización progresiva de las estructuras
morfológicas

…es un proceso progresivo caracterizado por el

Desarrollo incremento de funciones y su mayor coordinación;
son transformaciones globales conducentes a
adaptaciones cada vez más flexibles

Acudiendo a una graficación esquemática, sintetizaremos determinados

hitos relevantes del crecimiento y desarrollo del sistema nervioso
 Hay una rápida proliferación neuronal y glial en el período
embrionario, desde la matriz germinal periependimaria

 La matriz germinal se evidencia en su máxima expresión entre las

semanas 10 a 26, disminuye ostensiblemente entre la 32 y 33 para
se mínima para las 40 semanas de edad post concepcional (EPC).

 Placa subcortical: zona de la sustancia blanca ubicada

inmediatamente por debajo de la corteza. Las neuronas subplaca
preceden la migración de aquellas que constituirán el manto cortical.
Su diferenciación es rápida así como el desarrollo de receptores
transitorios para neurotransmisores y factores de crecimiento. Su
actividad se evidencia desde las 15 semanas, es máxima entre las 22
a 34 y decrece por apoptosis. El 90% habrá desaparecido a los 6
meses post natales. Cumple una función de “organización” relevante
en el desarrollo de las futuras conexiones y estructuras definitivas.

 Migración neuronal:

se inicia alrededor de la semana 15 para estar prácticamente

completa en la 24.

sigue la disposición radial de las células gliales. Cualquier

patología que altere los eventos de la glía tendrá
consecuencias en la organización neuronal y en la
mielinización

 La neuroglía tiene 3 tipos de células

5
 Macroglía, proveniente del ectodermo, dará lugar a

- Astrocitos: intervienen en la nutrición y sostén del

tejido neuronal, forman parte de la barrera
hematoencefálica y participan en los procesos de
gliosis.

- Oligodendrocitos: formarán la mielina

Glía ependimaria, también ectodérmica. Tapiza las cavidades

ventriculares y medulares. Las de los plexos coroideos
segregan Líquido cefalorraquídeo: LCR.

Microglía: mesodérmica. Tiene funciones de fagocitosis e

interviene en respuesta a noxas del SNC (isquemia,
infecciones).

 Sinapsis: su máxima expresión es postnatal (0 a 2 años), no

obstante es variable según zonas. Por ejemplo entre la semana 34 a
36 existe un pico en la formación reticulada, en tanto en el sistema
visual será entre los 2 a 4 meses post natales.

 Laminación cortical: el aspecto liso del cerebro es normal hasta la 20

a 22 semanas. La rotación y formación de los surcos cerebrales que
comienza al finalizar la migración neuronal, es máxima en el 3º
trimestre.

 Mielinización: asienta en la rápida proliferación glial, desde la

diferenciación en oligodendrocitos (semanas 20 a 30) y aumenta
rápidamente el primer semestre post natal, para luego desacelerarse
hasta aproximadamente los 2 años de vida. Tiene una programación
diferencial:
Primero y más rápido en las estructuras más arcaicas:
- Subcortical: precoz, entre la 24 a 34 semanas. Sigue
dirección ascendente hacia el tronco, a los núcleos de
origen.
Posterior en las más recientes
- Cortical: más tardía desde la semana 32 hasta los 2
años. Desciende desde la corteza.

 Control neuromotor

Arcaico: predomina durante la vida fetal

Corticalización: último trimestre de la gestación hasta los 2
años aproximadamente
Transición: 34 a 46 semanas. Se expresa el poder del sistema
cortical.

 Circulación cerebral: a diferencia del adulto en donde en general una

noxa localizada afecta un territorio vascular, en el cerebro inmaduro
los déficit traducen trastornos hemodinámicas sistémicos y su

6
 expresión clínica dependerá del nivel de desarrollo alcanzado al
momento de suceder un evento patológico.

3. EVOLUCIÓN DEL TONO MUSCULAR ENTRE LAS 28

SEMANAS Y EL AÑO DE VIDA

El siguiente gráfico muestra…

T

28-30 32-34 36-38 40 sem 2m 7m 9m 13 m

sem sem sem

Adquisición del control motor superior:

“A” onda ascendente del sistema subcorticoespinal, desarrollo de las funciones
antigravitatorios. “B”: onda descendente corticoespinal, tono postural y motricidad
fina voluntaria. T: fase de transición (A. Tison 1997).

El tono muscular aumenta en forma caudocefálica, con aparición de flexión

de miembros inferiores a las 34 semanas y de miembros superiores a las
36-38 semanas.

A las 40 semanas está en flexión completa y con

resistencia a la extensión

7
El tono muscular pasivo aumenta (y la extensibilidad disminuye) en las
extremidades inferiores y luego en las superiores. Ello concuerda con la
progresión ascendente del sistema subcorticoespinal, responsable de la
fuerte flexión de las cuatro extremidades al llegar al término.
El tono muscular activo de los músculos antigravitatorios, expresa la
misma progresión ascendente del sistema subcorticoespinal.

Prueba de lo expresando en el párrafo anterior puede observarse durante la

suspensión vertical que origina primero un enderezamiento de miembros
inferiores a las 32 semanas, a las 36 suma el tronco y finalmente a las 40,
endereza el cuello, permitiendo que la cabeza se mantenga erguida por
breves segundos.

He cambiado y editado la imagen 500 veces; queda mejor pero cuando la

paso al Word… se empioja…

A continuación, veremos…

8
Lo mismo puede decirse para los músculos extensores del cuello. El tono
activo de los extensores tiene un desarrollo más precoz que el de flexores.
Para las 40 semanas, ambos serán equivalentes, lo que permite un balance
simétrico de la cabeza.

Las reacciones de succión y extensión cruzada se perfeccionan al final de

la gestación y son de interés a la hora de valorar la maduración.

La pierna libre responde con extensión, abertura en abanico de los pies y aducción que lleva ese pie
sobre el pie estimulado.
Vigilancia Neurológica durante el primer año de vida. Amiel – Tison, C

9
A través de la visión de estos cambios, advertimos que somos testigos de la
progresión de la maduración y desarrollo del SNC en sus etapas subcortical
y cortical, así como la fase de transición entre ambas.

¿Cómo podemos emplear estos hallazgos clínicamente?

Por ejemplo agrupándolos como en la siguiente tabla: nos brindarán
información útil para el cálculo de la EG y de la valoración de la
organización neurológica para esa edad post concepcional

10
11
Los criterios madurativos no evolucionan independientemente, sino que
forman un conjunto que varía de la misma manera; más de 3 criterios
de los expuestos en la tabla que no coincidan con el alineamiento vertical de
los restantes encolumnados en la gráfica, (“dispersión de las respuestas”) a
menudo expresa desorganización cerebral en distintos grados. Es decir, en
la valoración de la EG por exploración del tono, debería haber un
alineamiento vertical de los hallazgos con no más de 3 criterios fuera de
este orden

4. MADURACIÓN DE LA VIDA DE RELACIÓN ENTRE LAS 28 Y

40 SEMANAS

La vida de relación del recién nacido se basa en las percepciones

sensoriales.

Fijación – seguimiento ocular: puede explorarse a partir de la semana 34.

La fijación existe pero es fugaz, agotable, discontinua, suele requerir
facilitación (contención y alineación corporal). Solo los ojos fijan e intentan
seguir, la cabeza aún no acompaña. A partir de las 36 semanas, se obtiene
mejor respuesta, más fácil y regularmente ésta induce el giro cefálico. Para
la EG de término hay buen “enganche visual”, la cabeza acompaña, y es
fácilmente reproducible mientas dure el interés del niño y se mantenga la
estabilidad.

12
La sensibilidad a los sonidos se pone fácilmente en evidencia con la voz
(preferentemente materna) o una campanilla. Es evidenciable desde el
nacimiento y aún antes. No obstante, el examen auditivo es una parte
ineludible de las pruebas de pesquisa.

5. VALORACIÓN NEUROMOTORA ENTRE LAS 40 SEMANAS Y

EL PRIMER AÑO DE VIDA

El patrón normal durante este período consiste en la adecuación del tono.

La traducción clínica, es la disminución del tono flexor de los miembros con
refinamiento en el balance flexo extensor del eje, lo cual se constata con
progresión céfalo caudal. Esto tiene base en los procesos de mielinización
de los sistemas subcorticoespinal y corticoespinal.

Esta maduración del tono axial permite la aparición de reacciones

defensivas y de enderezamiento y es responsable de las modificaciones
osteoarticulares que permitirán la bipedestación con miembros superiores

13
libres. Estos últimos quedan entonces disponibles para las habilidades finas,
voluntarias y de precisión.

6. TONO MUSCULAR PASIVO

Para la correcta valoración, nos aseguraremos un estado óptimo que

permita las maniobras: bebé tranquilo, sin hambre, frío, sueño o
distracciones y sin enfermedad aguda.

La movilización no debe ser forzada ni ocasionar dolor, y manteniendo la

cabeza en línea media para no mal interpretar falsas asimetrías debido al
reflejo tónico cervical asimétrico.

Una asimetría real en edades tempranas nos obliga a

descartar patología

Veamos las maniobras…

1. Ángulo de aductores: bebé en decúbito dorsal, se separan las

piernas extendidas, lentamente, sin forzar. Se mide el ángulo
entre ambas.

14
2. Maniobra talón – oreja: con el niño en la misma posición, se
elevan ambos miembros inferiores, intentando llegar con ellos
hasta la oreja, sin despegar caderas del plano de la mesa de
examen. El espacio recorrido representa un ángulo formado
por la línea imaginaria que une el talón y la cadera con el plano
de la mesa

15
3. Ángulo poplíteo: Se mantiene la cadera sobre el plano de la
mesa, flexionando ambos muslos sobre la misma a cada lado
del abdomen; luego se extienden las piernas. Medimos el
ángulo que se forma entre el muslo y la pierna

16
4. Ángulo de dorsiflexión del pie: se flexiona el dorso del pie
sobre la cara anterior de la pierna mantenida en extensión
para evitar la acción de los gemelos. Debe estar correctamente
alineado (evitar valgo -desviado hacia fuera- o varo – desviado hacia
dentro-).

5. Maniobra de la bufanda: bebé semisentado, sujetando con una

mano la cabeza y el cuello en eje con el cuerpo, y el codo del
operador apoyado sobre la mesa de examen. Se toma la mano
del niño y se la dirige hacia el hombro opuesto. El resultado se
valora por la posición del codo, al final del recorrido

17
Para una correcta valoración recordemos que...

Aunque todos los valores se encuentren en rango normal para la edad,

una asimetría representa una anomalía en sí misma.

18
7. VALORACIÓN DEL TONO DEL EJE CORPORAL

Se valora en forma pasiva la incurvación ventral y dorsal del tronco; es

percibida en las manos del examinador, no es cuantificable y básicamente
se comparan las dos amplitudes, siendo normal que la flexión supere o
iguale a la extensión.

De la misma manera, podemos observar la actitud espontánea del bebé

sobre la mesa de examen y su capacidad para permanecer plano en la
misma. En caso de predominar la extensión del eje, el niño tiende al
opistótonos.

Motricidad espontánea

Apreciamos la movilidad espontánea global de todos los movimientos del

cuerpo, en condiciones de confort. El repertorio de movimientos generales
será
grácil,
armónico y agradable,
no desencadena llanto,
permite la interacción con el medio,
se genera por oleadas,
comienzan y terminan suavemente fluctuando su intensidad y
rapidez con momentos de calma.
participan el tronco, cuello, brazos y piernas.

Es factible el contacto visual con quien está evaluando al bebé, incluso

seguimiento. La sincronía con expresiones faciales y vocalizaciones se
obtienen en general luego de las 40 semanas.

En contraposición, podemos encontrarnos frente a un bebé que tiende a

19
 hiperextensión,
que no halla una posición estable,
que rueda, a expensas de extensión axial
desencadena movimientos amplios, bruscos y toscos que
suelen culminar en llanto y facies de angustia.

Reflejos arcaicos

La tendencia actual es desalentar el empleo del término “reflejo arcaico”

para utilizar el de “reacciones automáticas o primitivas”. Ello se sustenta en
que los reflejos, producen respuestas que se manifiestan siempre de igual
forma como sucede por ejemplo, con los osteotendinosos. Representan
vías neurales o arcos nerviosos de aferencia - eferencia, cuyas respuestas
normales son idénticas y predecibles y que si fuesen variables, indicarían
anormalidad o lesión.

Las reacciones automáticas son, a diferencia de los reflejos, una

manifestación de las capacidades potenciales del sistema nervioso. Cada
una tiene un opuesto que la modula y del juego mutuo entre las mismas y
con el entorno, surge el cimiento sobre el cual se instalan experiencias
nuevas enlazadas con las ya recorridas. De esta forma, las reacciones
automáticas no desaparecen sino que “dejan de manifestarse como tales”,
pues pasan a formar parte de la intimidad de funciones nuevas.
Integrándose en éstas últimas, serán el sostén del crecimiento, maduración
y desarrollo, del cerebro humano. La relación de las mismas con las
reacciones defensivas, de enderezamiento y equilibratorias, permite el
desarrollo y refinamiento de actividades motoras de extrema destreza.

Cada quien perfecciona áreas con mayor o menor habilidad, en cualquiera

de las conductas neuromotoras: pensemos en los saltos de un bailarín; en

20
las reacciones que un nadador ejerce en el agua, desde quien solo
permanece flotando hasta otro que realiza movimientos ornamentales
dentro y fuera del agua; un jugador de básquet cuando salta hacia el aro
con capacidad de rotar en el aire; y muchos ejemplos más.

Teniendo en cuenta esta premisa, nos tomamos licencia para mantener el

tradicional término de Reflejos Arcaicos en los gráficos, ya que es la
nominación que con mayor frecuencia encontraremos en la bibliografía.

Las Reacciones Primitivas o automáticas son expresión del funcionamiento

cerebral subcortical, indican ausencia de depresión del SNC e indemnidad
del tronco.

Nos enseñan básicamente dos aspectos clínicos:

1. La valoración de la maduración: se perfeccionan entre las

28 y las 40 semanas. Su ausencia o persistencia o asimetría
denota riesgo y debe generar sospechas en el examen.

2. La valoración de una función cerebral normal: forman

parte del comportamiento normal del recién nacido prematuro
o de término y deben atenuarse en tiempo y forma a medida
que tiene lugar el control superior o cortical. Su persistencia,
asimetría o falta de integración a funciones superiores alerta la
búsqueda de disfunciones cerebrales ya que en este caso,
serán un obstáculo para el desarrollo de la motricidad
intencional.

¿Y cuáles son las reacciones automáticas?

Son muchas, pero describiremos brevemente las más significativas

21
Recordemos que son “reacciones automáticas o primitivas”

22
23
Reacciones posturales y equilibratorias

Reacciones equilibratorias o de enderezamiento

El “Reflejo Postural Normal” constituido por dos grupos de reacciones
automáticas, las de enderezamiento y de equilibrio, permite mantener la
relación lineal de los segmentos del cuerpo entre sí.
Esta es una de las características más importantes de la motricidad
humana, especialmente en actividades como la marcha bípeda para lo cual
es imprescindible “la rotación del eje corporal entre los hombros y la
pelvis”.

Las reacciones de Enderezamiento son respuestas automáticas mediadas

por el cerebro medio que permiten mantener la posición normal de la
cabeza en el espacio y su alineación con el cuello, éste con el tronco y el
tronco con las extremidades.

Las reacciones de Equilibrio son también respuestas automáticas pero

finamente integradas a los complejos cambios de posturas y movimiento,
con el objeto de mantener y restablecer el equilibrio. Las reacciones
equilibratorias, están mediadas por el cerebro medio o mesencéfalo, situado
debajo de la parte central del cerebro anterior y es la parte más pequeña,
(mucho más grande en animales inferiores al igual que en el feto humano).
Conecta el cerebro anterior y posterior, contiene muchas vías importantes
para el oído y la visión; coordina todos los mensajes que llegan al cerebro
procedentes de la médula espinal y los que salen de él, actuando como un
maestro de ceremonias. Su aparición depende de la integración de las
reacciones automáticas al control superior y del desarrollo de fuerza
muscular apropiada que permita lograr y mantener posturas contra la
gravedad.

24
 Las reacciones automáticas no desaparecen sino que dejan de
manifestarse a lo largo del tiempo; sirven de “plantilla” o engrama sobre
el cual se incorporaran funciones nuevas, que darán mayor complejidad y
seguridad al desarrollo del movimiento.

El mecanismo de reflejo postural en el hombre, alcanza un grado de

perfección que le permite mantener la postura y el equilibrio de su cabeza,
tronco y extremidades inferiores en todas las circunstancias, mientras los
miembros superiores quedan libres para las actividades motoras finas.

Por último, esto se expresa en dos actividades defensivas básicas: la salida

gradual o brusca de una previa situación de equilibrio.

Veamos la diferencia…

En la primera, la cabeza mantendrá la posición normal en el

espacio, el tronco y miembros inferiores mantendrán el
equilibrio.
En la segunda, se hará uso de la reacción de paracaidista.

25
Podemos explorar estas reacciones en el niño, teniendo en cuenta siempre
la edad corregida en el nacido prematuro

Veremos ahora estas reacciones de enderezamiento

De la cabeza a los 4 meses

Reacciones de
Del tronco entre los 4 y 6 meses
Enderezamiento

Reacción de Landau a los 6 meses

26
27
Respuestas defensivas
Las respuestas o reacciones defensivas son actitudes de extensión de los
miembros para prevenir una caída ante un desplazamiento.
Veamos cuáles son:

Sedente anterior a los 6 meses

Sedente lateral a los 7 meses

Reacciones
Defensivas
Sedente posterior a los 8 meses

Paracaidista a los 8 meses

8. CRITERIOS PARA EL ABORDAJE DE LA MADURACIÓN

MOTORA

Ayudados por los estudios llevados a cabo por el Dr. Juan Carlos Noli,
Neuropediatra argentino, docente de la Universidad del Aconcagua
(Mendoza) y desarrollados en su libro “Examen Motor del Lactante”,
analizaremos el concepto de Postura Local, para luego comprender mejor
la noción de “Fórmula tónica del raquis”.

El fenómeno de la postura local es la posición preferente que toma cada

uno de los sectores corporales en reposo. Buscando la mayor influencia de
ciertos sectores en la determinación de la postura global del cuerpo, se
llega al raquis como punto de origen de todos los movimientos y posturas
de los miembros, siendo el cuello el sector más influyente sobre el resto.

28
Cada especie tiene por lo menos 2 tareas básicas para resolver en el
desarrollo de su motricidad:

1. Lucha permanente contra la gravedad

2. Establecer un programa motor que, junto con su tarea

antigravitatoria, le permita desplazarse

Al servicio de ambas estarán los sistemas osteoarticular y muscular, bajo el

comando del SNC.

En la mayoría de los mamíferos el tren anterior, en su encuentro con el

cuello, es el encargado de la postura antigravitatoria, en tanto que el tren
posterior es el de la propulsión.
En el hombre hay una forma diferente: la bipedestación y la marcha con
manos libres (en el humano la propulsión y antigravitación están en
miembros inferiores, tren posterior en animales)

Para ello se han desarrollado una serie de adaptaciones

osteoarticulares:

Avance del agujero occipital hacia delante, logrando el

equilibrio flexo extensor del extremo superior de la columna

Emigración del agujero occipital hacia delante

Izq: perro, centro chimpancé, derecha hombre
Examen Motor del Lactante. Noli, J.J.

Despliegue de la cintura escapular en sentido transversal,

permitiendo la separación de los brazos del tronco y la

29
 proyección de la cintura escapular y los miembros superiores
hacia delante y arriba
Aparición de la lordosis lumbar con separación y disociación
escápulo pélvica

Extensión completa de rodillas con apoyo plantígrado

simultáneo

Esqueleto de cintura pelviana en el cuadrúpedo y en el hombre

Examen Motor del Lactante. Noli, J.J.

Toda vez que se perturbe el desarrollo normal de los sistemas de

control motor central más tempranos en su adquisición, se
alteran o perturban los patrones que nos acercan a la
bipedestación

Cada una de estas modificaciones conlleva cambios en las inserciones

musculares y diámetros de las estructuras óseas; modificaciones de las
posturas locales que determinarán los cambios globales que nos acercan a
la bipedestación.

Recordemos que el SNC cuenta básicamente con tres estructuras que

manejan la motricidad:

El sistema piramidal

SNC El sistema extrapiramidal

El cerebelo

Tanto el extrapiramidal como el cerebelo han sufrido pocos cambios

adaptativos, en tanto las estructuras más modernas, (sistema piramidal),
ocupan gran parte de la superficie cortical. Debido a la amplia

30
representación en la corteza cerebral, este sistema tiene mayores
probabilidades de expresión clínica cuando existen lesiones, y por ser más
reciente su aparición, es más vulnerable.

Volviendo a la fórmula tónica normal del raquis, veamos cómo se

manifiesta en las distintas etapas

En el recién nacido Tono más bajo en tronco

Tono relativamente más alto y flexor en

miembros

En el adulto Mayor tono en tronco y relativamente bajo

en miembros lo que le permite usar manos
libres con actividad motora fina. Para ello
disminuye la hipertonía relativa inicial y se
logra en la cintura pelviana y miembros
inferiores, un tono adecuado para poder
desarrollar dos tareas simultáneas
distintivas de la marcha humana:
El apoyo
La movilidad

En cambio, en el tren superior (escapular) no habrá modificaciones de

este tipo (no ejercita apoyo) sino otros, que le permitan estar siempre
en disponibilidad fásica para efectuar movimientos.
Recordemos que:

La marcha humana normal tiene 2 aspectos básicos:

tónico cuando descarga peso y fásico cuando se
“relaja” y apresta la flexión para el paso.

En la maduración del raquis podemos considerar 2 etapas

 En relación a cintura escapular

 En relación a cintura pelviana

Ver videos incluidos en la unidad

31
 Primera etapa…
Durante el primer trimestre de vida, el niño conserva estas
características y el punto de aplicación de la fuerza antigravitatoria está
en la base del sector cervical: inicia el “despegue del suelo” (tortugueo)

Finalizando este período los hombros se despliegan hacia delante, así los
miembros superiores accederán a la línea media y paulatinamente
alcanzará el Sostén Cefálico (flexores del cuello, eficientes).

Este concepto es tan importante y predictor, que todo signo de falla de

sostén cefálico y retracción de la cintura escapular y/o asimetrías, aleja
la adquisición de línea media y se torna en objetivo inicial de cualquier
plan terapéutico.

A partir del segundo trimestre, la fuerza antigravitatoria sobre raquis

desciende al sector dorsal “interescapular”, los hombros se despliegan
ahora también hacia atrás abriendo más la cintura escapular,
permitiendo la elevación del tren superior con apoyo en miembros
superiores y manos abiertas (balconeo), extensión de codos y
preparación para la aparición de lordosis lumbar

Antes del tercer mes, la postura se mantiene por el trabajo combinado y

sin disociación de:
Un sector axial: el cuello
Un sector proximal: hombros

En el 2º Trimestre, el despliegue de la Cintura Escapular permitirá un

Tren Anterior más alto que la pelvis, generando la LORDOSIS LUMBAR. Por
este descenso del punto de apoyo se levantan el cuello y la cintura
escapular sobre un punto situado mas abajo, la pelvis. Llegaremos así a la
sedestación.

32
Período clave del 4º al 8º mes: se aleja del esquema cuadrúpedo animal
hacia el modelo bípedo humano, preparándose para lograr posteriormente
sedestación. Se aprecia un trípode con espalda recta y lordosis cervical.

Y hablamos de período crítico ya que las nuevas estructuras centrales

se manifiestan aquí, alejándose del esquema cuadrúpedo para dirigirse
hacia el bípedo.

La segunda etapa de la maduración del raquis se concentra en los

cambios sobe la cintura pelviana:
Continúa el progreso del tono axial con aumento del rango flexo
extensor de las caderas

Esto permite que aumente la separación entre el tórax y la pelvis, con

posibilidades de rotación y disociación entre ambas cinturas y la
formación y aparición de la Lordosis lumbar, rango distintivo de la
bipedestación y marcha humana

33
 Es la etapa de adquisición del Rolado, que haciendo eje y punto de
neutralización en la lordosis lumbar, permite la fragmentación del tronco
en dos partes, escapular y pelviana, con capacidad de girar en
direcciones opuestas.

Así, el lactante sentado libremente, puede alcanzar objetos a los lados y

atrás, simétricamente hacia derecha e izquierda.

Tres articulaciones móviles

Caderas Rodillas Tobillos

Sostendrán una estructura casi rígida

El tronco

34
El aumento del rango flexo-extensor en caderas permite la extensión
completa del muslo para lo cual, los músculos aductores y rotadores
alejan sus inserciones, así se alcanza la completa extensión de rodillas y
el apoyo plantígrado.

Toda la masa corporal es capaz de mantenerse sobre una pequeña

superficie de apoyo plantar: la articulación tibiotarsiana móvil. El
cambio en el ángulo de dorsiflexión del pie, es la última modificación, de
una larga cadena, que se inició en el cuello.

Esta es una etapa inédita filogenéticamente, propia

del hombre y que acontece al final del primer año
de vida. Es de reciente adquisición y muy
vulnerable, por lo que puede perderse en distinto
grado ante la lesión del SNC en desarrollo.

35
36
37
9. DESARROLLO DEL BEBÉ NACIDO PREMATURO

En el útero materno, el feto está protegido ampliamente, y esta protección

es también mecánica. No hay lucha contra la gravedad, hay libertad de
movimientos, con la sola limitación del espacio o continente, que al ir
reduciéndose conforme avanza la gestación y el tamaño del bebé, permitirá
mayor crecimiento de la masa muscular en el eje del crecimiento óseo y lo
lleva a una flexión obligada.

Cuando nace prematuro, esta estrategia de crecimiento se interrumpe,

hay un gran despliegue del cuerpo que ya no permanece en flexión. El
prematuro nace con un tono globalmente menor al bebé de término, por lo
tanto menos flexionado. Estos cambios en la información
propioceptiva llegarán a un cerebro en desarrollo en una etapa crítica de
enfermedad, dolor, estrés, separación, básicamente de interrupción de un
ciclo vital.

Esta actitud postural puede tener serias consecuencias. Ya descriptas por

Grenier y reproducidas por Amiel Tison, básicamente con acortamientos
musculares y rotaciones óseas sobre el eje longitudinal del hueso.

Esto impacta en la cintura escapular con retracción por contractura y

acortamiento de extensores, que sumados a un pobre desempeño de
flexores (sobretodo por falta de ensayo), modifican sutilmente la postura e
interfieren en la calidad de los logros en distintas etapas.

Pensemos en la visión habitual del bebé con miembros superiores en

“candelabro”, sostén cefálico por detrás del eje, tendencia a la
hiperextensión sobretodo cervical.

38
Veamos estas posturas…

39
 otro cambio

Si el cerebro está intacto, la motricidad espontánea restablecerá más tarde

las longitudes musculares, pero si hay lesión de por medio, estas
deformidades pueden hacerse permanentes. Así, el desarrollo de la
Enfermedad Motora de Origen Cerebral, se hará sobre un aparato locomotor
alterado.

Los músculos maduran fuera del ambiente “liquido” y deben soportar toda
la acción de la fuerza de gravedad lo que condiciona una particular
diferenciación de las miofibrillas (estructura contráctil que atraviesa las células del
tejido muscular, y les da la propiedad de contracción y de elasticidad, la cual permite
realizar los movimientos característicos del músculo)

40
Cada fibra muscular contiene miles de miofibrillas Cada miofibrilla contiene
miofilamentos (miosina y actina: papel de la contracción) Pueden ingresar en el
siguiente enlance para ver en detalle:

http://magisnef.wordpress.com/2007/04/02/fisiologia-muscular-
componentes-del-musculo/

Es importante realizar prevención desde la UCIN, brindando al bebé

posiciones que promoviendo la flexión, del eje y miembros hacia la línea
media, brinden confort y propiocepción oportuna al cerebro en desarrollo.

Aún como mencionamos previamente, habiendo de por medio una lesión

cerebral que pueda mas tarde expresarse como enfermedad motora en sus
distintas formas e intensidades, este concepto, permite facilitar posturas y
generar sensaciones propioceptivas. Por ejemplo, un niño en asistencia
respiratoria mecánica, con el tubo endotraqueal, debe estar alineado,
rotándolo periódicamente, modulando los ingresos sensoriales sobretodo al
manipularlo, para permitir su organización

La instalación de un tono anormal librado a su historia natural determinará

primero contracturas musculares y luego acortamientos que sin

41
intervención desembocaran en deformidades osteoarticulares, tales
como:
pie equino,
luxaciones de caderas,
torsión en el eje de huesos largos.

Asimismo, los problemas del desarrollo de equilibrio se apoyan en la

lesión cerebral misma y en una base de sustentación anormal, debido por
ejemplo, a estas deformidades:
diplejía,
patrón de marcha espástica

El parto prematuro priva bruscamente al bebé del entorno protector del

cuerpo de su madre, sometiéndolo al estrés de la supervivencia junto con el
dolor físico, las molestias de su nueva e inadecuada actividad motora, las
hostilidades del ambiente de la UCIN (luz, sonido) y la soledad. Debemos
proveer un contacto social que no se limite a las agresiones sino que
aporte consuelo y sensaciones placenteras. Se han desarrollado muchos
intentos en este sentido y cabe mencionar y recomendar la lectura de los
conceptos elaborados por Als H., (psicóloga de la escuela norteamericana
de Brazelton) en el programa NIDCAP (NEWBORN individualizad
Developmental Care and Assessment Program).

¿Cuáles son los objetivos?

Brindar un entorno que favorezca la autorregulación de su

comportamiento.
Advertir los signos de estrés que rompen el equilibrio fisiológico,
Reconocer y promover los estados de satisfacción, adecuando las
intervenciones en frecuencia y duración y generando estrategias que
permitan contener al bebé cuando deba someterse a ellas.

42
10. MADURACIÓN POSTNATAL

Aquí cabe preguntarnos:

¿Modifica el ambiente extrauterino el desarrollo del programa

madurativo? ¿Cómo llega el prematuro a las 40 semanas de edad
post concepcional?

Tengamos en cuenta que durante todo el tiempo de permanencia en la

UCIN el cerebro sigue su desarrollo con ingreso de estímulos no esperados.

Básicamente distinguiremos dos situaciones:

1. En ausencia de patología neurológica, la programación

genética continúa, los dos sistemas motores siguen su evolución.
A las 40 semanas, iniciando el control motor superior,
corticoespinal, el bebé cuenta con un cúmulo de experiencias
extrauterinas posturales, visuales, nociceptivas, de desregulación
y de autorregulación, que modifican su presentación: está
globalmente menos flexionado, incluso con algunas contracturas y
modificaciones posturales locales y muchísimo más alerta.

2. En presencia de patología neurológica (sobretodo localizada

en el sistema motor superior, el más nuevo y vulnerable), la
maduración del sistema inferior, subcortical, continúa, pero la
transición al control superior no se realiza como debiera,
manifestándose signos progresivos como el pobre balance flexo
extensor de los músculos del cuello, el repertorio de movimientos
generales es tosco, brusco, aumentado en frecuencia y amplitud,
la vigilancia y el seguimiento visual son dificultosos y el estado
emocional es lábil, con gran requerimiento de contención corporal
para poder organizarse.

En este momento, debemos reflexionar sobre el derecho a convalecencia de

todo niño egresado de la UCIN, sobretodo a la hora de elaborar
consideraciones pronósticas precoces.

Es muy importante…

43
 Entrenar a los padres en la detección de los signos de
estrés, filtrar estímulos medioambientales, promover
la relajación y el descanso (tanto del niño como el de
ellos), favorecer posturas en flexión, ensayar el
prono, encontrar la satisfacción de la movilidad
corporal, reencontrarse con el placer oral.

Así como…
Conocer y calcular adecuadamente la edad post concepcional a la hora de
realizar los exámenes, y realizar la evaluación a las 40 semanas, con
cautela, para valorar la progresión del control corticoespinal.

Como sucede en el niño de término, un examen neurológico normal a las

40 semanas es auspicioso (aunque no definitivo), sobretodo si las imágenes
ecográficas no evidencian patología. Por otro lado, deberemos ser
cautelosos si los antecedentes relatan un curso neonatal complejo y las
ecografías son patológicas o normales. En estos casos, el seguimiento y
vigilancia minuciosos favorecerán la detección temprana de desviaciones,
incluso sutiles, que ameriten intervención oportuna, a fin de reencauzar la
progresión en la calidad de los logros.

11. CONCLUSIONES

En resumen, en esta clase hemos analizado por qué es conveniente

supervisar el desarrollo teniendo en cuenta la edad corregida, siendo
exigentes en los hallazgos, de manera de proveer estrategias de
intervención adecuada en tiempo y en forma, en calidad y cantidad.
Asimismo conservaremos siempre en mente, que los logros alcanzados a
una determinada edad conllevan un bagaje de experiencias extrauterinas
que no están presenten en el niño nacido a término.

La dispersión, la vulnerabilidad, la sobreprotección, la falta de límites son

más frecuentes; los requerimientos terapéuticos habitualmente mayores y

44
la impronta que el parto prematuro provoca en la dinámica familiar,
impactan a largo plazo.

El primer año de vida es el período del desarrollo en donde las

consideraciones motoras son relevantes. No obstante, no debemos
descansar la vigilancia solamente sobre los logros del desplazamiento. La
interacción, la comunicación, la atención, deben también valorarse
adecuadamente.

Tengamos en cuenta que el primer año es también el período de

resolución o cronificación de patologías no resueltas al alta, en donde las
Reinternaciones y los retrasos secundarios a intercurrencias son más
frecuentes, la reorganización de la dinámica de la familia nuclear y
extendida tienen lugar después de un larga y habitualmente penosa
internación y donde están siempre presentes los miedos, tanto en lo
concerniente a pronóstico de vida como de calidad de la misma.

En conclusión, quizá no sea una tarea sencilla, pero sí apasionante, para la

cual debemos estar bien dispuestos y sobretodo bien formados.

45
12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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