Código: 1

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Versión: 02
Fecha:
FICHA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Pagina: 1 de 1
Nº REGISTRO: 001

DATOS DEL EMPLEADOR:

Nº TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

MELAMINA Y ACCESORIOS S.A.C 20475738234 AVENIDA REPÚBLICA PANAMÁ N° 4526 - SURQUILLO FABRICACCION DE MUEBLES Y VENTAS DE TABLEROS

DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRE Y APELLIDOS: _______________________________________________________________________________________________________ DNI/CE Nº: _________________________

OBRA: ______________________________________________________________ ÁREA DE TRABAJO: __________________________________________________ CATEGORIA: _________________________________

LISTA DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL:

RESPIRADOR
GUANTES IDENTIFICAR EL
ANTEOJOS DE ARNES DE OTRO
CARETA FACIAL CAMISACO DE LENTES DE PROTECTOR BOTAS DE FIRMA DEL
IDENTIFICAR EL TIPO DE FILTRO O
ITEM FECHA BARBIQUEJO BOTAS DE JEBE CHALECO CASCO CARTUCHO EN LA PANTALÓN POLO ESPECIFICAR EN LA
SEGURIDAD SEGURIDAD SEGURIDAD TIPO DE GUANTE PROTECCIÓN CASILLA
AUDITIVO PROTECCIÓN CASILLA TRABAJADOR
EN LA CASILLA

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Por la presente dejo constancia que he recibido los EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL, el cual doy conformidad firmando en el casilla correspondiente
Declaro conocer las DISPOSICIONES LEGALES VIGENTES, así como la OBLIGACIÓN DE SU UTILIZACIÓN Y CUIDADO

RESPONSABLE DEL REGISTRO:

NOMBRE:

CARGO:

FECHA:

FIRMA: