REGISTRO Código: G-SIG-REG-028

Versión: 02
INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPPS) Fecha de aprobación: 12.03.2022
Página: 1 de 1

RESPONSABLE DE INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA MES:

NOMBRE COMPLETO: NOMBRE COMPLETO: SEMANA:

FIRMA: FIRMA:
PUESTO: PUESTO: HORA DE INSPECCIÓN:

COLOCAR SEGÚN CORRESPONDA: USA: X: No usa ✔: Si Usa ESTADO: B: En buen estado M: En mal estado

CASCO DE LENTES DE PROTECTICIÓN PROTECCIÓN GUANTES DE CHALECO ZAPATOS DE

PROTECTOR FACIAL ROPA DE TRABAJO EMPRESA
N° NOMBRE DEL COLABORADOR INSPECCIONADO SEGURIDAD SEGURIDAD AUDITIVA RESPIRATORIA SEGURIDAD REFLECTIVO SEGURIDAD
CUADRILLA
USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO USO ESTADO

COPIA CONTROLADA
2

10

11

12

13

OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO OPERATIVO

EL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SE ENCUENTRA EN:

NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO NO OPERATIVO

1 CASCO DE SEGURIDAD ANSI Z89.1

El presente formato de inspección preventiva para los equipos pertenecientes a la empresa GNC INGENIEROS S.A.C. tiene como finalidad EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
detectar posibles deterioros en los equipos de protección personal, asegurando la salud y bienestar de los colaboradores de la empresa.. Este
formato esta sujeto a la Ley N° 29783: Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo y el D.S. 050-2003-TR.
BÁSICOS DEL COLABORADOR
2 OREJERAS PROTECTORAS ANSI S3.19

RESPONSABLE DEL REGISTRO 3 PROTECCIÓN RESPIRATORIA ANSI Z88

NOMBRE Y APELLIDOS: 4 LENTES DE SEGURIDAD ANSI Z87

CARGO O PUESTO DE TRABAJO: 5 CHALECO DE SEGURIDAD CON CINTAS REFLECTIVAS ANSI 107

FECHA: 6 GUANTES DE SEGURIDAD EN 388

ZAPATOS DE SEGURIDAD CON PUNTA

FIRMA: 7 ANSI Z41
DE ACERO Y SUELA ANTIDESLIZANTE