ACTUALIZACIN

Sndrome del intestino irritable

M. Mnguez Prez, B. Herreros Martnez, F. Mora Miguel y A. Benages Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Clnico Universitario. Universidad de Valencia. Valencia. Espaa.

PUNTOS CLAVE Concepto. El sntoma predominante en el sndrome del intestino irritable es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. Patogenia. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensin intraluminal se considera que es el mecanismo fisiopatolgico ms remarcable en este sndrome. Diagnstico. Para el diagnstico del sndrome del intestino irritable se deben utilizar preferentemente los criterios diagnsticos conocidos como Roma III. Pruebas complementarias. Es imprescindible descartar enfermedades orgnicas como causa de los sntomas del sndrome del intestino irritable realizando un mnimo de estudios complementarios: hemograma con velocidad de sedimentacin globular, bioqumica bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico colnico. Tratamiento. El tratamiento del sndrome del intestino irritable debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en optimizar la relacin mdico-enfermo; reforzar la certeza del diagnstico; excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan precipitar los sntomas; aconsejar cambios en el estilo de vida; tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas y, finalmente, administrar frmacos que acten sobre los sntomas predominantes: dolor abdominal, estreimiento o diarrea.

Introduccin
El sndrome del intestino irritable (SII) se define como un conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecacin o con un cambio del hbito defecatorio y con sntomas de alteraciones de la defecacin1, todo ello en ausencia de alteraciones metablicas o estructurales que justifiquen los sntomas. De etiologa desconocida, curso crnico y benigno, la eficacia del diagnstico reside en una protocolizada recogida de sntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias. El tratamiento se establece segn el/los sntoma/s predominante/s (dolor-distensin abdominal, diarrea, estreimiento, alteraciones psicolgicas).

Etiologa y patogenia
Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los mecanismos patognicos que justifican la enfermedad, de manera que no se dispone de un modelo conceptual patognico que sea til en todos los casos; sin embargo, varios mecanismos patognicos pueden desempear un papel importante en el desarrollo de los sntomas del SII y, as, se ha observado en pacientes con SII, la existencia de hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad intestinal, de factores psicosociales, dietticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales y cambios en el transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensin intraluminal se ha observado en el 90-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en da se considera que es el mecanismo fisiopatolgico ms remarcable en este sndrome. Los datos obtenidos mediante tomografa por emisin de positrones (PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteracin de la regulacin cerebral de la percepcin visceral del dolor. En el momento actual, se considera posible que en personas con predisposicin gentica, diferentes agentes externos (inflamatorios, infecciosos, ali-

mentarios, estrs ambiental, cambios de la conducta y de la personalidad, etc.) modifiquen los mecanismos moduladores de la sensibilidad perifricos, y fundamentalmente del sistema nervioso central, que condicionaran una respuesta dolorosa ante determinadas situaciones, asociada en la mayora de pacientes a cambios de la motilidad intestinal (fig. 1). Todo ello desencadenara la cascada sintomtica tpica de dolor/disconfort abdominal asociado a cambios del hbito defecatorio. Segn la gua elaborada por la Sociedad Britnica para el tratamiento de pacientes con SII3, en la mayora de
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Factores predisponentes

Desencadenantes psicosociales

Factores concurrentes

Desrregulacin SNC y SNE

Sensacin de amenaza Conducta alterada

(respuesta al estrs) SNC Personalidad, soporte emocional, edad, sexo, alteracin conducta alimenticia Hipersensibilidad visceral Ansiedad

Genticos

Infancia

Estrs de la vida cotidiana Alergia alimenticia Alteracin de la flora bacteriana Infeccin entrica Inflamacin Trauma SNP Alteracin de la motilidad Alteracin permeabilidad Sntomas intestinales Sndrome del intestino irritable

Ambientales

Sntomas extraintestinales

Fig. 1. Modelo patognico del sndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entrico; SNP: sistema nervioso perifrico.

pacientes las dos caractersticas etiolgicas ms consistentes e interrelacionadas entre s seran la existencia de una alteracin psicosocial y una hispersensibilidad visceral. Una pequea, pero importante, minora de pacientes relacionar el inicio de los sntomas con la existencia de una afeccin gastrointestinal aguda, y otra pequea minora referir la precipitacin de sntomas con determinados componentes especficos de la dieta.

Manifestaciones clnicas
El sntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior y la intensidad del mismo disminuye con la deposicin o el ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayora de ellos, por las caractersticas de las heces (duras o blandas/lquidas) de las deposiciones (sensacin de evacuacin incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de las mismas, asocian, al dolor abdominal, estreimiento o diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreimiento. Adems, el curso evolutivo es variable y los pacientes pueden estar, a temporadas, asintomticos. La mayora de los sntomas se desencadenan o intensifican con el estrs, y en algunos pacientes con la ingesta de determinados alimentos (lcteos, fculas, etc.). Frecuentemente la distensin o dolor abdominal se exacerba inmediatamente despus de la ingesta (independientemente de
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la cantidad y caractersticas) y las heces se acompaan de mucosidad. En los pacientes con SII es ms frecuente que en la poblacin general la presencia de otros sntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), as como de manifestaciones extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfuncin sexual, insomnio, dispareunia, etc.) y sndrome ansioso depresivo. En la exploracin fsica lo ms llamativo es la ausencia de patologa orgnica que justifique los sntomas. Sin embargo, aunque no es til para el diagnstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presin abdominal fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.

Proceso diagnstico
Diagnstico basado en sntomas
Los sntomas que aquejan a los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensin abdominal, etc.) pueden ser la expresin de numerosas enfermedades orgnicas digestivas, pero existen diversos rasgos clnicos que orientan hacia el carcter funcional de estas molestias; as, el buen estado de nutricin, la juventud del paciente, la larga evolucin (incluso aos), su relacin explcita (en ocasiones) con el estado psquico y la ausencia de datos clnicos de alarma4-6 (tabla 1) dirigen la atencin del mdico hacia el diagnstico de SII. La ausencia de marcadores especficos diagnsticos ha obligado a lo largo de los aos a intentar consensuar criterios clnicos basados en sntomas para definir el SII. El primer in-

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TABLA 1 TABLA 3

Datos clnicos de alarma a tener en cuenta para el diagnstico del sndrome del intestino irritable
Prdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva Aumento de la VSG Fiebre Antecedente de estancias en pases en los que existen enfermedades parasitarias endmicas Presentacin nocturna de los sntomas Edad al inicio de la sintomatologa mayor de 50 aos Historia familiar de cncer de colon Historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal Historia familiar de enfermedad celaca Presencia durante la exploracin fsica de dermatitis o artritis Signos de malabsorcin Signos de disfuncin tiroidea
Modificada de Olden KW4. VSG: velocidad de sedimentacin globular.

Criterios diagnsticos* del sndrome del intestino irritable segn Roma III
El paciente debe presentar en los ltimos tres meses de forma continua o recurrente como mnimo tres das al mes dolor o disconfort abdominal asociado a dos o ms de los sntomas siguientes: 1. Mejora con la defecacin 2. Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones 3. Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces
*El inicio de los sntomas debe ser como mnimo seis meses antes del diagnstico y los sntomas deben estar presentes como mnimo durante los ltimos tres meses. Tomada de Longstreth GH et al1.

TABLA 4

Subgrupos diagnsticos del sndrome del intestino irritable en funcin del patrn defecatorio predominante segn Roma III
SII-estreimiento: heces duras o bolas del 25% de las defecaciones y heces blandas o acuosas en < del 25% de las defecaciones SII-diarrea: heces blandas o lquidas en del 25% de las deposiciones y heces duras o bolas en < del 25% de las defecaciones SII-mixto: heces duras o bolas del 25% de las defecaciones y heces blandas o acuosas en del 25% de las defecaciones

TABLA 2

SII-no clasificable: cuando no cumple criterios para ninguna de las tres anteriores
Tomada de Longstreth GH et al1. SII: sndrome del intestino irritable.

Criterios diagnsticos del sndrome del intestino irritable segn Manning

Dolor abdominal que mejora con la defecacin Heces lquidas al inicio del dolor Aumento del nmero de defecaciones al inicio del dolor Presencia de distensin abdominal Sensacin de evacuacin incompleta* Expulsin de moco*
*Datos que no alcanzan significacin estadstica respecto a grupo control. Tomada de Manning AP et al7.

tento para establecer criterios diagnsticos basados en los sntomas fue realizado por Manning et al7 en 1978 (criterios de Manning). Estos autores analizaron 15 sntomas en dos grupos de estudio: 32 pacientes con diagnstico por exclusin de SII y 33 enfermos con enfermedades orgnicas digestivas; en los pacientes con SII se presentaban con una mayor frecuencia seis sntomas, pero nicamente cuatro presentaban significatividad estadstica: dolor abdominal que mejora con la defecacin, distensin abdominal, mayor frecuencia defecatoria y menor consistencia de las heces al inicio del episodio doloroso. El 91% de los pacientes con SII presentaron, al menos, dos de estos cuatro sntomas. Los criterios de Manning (tabla 2), a pesar de basarse en un tamao muestral tan pequeo, supusieron un avance cualitativo importante en el diagnstico del SII y han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, se observ que existan discrepancias significativas en la seguridad diagnstica segn el sexo y edad, de manera que la capacidad diagnstica era mayor en mujeres y jvenes respecto a hombres8, y que la sensibilidad y especificidad variaban dependiendo de que se exigieran ms o menos sntomas para establecer el diagnstico. En 1989 un panel de expertos, por consenso, publica unos criterios diagnsticos para el SII9,10 en los que se establece por primera vez el requisito de dolor abdominal para llegar al diagnstico y aaden la necesidad de que los parmetros clnicos tengan una duracin y una frecuencia mnimas. Posteriormente se han ido revisando los criterios en funcin de la experiencia acumulada en los diferentes aos y en la actuali-

dad se siguen los criterios establecidos en el ao 2006 en Roma1. Estos criterios, conocidos como Roma III (tabla 3), constituyen la referencia a partir de la cual se debe establecer el diagnstico de SII y separar subgrupos de pacientes segn el ritmo defecatorio (tabla 4). La aportacin de los sntomas extradigestivos y de los hallazgos de la exploracin fsica al diagnstico del SII es mnima; la ausencia de signos patolgicos a la exploracin fsica inmediata refuerza la sospecha de SII.

Exploraciones complementarias
Los sntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos, y su estructuracin basada en los criterios de Roma III permite sentar la sospecha diagnstica, pero dado que es preceptivo evitar la confusin con enfermedades orgnicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie mnima de exploraciones complementarias11: hemograma con velocidad de sedimentacin globular, bioqumica bsica, determinacin de hormonas tiroideas, anlisis de heces (sangre oculta y parasitolgico) y estudio morfolgico colnico; en este ltimo aspecto, existen discrepancias sobre la tcnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de alarma, no precisaran estudios morfolgicos colnicos (enema opaco, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45 aos se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y, en pacientes con edad superior, se practique enema opaco o colonoscopia. La realizacin de exploraciones fisiopatolgicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colnica, defecografa, estudio de la absorcin de cidos biliares, etc.) no aporta certeza diagnstica, por el momento, y solo deben ser empleaMedicine. 2008;10(6):349-55

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das como elemento de investigacin sobre los mecanismos fisiopatolgicos en el SII.

Sospecha clnica de SII Valoracin de los sntomas (Criterios de Roma III) Exploracin fsica inmediata (ausencia de hallazgos patolgicos) Descartar sntomas/signos de alarma Mnimo nmero de exploraciones para descartar enfermedad orgnica (potestativo)* Deteccin de problemas psicosociales

Evaluacin psicosocial

A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que el SII sea Tipo sintomtico predominante un trastorno psicolgico, existen una serie de caractersticas clnicas Estreimiento Diarrea Dolor/meteorismo que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociacin con estados de ansiedad, depresin y desrTratamiento especfico segn patrn denes somatoformes (mayor prevalencia que en la poblacin general Valoracin clnica (6 semanas) sana y que en otros tipos de enfermedades orgnicas digestivas); Asintomtico No mejora desencadenamiento o exacerbacin de la sintomatologa por situaSeguir tratamiento Remitir especialista/ centro de referencia ciones estresantes; antecedentes de abuso fsico y/o sexual (especialmente en mujeres); conducta anFig. 2. Algoritmo diagnstico del sndrome del intestino irritable (SII) (no signos de alarma) en centros de mala de enfermedad que presentan Atencin Primaria. *Hemograma, qumica hemtica bsica y sangre oculta en heces. estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es importante, Paciente con sospecha de SII + signos de alarma ya que el manejo teraputico de los Paciente con SII que no mejora tras tratamiento pacientes con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en Hemograma-VSG, qumica hemtica bsica, hormonas tiroideas, sangre oculta en heces cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento especfiDiarrea Dolor Estreimiento co por parte de psiquiatras y/o psiclogos en los casos ms graves. Anticuerpos celiaqua Rx simple de abdomen Colonoscopia La estrategia diagnstica4-6 inPeso y grasas heces Trnsito intestinal Tiempo de trnsito Parasitolgico heces Tcnicas de imagen Protocolo estreimiento cluye: a) aplicacin de los criterios Osmolaridad y electrlitos (ecografa, TC, RM) diagnsticos basados en los sntoen heces Manometra intestinal? Colonoscopia e ileoscopia Prueba distensin baln? mas (criterios de Roma III); b) dePor infrecuencia Tracto salida (con biopsias) Prueba del aliento tectar los posibles sntomas y/o sig(lactosa/fructosa) nos de alarma; c) exploracin fsica Manometra R-A Sobrecrecimiento bacteriano Prueba de Tiempo de trnsito inmediata cuidadosa en la primera expulsin (ID y colon) Defecografa consulta; d) exclusin de enfermeAbsorcin sales biliares dades orgnicas mediante la utilizacin de una serie limitada de exFig. 3. Algoritmo diagnstico en paciente con sospecha de sndrome del intestino irritable (SII) + datos de ploraciones complementarias que, alarma y en pacientes con SII sin mejora tras tratamiento. Aplicacin por gastroenterlogo o en centros de en ocasiones, deben ampliarse dereferencia. Prioridad de las exploraciones segn criterios clnicos. ID: intestino delgado; R-A: recto-anal; RM: resonancia magntica; Rx: radiografa; TC: tomografa computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin pendiendo de los subgrupos sintoglobular. mticos, y e) reevaluacin diagnstica si hay fracaso de la teraputica (4-6 semanas) y, en estos casos, la utilizacin de las distintas pruebas complementarias debe esSII (dolor abdominal, diarrea o estreimiento) pueden ser la tar basada en los sntomas predominantes. En las figuras 2 y expresin de muy diversas afecciones, y por ello es esencial 3 se esquematizan estas pautas diagnsticas. una exhaustiva historia clnica y una cuidadosa exploracin En el proceso diagnstico se debe establecer un diagnsfsica inmediata para descartar enfermedades orgnicas; la tico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o sospecha clnica de afeccin orgnica exige la realizacin de sistmicas que, por su sintomatologa, puedan confundirse las pertinentes exploraciones complementarias especficas con el SII. Como se ha indicado, los sntomas principales del para su diagnstico positivo.
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Tratamiento
El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodologa sencilla basada en optimizar la relacin mdico-enfermo, en reforzar la certeza del diagnstico, en excluir de la dieta aquellos alimentos o frmacos que puedan precipitar los sntomas, en aconsejar cambios en el estilo de vida, en tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquitricas, y, finalmente, en administrar frmacos que acten sobre los sntomas predominantes (dolor abdominal, estreimiento o diarrea). Aunque disponemos de opciones teraputicas que son clnicamente efectivas, no existe ningn frmaco que sea eficaz en la totalidad de los sntomas.

TABLA 5

Orientaciones para el tratamiento diettico en pacientes con sndrome del intestino irritable
Diario diettico y sintomtico (7 das). Cualquier prctica alimenticia no usual o anormal debe ser evaluada en relacin con los sntomas del paciente Es fundamental determinar, mediante la anamnesis, si el inicio de los sntomas se relaciona con cambios en el patrn diettico del paciente Evaluar la ingesta de t y caf, evitando la toma de cantidades excesivas Evaluacin de la cantidad y tipo de polisacridos no almidones (verduras, hortalizas y frutas) consumidos. No debe aconsejarse aadir salvado a la dieta, junto con grandes cantidades de fibra insoluble, a no ser que individualmente se objetiven beneficios en el manejo de los sntomas. Se debe hacer especial hincapi en incrementar la proporcin de alimentos que contienen altas concentraciones de polisacridos solubles no almidones (avena, cebada, centeno, legumbres, albaricoques, pltanos, cerezas, mandarinas, pomelo, higos, ciruelas, pasas y naranjas) Incrementar la ingesta de lquidos, fundamentalmente en pacientes con estreimiento y cuando se incrementa la dieta con polisacridos, tanto solubles como insolubles El tipo de ingesta de alimentos ricos en trigo debe evaluarse. En casos sospechosos puede ser de ayuda una dieta exenta de trigo Cuando se asocien los sntomas con lcteos o productos con lactosa debe hacerse una dieta exenta de lactosa En pacientes que ingieren grandes cantidades de sorbitol (productos de adelgazamiento), estos deben suprimirse, sobre todo cuando los sntomas predominantes son la diarrea y el dolor Las dietas de exclusin nicamente deben indicarse en pacientes con intolerancias alimentarias mltiples, y en los que la exclusin de un solo alimento no ayude a mejorar los sntomas
Modificada de Burden S12.

Refuerzo del diagnstico de certeza

Los mdicos deben transmitir, a travs de argumentos personalizados a las caractersticas del paciente, la idea de la certeza en el diagnstico definitivo de enfermedad funcional y de que un cambio diagnstico es muy poco probable en la evolucin a corto y largo plazo. Para ello, es fundamental que el propio mdico tenga seguridad en su actitud. Explicar el diagnstico, el porqu de los sntomas y la estrategia diagnstico-teraputica slo es posible si previamente hemos escuchado suficientemente al paciente y hemos sido capaces de captar las percepciones acerca de sus sntomas, como el temor a tener una enfermedad maligna, la desconfianza en la asistencia sanitaria, as como la ansiedad y el temor que todo ello le produce. Existen explicaciones, no evaluadas en ensayos clnicos, que ayudan a los pacientes a entender sus sntomas y las causas precipitantes; en este sentido puede ser til asociar la idea de espasmos intestinales o retencin de aire al dolor abdominal, al estrs ante un examen o a una situacin de tensin, a la diarrea al viajar y a los cambios de dieta. Estos argumentos facilitan que el paciente relacione la existencia de conexiones entre el cerebro y el aparato digestivo. Es necesario explicar al paciente que su intestino es hipersensible y que el dolor, al igual que la jaqueca, no se cura con intervenciones quirrgicas, aunque es crnico y en ocasiones difcil de tratar; todo ello facilita la comprensin y evita la solicitud de medidas teraputicas drsticas por parte del paciente (que me abran el vientre para ver lo que tengo o que me quiten el apndice o la vescula).

280 ml/da) y observar la respuesta clnica (2 semanas). En casos dudosos debe realizarse una prueba del aliento para confirmar la existencia de intolerancia o malabsorcin; esta prueba es especialmente til cuando coexiste diarrea y sospechemos malabsorcin de fructosa, dado que existen multitud de alimentos que contienen este disacrido y una dieta excluyente emprica puede ser excesivamente limitante. La manipulacin de la fibra diettica ha sido considerada durante muchos aos como uno de los elementos clave en el tratamiento del SII, fundamentalmente en pacientes con estreimiento; sin embargo, los datos obtenidos en la revisin bibliogrfica cuestionan seriamente su uso en pacientes con SII.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico del SII est dirigido nicamente al/los sntoma/s predominante/s (dolor abdominal, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, ansiedad, depresin) de manera que, frecuentemente, debemos establecer un tratamiento combinado que va a ser modificado en funcin de la evolucin de las manifestaciones clnicas (tabla 6). Agentes antidiarreicos Loperamida. Es el frmaco antidiarreico ms utilizado. Se trata de un opiceo sinttico que no produce dependencia al no atravesar la barrera hematoenceflica; se une a los receptores opiceos de las clulas musculares intestinales, neuronas intramurales y enterocitos reduciendo las contracciones peristlticas rpidas. Retarda el trnsito intestinal, aumenta la absorcin de agua y electrlitos, y aumenta el tono del esfnter anal interno13. Se administra en dosis de 2-4 mg, como mximo en 4 tomas al da. Su eficacia est comprobada en pacientes con SII mediante ensayos controlados frente a plaMedicine. 2008;10(6):349-55

Cambios dietticos (tabla 5)12

Algunos pacientes relacionan directamente la presencia o el aumento de la intensidad de los sntomas con el consumo de determinados alimentos. Aunque es fundamental hacer caso y recomendar la exclusin de los mismos, deben evitarse las dietas excesivamente estrictas y mantenidas. En nuestro medio, es importante evaluar la tolerancia a la lactosa y a los alimentos ricos en fructosa, dada la elevada prevalencia de malabsorcin o de intolerancia existente a estos hidratos de carbono en la poblacin general, y que en pacientes con SII puede aumentar la sintomatologa. Respecto a la lactosa, se puede recomendar una dieta exenta o pobre en leche (inferior a

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TABLA 6

Frmacos comercializados en Espaa que pueden ser utilizados para el sndrome del intestino irritable
Diarrea Principio activo Loperamida Dosis (va oral) 2-4 mg hasta 4 veces/da Nombre comercial Elissan, Fortasec, Imodium, Imosec, Loperamida Belmac, Loperan, Loperkey, Protector, Salvacolina NF, Taguinol

de magnesia. nicamente los pacientes resistentes a estos frmacos deben recibir laxantes estimulantes potentes (antraquinonas, polifenlicos, etc.). (Ver actualizacin dedicada al estreimiento en esta Unidad Temtica). Agentes espasmolticos o relajantes de la musculatura lisa Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor abdominal. Los metaanlisis realizados evaluando conjuntamente estos frmacos (tanto los que poseen efectos anticolinrgicos como los antagonistas del calcio) demuestran que son superiores al grupo placebo en la mejora global de los sntomas del SII, as como en la disminucin de la intensidad del dolor abdominal y en la mejora de la distensin abdominal15. Anticolinrgicos. Los ms utilizados en el tratamiento del SII han sido los siguientes compuestos: maleato de trimebutina (amina terciaria), clorhidrato de mebeverina (amina terciaria), bromuro de butilescopolamina (amina cuaternaria) y metilbromuro de octatropina (amina cuaternaria). Son frmacos que actan de forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarnicos, disminuyendo la actividad contrctil de la fibra muscular lisa de diferentes localizaciones (glndulas salivales y sudorparas, oculares, respiratorias, digestivas y cardiovasculares). La dosis habitual en adultos (va oral) de los distintos tipos de compuestos es: 10-20 mg (3-5 tomas/da) para el bromuro de butilescopolamina; 10 mg (3-4 tomas/da) para el metilbromuro de octatropina; 100-200 mg (2-3 tomas/da) para el maleato de trimebutina y 135 mg antes de las tres comidas principales para el clorhidrato de mebeverina. Su eficacia, segn los metaanlisis existentes15,16, es mayor que los placebos utilizados, consiguindose una mejora global del estado general: odds ratio (OR) de 3,45 para la trimebutina, de 2,04 para mebeverina y de 1,56 para la butilescopolamina. Sin embargo, de forma individual, estos tres frmacos no consiguen beneficios respecto al placebo para el dolor abdominal15. Antagonistas de los receptores del calcio. Consideraremos entre ellos el bromuro de pinaverio y el bromuro de otilonio. Son amonios cuaternarios derivados de la etanolamina, que actan sobre la musculatura lisa intestinal por bloqueo de los canales del calcio. Asimismo, tienen un efecto anticolinrgico por bloqueo de los receptores muscarnicos de la acetilcolina. La dosis oral habitual en pacientes con SII es de 40 mg/8-12 h para el bromuro de otilonio y de 50 mg/8 h para el bromuro de pinaverio. La eficacia, segn metaanlisis15, es superior al placebo en la mejora global de los sntomas (OR de 2,33 para el otilonio y de 2,15 para el pinaverio), as como para disminuir el dolor abdominal para el otilonio (OR de 2,17). Entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que pueden potenciar los efectos anticolinrgicos de otros frmacos con tales acciones, como amantadina, antidepresivos tricclicos, disopiramida, etc., y por ello deben prescribirse con precaucin en pacientes que reciban tratamiento por otras causas con estos frmacos. Psicofrmacos Dada la importante asociacin de trastornos psicolgicos y/o psiquitricos en los pacientes con SII, especialmente ansie-

Dolor abdominal Principio activo Mebeverina Butilescopolamina Maleato de trimebutina Otilonio bromuro Pinaverio bromuro Dosis (va oral) 135 mg/8 h 20 min antes de comidas 10-20 mg/8-6 h 100-200 mg/12-8 h 40 mg/8h 50 mg/8 h Psicofrmacos Principio activo Amitriptilina Trimipramina Nortriptilina Doxepina Imipramina Dosis (va oral) 50-150 mg/da 25-75 mg/da 25-75 mg/da 75-300 mg/da 75-200 mg/da Nombre comercial Deprelio, Tryptizol Surmontil Norfenazin, Paxtibi Sinequan Tofranil Nombre comercial Duspatalin Buscapina Vapin Polibutin Spasmoctyl Eldicet

Metilbromuro de octatropina 10 mg/8-6 h

cebo14, que han demostrado que mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, as como que disminuye el dolor abdominal y la urgencia defecatoria; sin embargo, puede incrementar el dolor abdominal nocturno y no modifica los sntomas de los pacientes con SII y estreimiento. Dado que tiende a inducir estreimiento, la dosis y el momento de su administracin deben ser individualizados. En este sentido, puede ser til su administracin antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes, sobre todo cuando estas induzcan diarrea de forma habitual. Colestiramina. La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse nicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. Es un frmaco mal tolerado por su sabor y los pacientes no suelen llegar a cumplimentar el tratamiento. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clnica que presenta la diarrea en estos pacientes con la que depende de la malabsorcin idioptica de sales biliares. Aunque no existe ningn estudio clnico publicado que evale la eficacia de este frmaco en el SII, la mayora de las guas teraputicas aconsejan su uso como frmaco de segunda o tercera eleccin3,5,14. La dosis recomendada es de 8-9 g mezclados con lquidos, una o dos veces al da. Laxantes La pauta a seguir con laxantes es similar a la utilizada en los pacientes con estreimiento crnico idioptico. Se recurre inicialmente a los incrementadores del bolo fecal (Ispaghula) y en caso de no tolerancia o inefectividad se establece una pauta farmacolgica que pasa, en primer lugar, por la utilizacin de laxantes osmticos como lactulosa, sorbitol o sales
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dad y depresin, puede ser til la asociacin de psicofrmacos, preferentemente antidepresivos tricclicos (amitriptilina, trimipramina, nortriptilina, imipramina o doxepina). Hay que destacar que si los sntomas psiquitricos son predominantes, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra. El efecto beneficioso en el SII se debe, probablemente, a sus propiedades neuromoduladoras y analgsicas, independientemente del efecto psicotrpico17. En general, su uso est restringido a pacientes con sntomas resistentes a otros tratamientos o en aquellos en los que se asocian sntomas psiquitricos. Las dosis recomendadas para estos frmacos son: 50-150 mg/da para la amitriptilina, 25-75 mg/da para la trimipramina y la nortriptilina, 75300 mg/da para la doxepina y 75-200 mg/da para la imipramina.

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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