ICA Fluor Daniel, S. de R. L. de C. V. NO.

SSPA5-01
REV. 0
PERMISO DE EXCAVACIÓN/PERFORACIÓN ANEXO 26
FECHA: 26/03/2013
HOJA 1 DE 1

Trabajos en Excavaciones
Frente de Trabajo (localización): Fecha (Date)
(Labor Front (location)

Periodo de ejecución del trabajo (Execution period Job)

Jefe de Disciplina o Área responsable: Del al de
(Discipline or area Head responsible) (From) (To) (of)

Descripción del trabajo y localización (Labor description & location):

CLASIFICACION DE LA EXCAVACIÓN (DRILLING CLASIFICATION)

Tipo A (Type A) Tipo B (Type B) Tipo C (Type C)

Longitud (Length): Ancho (Width): Profundidad (Depth):

Agua (Water) SI (yes) NO (not) Materiales cercanos a excavación. SI (yes) NO (not)

Excavation material near
Vibración (Vibration) SI (yes) NO (not) Excavación abierta anteriormente. SI (yes) NO (not)
Excavation open earlier
Suelo débil (Soil Weakness) SI (yes) NO (not) Excavaciones bajo estructuras. SI (yes) NO (not)
Excavation under weak structures

Objeto pesado (Heavy object) SI (yes) NO (not) Tubería o cable eléctrico enterrado SI (yes) NO (not)
Pipeline or electric cable heavy
Agrietamiento (Cracking) SI (yes) NO (not)

DERRUMBAMIENTO Y DESPRENDIMIENTO (COLLAPSE AND DETACHMENT)

Se requiere talud SI (yes) NO Se requiere ademe SI (yes) NO

Slope required Bracing required
ATMÓSFERA PELIGROSA (DANGER ATMOSPHERE) SI ( ) NO ( )
Materiales peligrosos o gases cercanos (Dangerous materials or nearby gases): SI(yes) NO
Se requiere medición antes de entrar (Measuring required before entering): SI(yes) NO
Hora (Hour): Oxígeno (Oxygen): LEL: CO 2 :

Hora (Hour): Oxígeno (Oxygen): LEL: CO 2 :

Se requiere ventilación o protección respiratoria: Ventilation or respiratory protection is required SI (yes) NO (not)
Entrenamiento en espacio confinado. Trained in confined space SI (yes) NO (not) N/A
Personal capacitado en RCP. Trained Staff SI (yes) NO (not) N/A
Equipo de rescate (Arnés, líneas de vida, etc.) Rescue equipment (harness, life lines,etc) SI (yes) NO (not) N/A

TRAFICO VEHICULAR (VEHICULAR TRAFFIC) SI ( ) NO ( )

Barricadas SI (yes) NO (not) Chalecos reflejantes o fluorescentes. SI (yes) NO (not) N/A
Barricades Reflective or fluorescent vests
Letreros SI (yes) NO (not) Banderero y Señales de tránsito. SI (yes) NO (not) N/A
Signals Traffic signal & flags

ACCESOS Y SOPORTES. (ACCESS & SUPPORTS)

Acceso seguro SI (yes) NO (not) Escalera cada 7.5 m y sobresale 90 cm SI (yes) NO (not)
Safe access Stairs each 7.5 mts and stands 90 cms
Fugas hidráulicas SI (yes) NO (not) Soportes dañados o sin seguros SI (yes) NO (not)
Hydraulic Leak Damaged stands or without insurance
Nota: Si la excavación tiene mas de 3 metros de profundidad o se encuentra junto a edificios, paredes o estructura existentes, deberá ser diseñada por un ingeniero
civil al igual que los cortes o soportes a utilizar.
Note: If the excavation has more than 3 meters deep or is located next to buildings, walls or existing structure must be designed by a civil
engineer as well as cuts or support to use.

OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Se requiere realizar excavación manual de aproximación SI Yes NO

Manual excavation aproximation riquired

Distancia de la barricada al borde de la excavación:________________metros.

Distance from the barricade to the edge: (meters)

Se requiere equipo de protección anti caída SI Yes NO

Fall protection equipment required

Observaciones:
Observations

FIRMAS DE SUPERVISOR DIRECTO

APROBACIÓN (1) Y JEFE DE DISCIPLINA
ENTERADO (2) JEFE DE FRENTE (1) (CABO O SUPERVISOR SSPA (1) OPERADOR (2)
(1)
SOBRESTANTE)(2)
NOMBRE
FIRMA
FECHA

*Cuando haya una instalación (tubería, drenaje, instalación eléctrica) existente, autorizará el Jefe de Disciplina.