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FECHA ELABORACIÓN: DIA MES AÑO FECHA DE LA ACTIVIDAD: DESDE DIA MES AÑO HASTA DIA MES AÑO
ACTIVIDAD A REALIZAR:
Casco de seguridad SI/NO/NA Arnés Integral SI/NO/NA Escaleras SI/NO/NA Taladro percutor SI/NO/NA
Gafas de seguridad SI/NO/NA Linea de vida horizontal SI/NO/NA Andamios SI/NO/NA Taladro Saca Nucelo SI/NO/NA
Zapatos de seguridad SI/NO/NA Linea de vida vertical SI/NO/NA Martillos SI/NO/NA Cortadora de concreto SI/NO/NA
Ropa de trabajo SI/NO/NA Eslinga en Y con o sin absorbedor SI/NO/NA Extensiones eléctricas SI/NO/NA Cortadora de hilo SI/NO/NA
Protector respiratorios SI/NO/NA Eslinga de posicionamiento SI/NO/NA Alicates SI/NO/NA Pulidora SI/NO/NA
Guantes SI/NO/NA Arrestador SI/NO/NA Pica, Pala SI/NO/NA Planta eléctrica SI/NO/NA
(LOCATIVO) Caidas del mismo y diferente nivel, golpes, contusiones. Mantener el orden y aseo en el lugar de alistamiento.
Obstaculos a nivel de piso y escalera Realizar inspección locativa al lugar de trabajo.
(LOCATIVO) Caidas del mismo y diferente nivel, golpes, contusiones. Mantener el orden y aseo en el lugar de alistamiento.
Obstaculos a nivel de piso y escalera Realizar inspección locativa al lugar de trabajo.
Inspección de EPP
(MECÁNICO) Golpes, contusiones y heridas. Uso de EPP: casco con barbuquejo, botas de seguridad,
Manipulación de herramientas y equipos monogafas,guantes de poliuretano, Inspección previa de las
5. Descenso del punto de trabajo y desarme de escaleras o andamio herramientas
de ser necesario
(LOCATIVO-ALTURAS) Caidas a diferente nivel, golpes, fracturas contusiones o Utilizar los EPP: casco con barbuquejo, botas de seguridad,
Caidas de altura, caidas a nivel muertes. monogafas,guantes de poliuretano
6. Orden y aseo en el lugar de trabajo (LOCATIVO) Caidas del mismo y diferente nivel, golpes, contusiones. Mantener el orden y aseo en el lugar de alistamiento.
Obstáculos a nivel de piso y escaleras Realizar inspección locativa al lugar de trabajo.
Manifestamos que hemos sido informados de los peligros potenciales y de los riesgos inherentes al trabajo que vamos a realizar y de las medidas de seguridad previstas para evitar un accidente de trabajo o enfermedad laboral. Así mismo, hemos
recibido inducción de seguridad en el sitio donde se va a realizar el trabajo y capacitación y entrenamiento para la debida utilización de los elementos de protección personal que nos entregaron.
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OBSERVACIONES
AUTORIZACION ATS
CIERRE ATS
FECHA NOMBRE CÉDULA CARGO FIRMA
CUADRO CONTROL DE MODIFICACIONES
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN
ELABORÓ:
Profesional SST
REVISÓ:
Dirección Administrativa
APROBÓ:
Gerencia